·腹瀉的護(hù)理評估過程·

一、健康史采集

（一）健康史

1．飲食與環(huán)境　有無高脂飲食、集體聚餐等情況；有無不潔飲食病史；了解居住環(huán)境衛(wèi)生狀況，有無地方病病史。

2．流行病史　有無流行病學(xué)特征，細(xì)菌性痢疾以夏秋季多見，常與氣候、進(jìn)食生冷瓜果及衛(wèi)生條件差有關(guān)，以兒童和青少年多見?；魜y以分布在沿海地區(qū)為主，高峰期在7～9月。急性阿米巴痢疾常為散發(fā)，接觸史不明顯。

3．既往史　有無引起腹瀉的全身性疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、尿毒癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。有無致腹瀉的藥物，如洋地黃類藥、抗腫瘤藥、甲狀腺素等。有無胃部疾病史，如胃大部切除術(shù)后胃酸缺乏。

（二）臨床特點

1．起病情況　急性腹瀉起病急，病程短，癥狀重，病程不超過2個月；慢性腹瀉起病緩慢或由急性腹瀉發(fā)展而來，病程長，多在2個月以上。

2．糞便性狀及排便次數(shù)　急性腹瀉多為糊狀或水樣便，少數(shù)為膿血便，腹瀉次數(shù)頻繁，每日可達(dá)數(shù)十次；慢性腹瀉多為稀便，也可伴有黏液、膿血，每天排便次數(shù)增多，達(dá)2～3次。暗紅色或果醬樣便提示阿米巴痢疾；米泔水樣便伴嚴(yán)重脫水，應(yīng)考慮霍亂；黏液膿血便伴里急后重感，多為細(xì)菌性痢疾；糞便呈油膩狀，含食物殘渣多，為小腸吸收不良。

（三）患者的身心反應(yīng)

1．身體反應(yīng)　長期腹瀉可導(dǎo)致患者營養(yǎng)吸收不良，消瘦乏力，肛周皮膚破損；急性腹瀉可出現(xiàn)口渴、心悸、面色蒼白、皮膚彈性減退、眼眶凹陷、尿量減少等循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)。

2．心理反應(yīng)　頻繁腹瀉影響患者休息與睡眠、學(xué)習(xí)和工作。慢性腹瀉的遷延不愈使患者對治療失去信心，產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒。

（四）伴隨癥狀

1．腹瀉伴發(fā)熱　多見于腸道感染如細(xì)菌性痢疾、腸結(jié)核、傷寒或腸道惡性淋巴瘤等。

2．腹瀉伴里急后重　多見于直腸結(jié)腸疾病，如直腸癌、細(xì)菌性痢疾、Crohn病等。

3．腹瀉伴腹部包塊　多見于腸結(jié)核、Crohn病、腸道惡性腫瘤等。

4．腹瀉伴消瘦　多見于消化系統(tǒng)惡性腫瘤、吸收不良綜合征、腸結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

5．腹瀉伴惡心嘔吐　多見于急性胃腸炎、食物或藥物中毒。

二、護(hù)理體檢

測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察面色、肢溫、意識、瞳孔、尿量等情況變化，肛周皮膚有無破損，觀察有無嘔吐及嘔吐物量及性狀，應(yīng)注意糞便量及性質(zhì)變化，觀察有無休克體征，腹部有無包塊、壓痛，腹部聽診有無腸鳴音亢進(jìn)等。

三、輔助檢查

（一）實驗室檢查

血常規(guī)、血培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、尿常規(guī)、糞常規(guī)、糞便培養(yǎng)、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、血型、肝功能、腎功能、大便隱血試驗、PPD試驗、免疫學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查等。

