護理病程記錄是指在患者從入院到出院期間，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑，對患者實施整體護理過程的客觀、真實、動態(tài)的記錄。

一、護理病程記錄單的格式、種類和內(nèi)容

（一）按病情輕重分

護理病程記錄按病情輕重可分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

1．一般患者護理記錄

一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。一般患者護理記錄單應有患者姓名、病區(qū)（科室）、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間等一般項目。其內(nèi)容應包括能反映患者的客觀病情變化、實施的護理措施和護理效果。

（1）患者的客觀病情變化包括患者主訴、護士觀察和測量到的患者身心整體情況、患者及家屬的要求、其他重要檢測數(shù)據(jù)等。

（2）護理措施和護理效果：護理措施包括護士根據(jù)患者病情變化及醫(yī)囑對患者實施的護理、宣教的有關(guān)注意事項及健康教育的主要內(nèi)容等。護理效果是指采取護理措施后患者身心癥狀的改善情況。

2．危重患者護理記錄

危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄單除一般護理記錄單的內(nèi)容外，還應在表格中注明記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、出入液量、基礎(chǔ)護理、特殊情況與處理等。這樣記錄比較簡便，內(nèi)容統(tǒng)一，也可防止遺漏。記錄時間應當具體到分鐘。

（二）按住院過程分

護理病程記錄按照住院過程不同可分為首次護理記錄、日常護理記錄、手術(shù)前后護理記錄、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護理記錄和死亡護理記錄。

1．首次護理記錄

首次護理記錄是患者入院后的第一次護理記錄，要求對患者入院時的健康狀況及擬實施的主要護理措施等做出簡要的描述。其內(nèi)容包括：①患者主要的住院原因即主訴和簡要現(xiàn)病史；②目前的主要身心癥狀、體征及重點的輔助檢查結(jié)果；③治療原則及主要用藥；④主要護理診斷（由于護理診斷體系還不夠完善，目前很多醫(yī)院趨向于不寫）；⑤主要護理措施及護理效果；⑥需要向下一班交代的主要事項。

2．日常護理記錄

日常護理記錄是指對住院期間患者的經(jīng)常性、連續(xù)性的護理記錄，由病房護士記錄在護理記錄單上。日常護理記錄應根據(jù)醫(yī)囑和患者病情情況決定記錄頻次。對于病情穩(wěn)定的一般患者，每周記錄1～2次，遇病情有變化或不穩(wěn)定時應每班記錄或隨時記錄；對于危重、大手術(shù)后3天內(nèi)及病情隨時有可能發(fā)生變化的患者，根據(jù)醫(yī)囑及病情及時書寫危重患者護理記錄，記錄頻次視病情需要而定。

3．手術(shù)前后護理記錄

手術(shù)前后護理記錄是指病房護士對手術(shù)前、手術(shù)后患者的護理記錄。

（1）手術(shù)前護理記錄：應重點記錄患者擬行手術(shù)名稱、病情和心理狀態(tài)、主要健康教育等。術(shù)前如有特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等應予以記錄。

（2）手術(shù)后護理記錄：應重點記錄患者返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口敷料情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。

4．出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護理記錄

（1）出院護理記錄：主要內(nèi)容應有當前患者的身心健康狀況及主要健康指導。

（2）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護理記錄：應主要記錄患者當前的身心健康狀況及要交代的主要事項。若為轉(zhuǎn)入記錄，參照入院患者的首次護理記錄執(zhí)行。

5．死亡護理記錄

死亡護理記錄是指對死亡患者進行護理、配合搶救過程的記錄。負責護士應及時書寫危重患者護理記錄，動態(tài)反映患者病情演變過程，如實記錄配合搶救情況及死亡時間等。

