（一）中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理操作常規(guī)

1．物品準(zhǔn)備

（1）中心靜脈導(dǎo)管（型號(hào)因患者而定）：穿刺針、擴(kuò)張器、導(dǎo)絲、留置導(dǎo)管、肝素帽、手術(shù)刀（如長(zhǎng)期留置導(dǎo)管還需隧道針、撕脫鞘）。

（2）無(wú)菌手套。

（3）靜脈切開(kāi)包（內(nèi)含：無(wú)菌治療巾、持物鑷、止血鉗、手術(shù)刀、手術(shù)剪、縫合針線、持針器、消毒用棉球、彎盤(pán)小藥杯，無(wú)菌紗布3～5塊）。

（4）碘仿、膠布。

（5）5ml注射器2支。

（6）2%利多卡因1支、注射用生理鹽水、肝素鈉1支。

2．患者準(zhǔn)備　護(hù)理人員在患者接受中心靜脈置管術(shù)建立血管通路時(shí)，除應(yīng)當(dāng)積極做好物品準(zhǔn)備外還要做好患者方面的準(zhǔn)備工作。如為減輕患者心理壓力與恐懼，可以告訴患者“這個(gè)手術(shù)是經(jīng)常做的”“因?yàn)槭褂寐樽硭幉粫?huì)有疼痛”等，告訴患者護(hù)理人員一直會(huì)在旁邊守候等，給患者以心理暗示，使患者產(chǎn)生安全感，為積極配合治療創(chuàng)造條件。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，檢查家屬承辦的費(fèi)用手續(xù)等是否齊全，置管術(shù)同意書(shū)上患者或家屬是否已簽名確認(rèn)。

3．置管術(shù)的護(hù)理配合

（1）置管術(shù)前：①為患者測(cè)量血壓心率；②幫助患者擺好體位；③做好皮膚準(zhǔn)備；④有心力衰竭患者做好吸氧及搶救準(zhǔn)備等。

（2）置管術(shù)中：首先醫(yī)生選擇血管，如留置永久性袖套雙腔CUFF導(dǎo)管，在超聲波引導(dǎo)下進(jìn)行置管可提高準(zhǔn)確率。

①置管時(shí)協(xié)助患者保持正確體位，尤其是昏迷患者。

②消毒皮膚，核對(duì)并準(zhǔn)備好局部麻醉藥，鋪治療巾。

③在醫(yī)師注射麻醉藥和刺探血管時(shí)，將導(dǎo)管和導(dǎo)絲浸泡在無(wú)菌生理鹽水中，排出氣體。將準(zhǔn)備好的5ml注射器內(nèi)盛生理鹽水（高凝患者應(yīng)使用肝素鹽水），銜接穿刺針備用。

④麻醉完畢立即遞送穿刺針，當(dāng)醫(yī)生穿刺血管成功后插入導(dǎo)絲，退出穿刺針時(shí)，遞入擴(kuò)張管，擴(kuò)張后協(xié)助醫(yī)師將導(dǎo)管穿入導(dǎo)絲，當(dāng)導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進(jìn)入血管至合適的位置時(shí)，撤出導(dǎo)絲，關(guān)閉導(dǎo)管動(dòng)靜脈端，防止出血和空氣進(jìn)入，并用生理鹽水沖注留置管的動(dòng)、靜脈管，防止管內(nèi)凝血。操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作避免導(dǎo)絲、導(dǎo)管及管口的污染。在導(dǎo)管不立即使用的情況下，以5ml注射器抽取注射用生理鹽水沖注導(dǎo)管，并抽取肝素抗凝血藥，遵醫(yī)囑用量封管，防止留置導(dǎo)管內(nèi)凝血。

⑤在醫(yī)生縫合固定好留置導(dǎo)管后，再消毒，蓋敷料，以無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管。

⑥注意操作干練、準(zhǔn)確，及時(shí)遞送器械、物品，嚴(yán)密配合，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制，輔助醫(yī)師把血管通路建立好。

