(一)診斷要點(diǎn)與治療原則

急性心力衰竭臨床上以急性左心力衰竭最為常見(jiàn),急性右心力衰竭則較少見(jiàn)。急性左心力衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加,引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性右心力衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重,從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心力衰竭可以突然起病或在原有慢性心力衰竭基礎(chǔ)上急性加重,大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心力衰竭,也可以表現(xiàn)為舒張性心力衰竭;發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。對(duì)于在慢性心力衰竭基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心力衰竭,經(jīng)治療后病情穩(wěn)定,不應(yīng)再稱(chēng)為急性心力衰竭。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀　突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次,強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁,同時(shí)頻繁咳嗽,咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫早期,由于交感神經(jīng)激活致血管收縮,血壓可一過(guò)性升高;但隨著病情持續(xù),血壓下降,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。

2.體征　聽(tīng)診時(shí)兩肺布滿(mǎn)濕啰音和哮鳴音,心尖部第一心音減弱,心動(dòng)過(guò)速,同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律,肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。

3.輔助檢查

(1)超聲心動(dòng)圖:示心房、心室擴(kuò)大,左心室射血分?jǐn)?shù)<40%。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:血漿腦鈉肽水平升高。

(3)X線胸片:示心臟擴(kuò)大、肺水腫。

【治療原則】

1.一般處理

(1)體位:靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位,雙腿下垂以減少回心血量,降低心臟前負(fù)荷。

(2)吸氧:立即高流量鼻導(dǎo)管吸氧。乙醇吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而破裂,改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過(guò)的濕化瓶中加50%～70%乙醇或有機(jī)硅消泡劑,用于肺水腫患者。

2.出入量管理　肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度,對(duì)無(wú)明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者的每日攝入液體量一般宜在1500ml以?xún)?nèi),不要超過(guò)2000ml。

3.支氣管解痙藥　一般應(yīng)用氨茶堿或二羥丙茶堿靜脈滴注。此類(lèi)藥物不宜用于急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛所致的急性心力衰竭患者,不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者。

4.利尿藥　適用于急性心力衰竭伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。襻利尿藥如呋塞米靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間內(nèi)迅速降低容量負(fù)荷,應(yīng)列為首選。伴低血壓(收縮壓<90mmHg)、嚴(yán)重低鉀血癥患者不宜應(yīng)用。

5.血管擴(kuò)張藥物　此類(lèi)藥可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力,也可使收縮壓降低,從而減輕心臟負(fù)荷,緩解呼吸困難。收縮壓水平是評(píng)估此類(lèi)藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的急性心力衰竭患者通?？梢园踩褂?收縮壓在90～110mmHg的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用;而收縮壓<90mmHg的患者則忌用。主要有硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、烏拉地爾、酚妥拉明,但鈣拮抗藥不推薦用于急性心力衰竭患者的治療。

6.正性肌力藥物　適用于低心排血量綜合征,可緩解組織低灌注所致的癥狀,保證重要臟器的血流供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿藥不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。

(1)多巴胺:適用于伴低血壓的肺水腫者。

(2)強(qiáng)心苷:適用于快速心室率心房顫動(dòng)并有左心室收縮功能不全者。

7.其他　及時(shí)治療基礎(chǔ)心血管疾病,控制和消除各種誘因。

(二)經(jīng)典處方及用藥解析

處方1

5%葡萄糖注射液　250ml

硝普鈉注射液　50mg

用法:靜脈滴注　50～200μg/min

10%葡萄糖注射液　20ml

去乙酰毛花苷注射液　0.4mg

用法:緩慢靜脈注射

5%葡萄糖注射液　40ml

氨茶堿注射液　0.125g

用法:15～20min　靜脈注射

呋塞米注射液　20mg×2支

用法:40mg　靜脈注射

【適應(yīng)證】　高血壓心臟病、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、擴(kuò)張型心肌病、心肌缺血及急性心肌炎所致的急性左心力衰竭患者。

【用藥解析】　去乙酰毛花苷屬于速效強(qiáng)心苷,具有正性肌力作用,能顯著加強(qiáng)衰竭心臟的收縮力,增加心排血量,降低心肌氧耗量,從而解除心力衰竭的癥狀。去乙酰毛花苷為靜脈注射用制劑,注射后10min起效,1～2h達(dá)高峰,首先可給0.4～0.6mg,2h后可再給0.2～0.4mg,用葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射。適用于急性心力衰竭,特別適用于心力衰竭伴快速心房顫動(dòng)者。強(qiáng)心苷臨床有效劑量已達(dá)中毒量的60%,故較易發(fā)生不良反應(yīng)。色覺(jué)障礙(黃視或綠視癥)是強(qiáng)心苷中毒反應(yīng)的先兆,胃腸道反應(yīng)為最常見(jiàn)的早期中毒癥狀,最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是心臟反應(yīng),可出現(xiàn)各種心律失常。急性心肌梗死24h內(nèi)不宜用強(qiáng)心苷。禁與鈣注射液合用。

去乙酰毛花苷增強(qiáng)心臟收縮力;硝普鈉降低心臟前、后負(fù)荷而改善心功能;呋塞米除利尿作用外,還有靜脈擴(kuò)張作用,有利于肺水腫緩解;氨茶堿可解除支氣管痙攣,并有一定的正性肌力、擴(kuò)血管、利尿作用。以上藥物合用,能迅速緩解急性左心力衰竭的癥狀。

處方2

10%葡萄糖注射液　500ml

硝酸甘油注射液　10mg

用法:靜脈滴注　10～50μg/min

5%葡萄糖注射液　　40ml

氨茶堿注射液　0.125g

用法:15～20min靜脈注射

呋塞米注射液　20mg×2支

用法:40mg　靜脈注射

【適應(yīng)證】　二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄所致的急性左心功能不全患者。

【用藥解析】　硝酸甘油是經(jīng)典的抗心絞痛藥。基本藥理作用是松弛血管平滑肌,能舒張全身靜脈和動(dòng)脈,但舒張毛細(xì)血管后靜脈等容量血管遠(yuǎn)較舒張小動(dòng)脈的作用為強(qiáng)。舒張血管的結(jié)果使血液貯積于靜脈及下肢血管,使靜脈回心血量減少,降低前負(fù)荷及心室充盈度與室壁肌張力。由于硝酸甘油舒張血管,使心臟負(fù)荷迅速減輕,表現(xiàn)為心室舒張末壓下降,心室內(nèi)徑減小,外周血管阻力下降,使左心室功能改善,心肌耗氧量明顯減少?；颊邔?duì)本藥耐受量個(gè)體差異很大,可先以10μg/min開(kāi)始,然后每10分鐘增加5～10μg,起效后劑量漸減少。治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率。硝酸甘油應(yīng)用時(shí)發(fā)生的不良反應(yīng)多由其血管舒張作用所引起,如暫時(shí)性面頰部皮膚潮紅、搏動(dòng)性頭痛、眼內(nèi)壓升高。大劑量可出現(xiàn)直立性低血壓及暈厥。

硝酸甘油、呋塞米和氨茶堿合用,可產(chǎn)生協(xié)同作用,能迅速緩解急性左心力衰竭的癥狀。