二、護理病程記錄注意事項

（1）護理記錄應盡可能使用描述性語言，做到精練、概括，防止重復。

（2）負責護士在書寫護理記錄過程中，應及時與主管醫(yī)師溝通患者的病情。

（3）護理記錄應當具有動態(tài)和連續(xù)反映的特點，文字記錄首起空兩格。

（4）護理記錄中的“健康教育”只需寫主要內(nèi)容。

（5）護理記錄中涉及中醫(yī)內(nèi)容，應使用中醫(yī)術(shù)語。

（6）雖為一般患者，但對某些項目有頻繁記錄要求的，可使用危重患者護理記錄單記錄。

背景知識

一、護理工作中的健康教育

健康教育是護理工作的一項重要內(nèi)容，是促進患者康復，恢復患者最佳健康水平的重要環(huán)節(jié)。通過健康教育，可促進患者及其家屬對患者的健康狀況、有關(guān)治療、護理及康復措施等知識的了解，提高患者的自我護理和預防疾病的能力，充分發(fā)揮家庭等支持系統(tǒng)的作用，改變患者不良的健康行為。

健康教育計劃是指對患者及其家屬進行健康教育的具體實施方案。健康教育的內(nèi)容主要包括：①疾病的病因、誘因、發(fā)生及發(fā)展過程；②可采取的治療、護理方案；③有關(guān)檢查的目的及注意事項；④飲食、休息和活動、用藥、情緒控制等方面的注意事項；⑤疾病的預防和護理措施；⑥出院康復指導等。

為了做好健康教育，醫(yī)護人員可根據(jù)不同疾病的特點，將患者及其相關(guān)人員需要了解或掌握的有關(guān)知識和技能編制成標準健康教育計劃。護理人員參照標準健康教育計劃為患者提供健康教育。健康教育方式可采用講解、示范、模擬、提供書面或視聽材料等多種形式。在實施健康教育的過程中，教育的內(nèi)容和方式應根據(jù)患者的文化層次、認知能力、對有關(guān)知識和技能的了解程度、現(xiàn)有條件等具體情況而定。

二、護理電子病歷的質(zhì)量控制和管理

信息科技的進步及網(wǎng)絡使用的普及，電子病歷的使用正成為一種趨勢，它是醫(yī)院信息管理的基礎(chǔ)，與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，電子病歷明顯提高了病歷信息使用的實時性。護理電子病歷是護理人員對患者的病情觀察和護理措施的原始記錄，是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。電子病歷以書寫快捷、格式規(guī)范、記錄清晰、時效性強、可在線保存、隨時查閱等優(yōu)點，在臨床護理工作中充分體現(xiàn)了它的先進性，有效地提高了護理文件書寫質(zhì)量，減少了文本抄寫工作量。

護理電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡技術(shù)在護理領(lǐng)域應用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院網(wǎng)絡化管理的必然趨勢，它反映了醫(yī)院的管理水平和護理人員的整體素質(zhì)，同時也是醫(yī)患雙方醫(yī)療行為的重要見證。隨著它的廣泛應用，護理電子病歷的質(zhì)量控制和管理有著非常重要的意義。

病歷書寫者必須注冊取得執(zhí)業(yè)證書。對實習、進修、新分配護士，病歷書寫必須在有執(zhí)業(yè)資格的帶教老師指導下進行。注意病歷完成的時限要求，護理入院記錄應在入院24h內(nèi)完成，搶救記錄在搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成。注意護理病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，建立完整的護理電子病歷模板，應用標準、規(guī)范的護理術(shù)語。記錄內(nèi)容、格式、醫(yī)學術(shù)語的運用、用藥劑量的單位及各種符號均須符合衛(wèi)生法規(guī)及各種技術(shù)規(guī)范的要求。病歷資料要求條理清晰、重點突出。醫(yī)院要建立病歷質(zhì)量管理平臺，控制病歷書寫質(zhì)量。