（3）置管術(shù)后：①如患者需要馬上治療，應(yīng)及時(shí)與已備好的血液透析回路對(duì)接進(jìn)行治療，注意將導(dǎo)管內(nèi)肝素液抽吸出來(lái)，不使進(jìn)入患者體內(nèi)，防止肝素使用過(guò)量。②如穿刺不順利者，可遵醫(yī)囑給予低分子肝素或無(wú)肝素透析防止出血。③透析中應(yīng)巡視穿刺部位有無(wú)滲血，有出血情況下酌情使用明膠海綿壓迫止血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師遵醫(yī)囑使用魚(yú)精蛋白等量中和肝素，出血嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑拔管。④如不立即進(jìn)行治療或在治療后，要遵醫(yī)囑用抗凝血藥封管，防止血液在導(dǎo)管中凝固。⑤留置導(dǎo)管的當(dāng)天應(yīng)觀察敷料有無(wú)滲血、置管周?chē)袩o(wú)血腫疼痛，特殊情況應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

（4）在操作完畢及時(shí)整理物品，做好護(hù)理記錄和記賬，保持治療記錄完整。

（5）醫(yī)療廢棄物按醫(yī)用垃圾處理，利器歸入利器廢物盒。

（6）適時(shí)做好健康宣教，向患者家屬講解注意事項(xiàng)，教會(huì)患者及家屬對(duì)新建血管通路的自我觀察和護(hù)理，防止意外事件發(fā)生的基本常識(shí)等。

（二）透析治療時(shí)使用中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理操作常規(guī)

1．治療前觀察導(dǎo)管周?chē)欠裼袧B血，滲液，紅腫，膿性分泌物，皮膚是否完好。

2．每次透析治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，取下導(dǎo)管外端敷料，鋪無(wú)菌治療巾，取下肝素帽，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口并用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)肝素液，以免肝素大量進(jìn)入患者體內(nèi)造成出血（圖7－11）。同時(shí)應(yīng)檢查回抽液中是否有血凝塊，防止注入形成血栓。

圖7－11　抽吸中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)的封管液

3．在打開(kāi)導(dǎo)管的肝素帽連接血液回路與斷開(kāi)時(shí)必須連接注射器，不使頂端和管腔持續(xù)暴露于空氣中，應(yīng)先從靜脈導(dǎo)管注入首次肝素量后，再連接血液回路（圖7－12）。連接操作完畢，應(yīng)用無(wú)菌敷料將連接部位包裹，并立即開(kāi)始透析治療。同時(shí)，將平鋪的治療巾回折覆蓋已包裹的連接部，使連接部處于無(wú)菌治療巾的對(duì)折無(wú)菌面內(nèi)。

圖7－12　常見(jiàn)頸內(nèi)靜脈留置長(zhǎng)期CUFF管與血液回路對(duì)接

4．在患者衣服上就近固定透析的血液回路，以免患者翻身不慎將管帶出。

5．每次透析時(shí)檢查導(dǎo)管縫線是否牢固，有無(wú)斷裂，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)醫(yī)生請(qǐng)示處理，避免發(fā)生導(dǎo)管滑脫或漏血現(xiàn)象。一般如果導(dǎo)管少量脫出情況下，應(yīng)嚴(yán)格消毒后方可順勢(shì)送入；如脫出較多不可送入，須拔出重新插管。

6．在分離肝素帽或分離血液回路操作時(shí)，注意關(guān)閉導(dǎo)管，防止空氣進(jìn)入血管造成氣體栓塞。

7．治療結(jié)束時(shí)消毒導(dǎo)管口，將肝素液分別推注動(dòng)、靜脈管腔內(nèi)，封管肝素量為1　000～5　000U／ml。關(guān)閉導(dǎo)管夾、擰緊肝素帽，防止漏血、進(jìn)氣，消毒肝素帽及導(dǎo)管后以無(wú)菌紗布覆蓋包扎固定，保持干燥。

8．非永久性導(dǎo)管血流量不足時(shí)，可局部消毒后調(diào)整導(dǎo)管，尋找最佳位置固定。

9．導(dǎo)管使用時(shí)，如用注射器抽吸管內(nèi)肝素液困難，注入生理鹽水尚可，則疑有血栓或纖維蛋白鞘形成，要及時(shí)通報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓治療。一般用尿激酶40　000U溶于生理鹽水2ml中注入阻塞側(cè)管，15min后抽吸出所注入的溶栓劑并觀察有無(wú)血凝塊。注意應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管容積的不同，按照管內(nèi)容量來(lái)溶解預(yù)注入的尿激酶。尿激酶有效期短，應(yīng)該現(xiàn)用現(xiàn)配。