（二）影像學(xué)檢查

腹部平片、X線鋇餐檢查、鋇灌腸、選擇性血管造影、CT檢查、核磁共振檢查、B超檢查。

（三）特殊檢查項目

結(jié)腸鏡、ERCP檢查、放射性核素掃描、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查等。

四、腹瀉相關(guān)護(hù)理診斷

1．腹瀉　與腸道感染、腫瘤等有關(guān)。

2．有體液不足的危險　與腹瀉導(dǎo)致體內(nèi)液體丟失過多有關(guān)。

3．營養(yǎng)失調(diào)　低于機(jī)體需要量，與慢性腹瀉致營養(yǎng)吸收減少有關(guān)。

4．有皮膚完整性受損的危險　與頻繁腹瀉對肛周皮膚刺激有關(guān)。

5．焦慮　與慢性腹瀉有關(guān)。

背景知識

一、腹瀉的概念

腹瀉（diarrhea）指排便次數(shù)增多，糞便量增加，糞質(zhì)稀薄，可帶有黏液、膿血和未消化的食物。根據(jù)病程長短，腹瀉可分為急性與慢性兩種。

二、腹瀉的常見病因

1．急性腹瀉

（1）腸道疾?。杭毙阅c道感染及急性出血性壞死性腸炎；急性Crohn病、急性闌尾炎、部分腸梗阻、急性腸道缺血等。

（2）急性中毒：化學(xué)毒物如重金屬、四氯化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥等；生物毒物如毒蕈、河豚、魚膽等。

（3）全身性疾?。阂娪跀⊙Y、肺炎、變態(tài)反應(yīng)性胃腸炎、尿毒癥、甲狀腺危象等；傳染病如傷寒、副傷寒、瘧疾、鉤端螺旋體病等。

2．慢性腹瀉

（1）消化系統(tǒng)疾?。耗c道感染性疾病，如慢性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸結(jié)核等；腸道非感染性病變，如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等；腸道腫瘤，如結(jié)腸癌、小腸淋巴瘤等；慢性萎縮性胃炎、肝硬化、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、胰腺癌等。

（2）全身性疾?。耗蚨景Y、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤等。

（3）藥物反應(yīng)：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類、某些抗癌藥和某些抗生素等。

知識拓展

1．分泌性腹瀉　由于胃腸黏膜分泌大量的液體超過腸黏膜吸收能力而引起腹瀉。常見于霍亂、沙門菌屬感染，如霍亂外毒素引起大量水樣腹瀉。某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤也可引起分泌性腹瀉。

2．滲出性腹瀉　又稱炎癥性腹瀉，常見于各種腸道炎癥性疾病。病變處黏膜血管通透性增高致大量黏液、膿血滲出。見于非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等腸道炎癥性疾病。

3．滲透性腹瀉　由于腸腔內(nèi)滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起。見于口服高滲性藥物，如鹽類瀉藥、甘露醇和糖類，以及胃空腸吻合術(shù)后。

4．腸道運動異?！∧c道運動亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時間過短，未被充分吸收引起腹瀉。如腸炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、胃腸功能紊亂等。

5．吸收不良性腹瀉　由于腸黏膜吸收面積減少或吸收障礙所致。如小腸大部分切除、吸收不良綜合征、小兒乳糜瀉等。

·便秘的護(hù)理評估過程·

一、健康史采集

（一）健康史

1．飲食及生活習(xí)慣　飲食缺乏蔬菜、水果，缺乏足量纖維素；生活無規(guī)律及環(huán)境變化，工作壓力大，活動量較少，精神緊張，缺乏定時排便習(xí)慣等，均可致便秘。

2．年齡　老年人便秘較常見，多見于體弱多病、長期臥床、活動過少致結(jié)腸運動功能障礙者，還需警惕腸道腫瘤、腸梗阻等；青壯年便秘，常與飲食、工作壓力、精神方面有關(guān)；新生兒便秘，應(yīng)考慮先天性巨結(jié)腸。

3．既往疾病及用藥史　有無痔瘡、肛裂、腸道腫瘤、Crohn病、甲狀腺功能低下等致便秘疾?。挥袩o應(yīng)用嗎啡、抗膽堿能藥等抑制腸道運動的藥物及有無長期服瀉藥等。

（二）臨床特點

排便次數(shù)減少，糞便量少，糞便干硬如羊糞，難以排出。長期便秘可引起腹脹和下腹部疼痛伴下墜感，排便用力可引起肛裂或痔瘡破裂而有便血。

（三）患者的身心反應(yīng)