知識拓展

一、社區(qū)居民健康檔案

健康檔案通常是指記錄社區(qū)居民健康資料的系統(tǒng)化文件，主要包括個人健康檔案、家庭健康檔案及社區(qū)健康檔案等。健康檔案的重要性不僅為醫(yī)務界所認同而且在社會上也受到各界人士的關(guān)注。健康檔案是記錄每個人從出生到死亡的所有生命體征的變化，以及自身所從事過的與健康相關(guān)的一切行為與事件。具體的內(nèi)容主要包括每個人的生活習慣、以往病史、診治情況、家族病史、現(xiàn)病史、體檢結(jié)果及疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的過程等。健康檔案是以健康檢查為基礎(chǔ)，并利用功能強大的數(shù)據(jù)庫，動態(tài)連續(xù)且全面地記錄過程，通過其中詳細完整的健康記錄，為您提供各種健康管理服務。因此，它是提供一切與健康管理相關(guān)服務的依據(jù)。在建立健康檔案后，通過比較一段時間以來所檢查的資料和數(shù)據(jù)，以及對您健康狀況變化、疾病發(fā)展趨向、治療效果等情況的掌握，有利于下一步健康、醫(yī)療保健的決策。

人從出生到年老，免不了生病吃藥，有意識地將家庭成員的醫(yī)療保健資料整理歸檔，建立健康檔案，日后可以提供準確的資料，幫助醫(yī)生診斷和合理選擇藥物。應在家庭成員健康檔案袋內(nèi)保存完整的病歷、X光照片或報告、心電圖、B超、化驗單、體檢表等各種病歷原始單據(jù)，逐次收集，防止丟失。食物過敏史、接觸過敏史、藥物過敏史也要收入檔案。對于兒童，還應保存生長發(fā)育方面的資料和預防接種卡。

二、護理管理與臨床護理技術(shù)規(guī)范中護理病歷書寫基本要求

（1）遵照衛(wèi)生部枟病歷書寫基本規(guī)范（2010）枠的規(guī)范要求，書寫護理病歷和各種護理記錄。

（2）護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單。

（3）護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。

（4）護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用“年-月-日”，時間采用24小時制，具體到分鐘。

（5）護理文書記錄內(nèi)容應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。

（6）書寫應當使用中文、醫(yī)學術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

（7）書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、黏、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。

（8）實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。

（9）進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。

拓展訓練

女性，45歲。因車禍上腹部受傷3h入院，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)后第1天，訴切口疼痛，腹脹。BP 120/90mmHg，P 96次/分。

問題：（1）術(shù)后疼痛程度的評估方法有哪些？（2）如何處理該患者的切口疼痛？（3）腹脹的護理措施有哪些？（4）術(shù)后的護理記錄的重點內(nèi)容有哪些？

提示：（1）疼痛程度的評估方法包括：①口述疼痛分級評分法；②數(shù)字疼痛評分法；③視覺模擬疼痛評分法等。（2）可持續(xù)使用患者自控鎮(zhèn)痛泵進行止痛。同時，將患者安置在一個有助減輕疼痛的舒適體位，指導患者在咳嗽、翻身時用手按扶傷口部位，減少對切口的張力性刺激。（3）可采用持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣、高滲溶液低壓灌腸等綜合措施，鼓勵患者在床上活動、熱敷或按摩腹部、翻身，注意觀察有無腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹等。（4）患者返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口敷料情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。

小結(jié)

學習重點：健康評估記錄的基本要求；混合式入院護理評估單的格式和內(nèi)容；一般患者護理記錄和危重患者護理記錄的內(nèi)容；首次護理記錄，日常護理記錄，手術(shù)前后護理記錄，出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護理記錄，死亡護理記錄的內(nèi)容和方法；健康教育計劃的內(nèi)容。

知識點：健康評估記錄的基本要求；概念：開放式入院護理評估單、表格式入院護理評估單、混合式入院護理評估單、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、首次護理記錄、日常護理記錄、健康教育計劃；護理病程記錄注意事項。