10．每周3次或按透析治療次在透析治療結(jié)束時(shí)，在無(wú)菌操作技術(shù)操作下使用肝素抗凝血藥封管，并更換覆蓋傷口及包裹管口的紗布敷料。對(duì)于處在血液高凝狀態(tài)的患者，應(yīng)每日用肝素封管1次，以防凝血。如透析間隔3～4d時(shí)，即便中間不做透析治療，囑患者應(yīng)到醫(yī)院重新封管換藥1次。

11．封管操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密無(wú)菌操作、準(zhǔn)確使用抗凝血藥。

（三）中心靜脈置管的患者日常護(hù)理

1．對(duì)于淺昏迷或不能控制行為的患者，應(yīng)有專人看護(hù)。必要時(shí)應(yīng)限制其雙上肢的活動(dòng)。

2．股靜脈置管的患者，應(yīng)盡量減少下地走動(dòng)的次數(shù)，以免壓力過(guò)高，血液回流進(jìn)入導(dǎo)管，血液長(zhǎng)時(shí)間積存于管口造成管內(nèi)凝血阻塞。患者坐姿不宜前傾，身體與腿的夾角不應(yīng)小于90°，以防止導(dǎo)管變形打折。并注意保持會(huì)陰部清潔、干燥，防止尿液濡濕敷料。

3．穿脫衣褲時(shí)動(dòng)作輕柔，避免不慎將導(dǎo)管拔脫，如果在醫(yī)院外導(dǎo)管被不慎拔出時(shí)，應(yīng)立即以原有敷料內(nèi)面覆蓋原留置導(dǎo)管處的傷口以手按壓止血30min，并及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行處理。

4．禁止使用留置導(dǎo)管做輸液、輸血治療。這類(lèi)導(dǎo)管是進(jìn)行血液透析治療專用導(dǎo)管，不能作為它用。因?yàn)椋孩賹?dǎo)管里都封有特定量的抗凝血藥物，輸液時(shí)如果把管內(nèi)的抗凝藥物沖進(jìn)體內(nèi)，會(huì)發(fā)生全身的抗凝反應(yīng)，使凝血時(shí)間延遲，有發(fā)生出血的危險(xiǎn)。②中心靜脈導(dǎo)管一般都是留置在大靜脈，藥物的刺激會(huì)引起靜脈發(fā)炎，造成狹窄、血栓，影響今后的導(dǎo)管的留置。③這種專用導(dǎo)管的封管技術(shù)及抗凝血藥物用量不被其他科室所熟悉，常常會(huì)造成導(dǎo)管內(nèi)的凝血廢棄，影響治療。

5．指導(dǎo)患者每日測(cè)體溫，以觀察有否存在導(dǎo)管感染及留置導(dǎo)管局部感染。局部有無(wú)疼痛，皮膚有無(wú)紅腫伴有發(fā)熱等炎性反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)聯(lián)系，及時(shí)換藥并進(jìn)行抗菌治療。

6．指導(dǎo)患者日常注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持插管局部皮膚清潔、干燥。勤換內(nèi)衣，指導(dǎo)洗澡方法。洗澡時(shí)應(yīng)避免浸濕敷料，防止細(xì)菌在管口局部沿導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)的感染，如果敷料被浸濕應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換無(wú)菌敷料，預(yù)防感染發(fā)生。

（四）中心靜脈留置導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理干預(yù)

中心靜脈留置導(dǎo)管無(wú)論留置臨時(shí)或長(zhǎng)期導(dǎo)管，穿刺置管時(shí)均存在著穿刺困難、出血、皮下血腫、空氣進(jìn)入血管發(fā)生氣栓，甚至鎖骨下靜脈穿刺還存在氣胸、血胸等危險(xiǎn)。留置導(dǎo)管后均存在著發(fā)生感染、漏血、脫管、空氣栓塞、管內(nèi)血栓形成、凝血阻塞等合并癥的危險(xiǎn)。