1．身體反應(yīng)　便秘時用力排便可引起肛裂、痔瘡出血、肛周疼痛等，有時可伴有痙攣性腹痛或腹部下墜感。長期便秘還可引起頭痛、頭暈、食欲減退、失眠等。有高血壓病、冠心病、心力衰竭等患者，用力排便使病情惡化。

2．心理反應(yīng)　長期便秘患者可出現(xiàn)煩躁不安、緊張、焦慮、抑郁等情緒反應(yīng)。

（四）伴隨癥狀

便秘伴腹部包塊應(yīng)警惕結(jié)腸癌、Crohn病、腸結(jié)核；伴陣發(fā)性腹痛、嘔吐者多見于腸梗阻；腹瀉與便秘交替見于腸結(jié)核、結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性結(jié)腸炎等。

二、護(hù)理體檢

見腹瀉。

三、輔助檢查

見腹瀉。

四、便秘相關(guān)的護(hù)理診斷

1．便秘　與飲食習(xí)慣、運動較少、長期臥床、精神緊張等有關(guān)。

2．有皮膚完整性受損的危險　與糞便干硬、排便用力致肛周組織損傷有關(guān)。

3．急性疼痛　與糞便干硬、排便用力、腸平滑肌痙攣等有關(guān)。

背景知識

一、便秘的概念

便秘是指大便次數(shù)減少，一般每周排便次數(shù)少于3次，糞便干結(jié)、排便困難。

二、便秘的常見病因及機(jī)制

1．功能性（原發(fā)性）便秘　進(jìn)食量過少或飲食中缺乏纖維素，以及生活工作緊張或環(huán)境變化等，使得排便習(xí)慣改變或便意受抑制；年老體弱、活動量過少引起結(jié)腸運動功能障礙；其他如多次妊娠致腹肌及盆腔肌張力不足，排便動力缺乏。

2．器質(zhì)性便秘　發(fā)生原因有結(jié)腸梗阻，如腸道腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病、各種原因引起的腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)致腸腔梗阻；腸外腫瘤壓迫，如痔瘡、肛裂或肛周膿腫等直腸或肛門病變引起排便時疼痛，導(dǎo)致患者害怕排便，排便次數(shù)減少；全身性疾病如尿毒癥、甲狀腺功能減退、糖尿病等致腸肌松弛，排便無力；使用如抗膽堿能藥，鈣通道阻滯劑，抗抑郁藥，鎮(zhèn)靜劑，嗎啡類藥，含鈣、鋁的制酸劑（如氫氧化鋁）等使腸肌松弛。

知識拓展

影響排便反射的相關(guān)因素：

（1）進(jìn)入直腸的糞便量過少，對直腸壁產(chǎn)生的壓力不足，刺激減少使直腸壁內(nèi)的感受器不產(chǎn)生沖動，因而亦無排便反射產(chǎn)生。多見于進(jìn)食過少及進(jìn)食過于精細(xì)者。

（2）直腸對腸腔內(nèi)的壓力刺激的敏感性下降或消失，不能產(chǎn)生神經(jīng)沖動。多見于長期不及時排便、經(jīng)常灌腸或濫用瀉劑者。

（3）神經(jīng)或脊髓受損，如多發(fā)性神經(jīng)根炎、截癱等，傳導(dǎo)沖動的神經(jīng)受損，反射弧不完整，不能產(chǎn)生排便反射。

拓展訓(xùn)練

女性，72歲，反復(fù)腹瀉2個月，每天大便3～4次，為稀爛便，有少許黏液，偶有血便，無明顯里急后重，體重下降10kg。身體評估：T 37.0℃，R 20次/分，P 88次/分，BP 140/70mm Hg；神志清晰，左下腹部觸及一包快，2cm×3cm，輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及腫大，心肺檢查無異常。腸鏡診斷為結(jié)腸癌。臨床診斷：結(jié)腸癌。

根據(jù)以上資料，要求：

1．正確進(jìn)行病情評估。

2．提出護(hù)理診斷。

（盧舜飛）