臨床資料　男，45歲。反復(fù)咳嗽咳痰2個(gè)月，低熱伴左側(cè)胸痛2周。WBC 5.75×109/L。

影像學(xué)報(bào)告描述　CT肺窗（圖5-19-1A、B），兩肺上葉散在斑片、結(jié)節(jié)及索條影，邊緣尚清，鄰近胸膜增厚粘連，左斜裂增厚（箭）?？v隔窗（圖5-19-1C），左側(cè)胸腔少量水樣密度影（E），呈半弧形分布，左下壁胸膜輕度增厚，臟胸膜明顯增厚（箭），與下葉肺組織分界毛糙，并鄰近左肺下葉散在斑片影及限制性膨脹不全。

影像診斷與最后診斷　均為：①兩肺上葉繼發(fā)性肺結(jié)核；②左側(cè)結(jié)核性胸膜炎。

臨床與影像學(xué)要點(diǎn)　結(jié)核性胸膜炎可發(fā)生于結(jié)核病病程的任何階段，但好發(fā)于初染后2～12個(gè)月。任何年齡均可發(fā)病，以兒童及青少年多見。發(fā)病機(jī)制為結(jié)核桿菌直接感染和胸膜上或胸膜下肺部結(jié)核病灶向胸膜腔破裂，結(jié)核菌和（或）結(jié)核蛋白大量進(jìn)入胸膜腔所引起遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的炎癥。結(jié)核性胸膜炎按其病理變化可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩種。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、胸痛、氣急、呼吸困難、盜汗等，聽診可聞及胸膜摩擦音、呼吸音減低，叩診為實(shí)音。

影像學(xué)表現(xiàn)如下。①干性胸膜炎：在普通X線胸片上通常無明顯異常表現(xiàn)，透視可見患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)受限及肋膈角變鈍。②滲出性胸膜炎：主要表現(xiàn)為患側(cè)的胸膜腔積液。通常依據(jù)滲出液量的多少，有少量積液（＜500ml）、中量積液（500～1000ml）和大量積液（＞1000ml）之分，而依據(jù)滲出液存在于胸腔內(nèi)的位置與狀態(tài)將胸腔積液又分為游離積液與局限積液兩種類型。X線表現(xiàn)為肋膈角變鈍或閉塞、胸腔下部或中下部一致性致密，典型者上緣呈凹面向下的拋物線狀，縱隔向?qū)?cè)移位。CT檢查少量積液為胸腔后部弧形水樣密度影，胸膜粘連不明顯或輕度增厚。③包裹性積液可見于胸膜腔任何部位，但以背側(cè)及下部或外側(cè)居多，呈丘狀或半球形病變，CT顯示內(nèi)部為水樣密度。如圖5-19-2，軸位增強(qiáng)CT，箭示活檢證實(shí)的右下胸腔結(jié)核性包裹積液、局部胸膜明顯強(qiáng)化（箭），右胸腔后部少量水樣密度影（無尾箭頭）。④葉間積液與肺底積液為特殊類型，前者位于肺底與橫膈之間，后者見于水平裂與斜裂，呈梭形。如圖5-19-3A，X線胸片示“右膈抬高”，膈頂偏外（箭），右肋膈角變鈍。CT冠狀位MPR（圖5-19-3B），肝（H）與肺之間可見水樣密度影（箭），并向兩側(cè)延伸，內(nèi)側(cè)明顯（無尾箭頭）。⑤合并支氣管胸膜瘺時(shí)可見液氣胸征象。

鑒別診斷?、侔┬孕厍环e液：多為肺癌胸膜轉(zhuǎn)移所致，可見原發(fā)腫瘤，合并肋骨破壞和淋巴結(jié)腫大，部分病例胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，胸膜顯著增厚。②心源性胸腔積液：往往多合并心臟增大或心力衰竭等表現(xiàn)，常表現(xiàn)為雙側(cè)胸膜腔積液或多漿膜腔積液等，肺部無肺結(jié)核病灶有助于鑒別。③肺炎所致反應(yīng)性胸腔積液：無肺結(jié)核征象，治療后吸收較快。④其他原因所致胸腔積液：如結(jié)締組織病、腎衰竭、慢性肝病等，結(jié)合病史可鑒別。

小結(jié)　結(jié)核性胸膜炎的影像學(xué)特點(diǎn)為胸腔積液、胸膜增厚，但無胸膜結(jié)節(jié)或腫塊，可合并或不合并肺結(jié)核征象。

（袁　濤　周新華）

圖5-19-1A

圖5-19-1B

圖5-19-1C

圖5-19-2

圖5-19-3A

圖5-19-3B