1．中心靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥觀察護(hù)理

（1）穿刺部位出血：是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是由于穿刺不順利，反復(fù)穿刺易導(dǎo)致血管損傷造成出血。觀察穿刺部位有無(wú)出血和皮下血腫，及時(shí)進(jìn)行處理非常重要。護(hù)理干預(yù)措施是發(fā)現(xiàn)出血立即指壓20～30min，或敷蓋止血藥加壓包扎直至出血停止，告知患者靜臥。及時(shí)通知醫(yī)師肝素減量，或使用肝素的拮抗藥魚(yú)精蛋白中和。

（2）局部皮下血腫：常常伴隨患者疼痛主訴被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)急的處理為用力壓迫穿刺部位止血，注意觀察血腫有無(wú)繼續(xù)增大，30min以上無(wú)繼續(xù)出血，局部加壓包扎并密切觀察。

（3）鎖骨下靜脈穿刺留置導(dǎo)管存在氣胸、血胸等危險(xiǎn)，術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和通報(bào)醫(yī)師，及時(shí)處理。

2．置管遠(yuǎn)期并發(fā)癥的護(hù)理

（1）血栓形成：留置導(dǎo)管由于使用時(shí)間長(zhǎng)、患者高凝狀態(tài)、抗凝血藥用量不足，少量空氣泡進(jìn)入管內(nèi)均易引起血栓形成。

護(hù)理措施：在護(hù)理操作中首先認(rèn)真評(píng)估導(dǎo)管是否通暢，每次治療使用導(dǎo)管應(yīng)遵循一個(gè)原則：先抽吸管內(nèi)抗凝液，并觀察導(dǎo)管是否暢通，在很通暢后才可注入生理鹽水。如不通暢切忌向管內(nèi)注入液體，以免血凝塊脫落導(dǎo)致栓塞。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不暢時(shí)應(yīng)用尿激酶加生理鹽水按導(dǎo)管容量注入導(dǎo)管，保留15～20min，再抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無(wú)效可反復(fù)進(jìn)行。

（2）感染：感染是留置導(dǎo)管的主要并發(fā)癥。感染原因?yàn)椋孩賹?dǎo)管連接部或?qū)Ч芡獠课廴?；②使用時(shí)治療中或輸液致使管腔污染；③身體其他部位的感染灶經(jīng)血液循環(huán)所至。其分為導(dǎo)管出口感染、皮下隧道感染、血液擴(kuò)散性感染。局部表現(xiàn)紅腫熱痛、隧道有膿性分泌物、全身感染致使體溫增高、白細(xì)胞增多等。感染是導(dǎo)致拔管的重要原因，減少感染重在預(yù)防。

護(hù)理干預(yù)措施：①局部換藥，置管處的換藥每天1次，一般用安爾碘由內(nèi)向外消毒2次，換藥時(shí)觀察皮膚周?chē)蛩淼辣砻嬗袩o(wú)紅腫熱或膿性分泌物溢出等感染跡象。②盡量用純肝素封管，延長(zhǎng)抗凝液保留時(shí)間，減少封管造成污染機(jī)會(huì)的次數(shù)。③觀察患者體溫變化，每日測(cè)體溫2次，導(dǎo)管出口或皮下隧道等局部感染，一般無(wú)全身癥狀，應(yīng)用抗生素治療，同時(shí)做導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)致病菌株和尋找有效抗生素。經(jīng)過(guò)抗感染治療2周后，感染仍然不能很好地控制時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管或酌情更換留置管。特別是永久性留置導(dǎo)管，感染得不到控制會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如菌血癥、化膿性靜脈炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎等，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。

（3）導(dǎo)管功能不良：頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，頂端應(yīng)位于第2～3肋間隙處，頂端動(dòng)脈孔應(yīng)朝向靜脈腔中心；股靜脈置入的導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)進(jìn)入下腔靜脈，這樣才能保證血液流量充足。導(dǎo)管位置不良或貼血管壁，會(huì)導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管功能的障礙，使血流不暢，血液流量不足，甚至完全無(wú)血液引出。

導(dǎo)管置入時(shí)損傷血管內(nèi)壁或?qū)Ч苜N血管壁，使血管內(nèi)皮完整性受損引起內(nèi)皮生長(zhǎng)因子釋放，至使內(nèi)皮增生中心靜脈狹窄，內(nèi)皮不光滑形成血栓，附壁血栓脫落形成栓子會(huì)引起導(dǎo)管阻塞及血栓并發(fā)癥的發(fā)生。血栓形成狀況下單側(cè)管阻塞常見(jiàn)，多為靜脈側(cè)阻塞。由于引出血液流量不足影響患者透析治療效果。

護(hù)理干預(yù)措施：①輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管調(diào)整位置，在導(dǎo)管位置不良或貼血管壁情況下，導(dǎo)管位置一旦合適，立即可以改善血液流量的不足。②導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時(shí)，溶栓方法：尿激酶5　000U／ml按管容量注入，閉管保留15min后抽吸回血4～5ml，如重復(fù)2次效果不佳應(yīng)考慮換管。③導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白套和附壁血栓形成時(shí)，表現(xiàn)為鹽水注入容易抽吸困難?？勺襻t(yī)囑進(jìn)行全身溶栓（尿激酶2　000U／h，持續(xù)6h靜脈滴注。）、圈套器導(dǎo)管剝離或更換導(dǎo)管。如果血栓較多或頂部血栓形成時(shí)，溶栓與更換導(dǎo)管，以更換導(dǎo)管更為安全。在完全血栓阻塞情況下需拔管，重新建立血管通路。④單側(cè)管血栓形成并阻塞狀況下取一側(cè)通暢導(dǎo)管作為引血途徑，另行穿刺外周靜脈建立血液還回途徑，以保證透析治療效果。

（4）導(dǎo)管脫出：臨時(shí)性靜脈留置導(dǎo)管是將導(dǎo)管側(cè)的兩翼，縫合在患者皮膚上進(jìn)行固定的。由于患者活動(dòng)過(guò)多、突然體位變化使導(dǎo)管抻拉，或機(jī)體排異使線頭長(zhǎng)出體外，造成導(dǎo)管縫線斷裂或脫離皮膚。當(dāng)患者再度不慎活動(dòng)時(shí)，會(huì)將導(dǎo)管抻拽發(fā)生脫出，嚴(yán)重會(huì)造成出血。

護(hù)理干預(yù)措施：①導(dǎo)管脫出較少時(shí)，首先應(yīng)該判斷脫出的導(dǎo)管是否還在血管內(nèi)，步驟是常規(guī)消毒后用注射器抽取管內(nèi)抗凝液，如回血流暢證明導(dǎo)管還在血管內(nèi)，然后進(jìn)行嚴(yán)格消毒，順勢(shì)插入到先前的刻度，重新縫合固定。②若留置的導(dǎo)管脫出較多，抽吸時(shí)未見(jiàn)回血或X線等檢查已證實(shí)導(dǎo)管不在血管內(nèi)，應(yīng)拔除導(dǎo)管局部壓迫止血30min，重新建立血管通路。

（五）中心靜脈導(dǎo)管拔管護(hù)理

1．嚴(yán)格消毒局部皮膚。

2．拆除導(dǎo)管兩翼縫線。

3．以無(wú)菌紗布球預(yù)放置在導(dǎo)管穿刺部位，敏捷拔出導(dǎo)管后局部指壓30min止血。

4．觀察無(wú)出血跡象后，2次消毒以無(wú)菌紗布敷蓋，膠布固定。

5．禁止取坐位拔管。

（六）中心靜脈導(dǎo)管自我護(hù)理及衛(wèi)生宣教

1．置管后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以平臥為宜。

2．避免搔抓置管部位，以免將導(dǎo)管拽脫出。

3．作為血管通路的留置導(dǎo)管，是護(hù)士以無(wú)菌技術(shù)來(lái)進(jìn)行操作的，患者和家屬均不應(yīng)隨意打開(kāi)紗布敷料的包裹以免感染，不能隨意打開(kāi)導(dǎo)管肝素帽，防止漏血、進(jìn)氣等情況的發(fā)生。

4．每日測(cè)體溫，觀察置管處有無(wú)紅腫熱痛等感染征兆。

5．中心靜脈導(dǎo)管只供透析專用，不可輸液或用于其他操作。

6．做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，預(yù)防感染。