有些異常分娩經(jīng)積極正確的產(chǎn)程處理而轉為順產(chǎn);但有些正常分娩因素轉化為異常因素,卻因疏忽預防和處理而造成不同程度的母兒損傷,臨床上屢見不鮮,應提高警惕,切忌掉以輕心。

一、正常分娩期仍存在損傷因素

1.分娩期母兒機體發(fā)生復雜的生理變化,嚴重時并發(fā)病理現(xiàn)象;當產(chǎn)婦焦慮、恐懼、疼痛等不適時,則影響情緒及進食;因頻頻用產(chǎn)力,消耗大量體能;不斷增強的產(chǎn)力和宮縮使心血管系統(tǒng)發(fā)生血流動力學改變;胎兒在產(chǎn)力的推動下,產(chǎn)道被動擴張,胎頭在骨盆與產(chǎn)道的相互擠壓中下降,有時也會出現(xiàn)損傷。

2.正常分娩因素在動態(tài)的產(chǎn)程變化中,有可能轉變?yōu)楫惓７置湟蛩亍＠?產(chǎn)婦不正確用力則造成產(chǎn)程進展緩慢。因產(chǎn)力欠佳,胎兒俯屈不良轉為異常胎位;過期妊娠胎頭超常硬化而可塑性差,不適應骨產(chǎn)道而導致相對頭盆不稱,胎兒下降困難,使產(chǎn)程受阻。

3.會陰、陰道裂傷:當胎先露越過陰道口時,會陰及陰道壁極度伸展擴張,助產(chǎn)士指導用力方法,保護會陰,避免產(chǎn)婦隨意移動臀部或用力不當,導致胎兒損傷及會陰、陰道裂傷。

4.胎兒骨折:臀先露若以正確方式在合適的時機完成外倒轉,或以正確助產(chǎn)手法娩出胎兒身軀及肢體,可預防骨折。

5.新生兒窒息:當胎兒娩出后,應以仰臥位頭部輕度仰伸安放新生兒,及時吸凈其口、鼻、氣管的分泌物及羊水,防止窒息及吸入肺部等。

6.產(chǎn)后出血:產(chǎn)后清除產(chǎn)道內(nèi)全部血塊,觀察及加強宮縮,預防產(chǎn)后出血及感染。

二、分娩與神經(jīng)損傷

在我國現(xiàn)代產(chǎn)科,關于產(chǎn)婦在分娩期的神經(jīng)損傷的報道不多見,國外文獻卻有許多相關的報道。事實上,妊娠期和分娩期都有可能發(fā)生周圍神經(jīng)和神經(jīng)干損傷,損傷可能由于胎頭的壓迫、產(chǎn)鉗的使用、產(chǎn)婦分娩時下肢腿架安放不當,產(chǎn)婦截石位時雙腿過度屈曲、外展、受擠壓,血腫,剖宮產(chǎn)手術創(chuàng)傷等原因,并有無創(chuàng)傷原因可查的情況存在。

分娩期常見的神經(jīng)壓榨綜合征有:感覺異常性股痛、股神經(jīng)病、腰骶神經(jīng)叢病(產(chǎn)后足下垂)較常見;閉孔神經(jīng)病并不多見。

診斷主要靠查體、MRI(磁共振成像)可顯示去神經(jīng)肌肉信號增強,由此鑒別病變在何階段神經(jīng)或神經(jīng)根,查找有無壓迫,有無去髓鞘證據(jù),并請神經(jīng)專科醫(yī)師會診。

與分娩后神經(jīng)損傷相關的因素有:初產(chǎn)婦、第二產(chǎn)程延長、產(chǎn)鉗或負壓吸引助產(chǎn)。

常見產(chǎn)科神經(jīng)損傷有以下幾種。

(一)股外側皮神經(jīng)損傷

股外側皮神經(jīng)來自L2、L3神經(jīng)前支的后股,在腰大肌中分外側緣穿出,斜向外下方,經(jīng)髂肌前面,于髂前上棘內(nèi)下方穿經(jīng)腹股溝韌帶深部至股部分為兩支,前支分布于大腿前外側,直至膝關節(jié)的皮膚;后支穿出闊筋膜,分布于大轉子至大腿中部的皮膚。股外側皮神經(jīng)在腹股溝韌帶易受卡壓。

1.股外側皮神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn) 以股外側刺痛、灼燒、麻木和感覺異常為主要表現(xiàn),故又稱感覺異常性股痛。

2.股外側皮神經(jīng)損傷的常見病因

(1)產(chǎn)前因素:妊娠、肥胖。

(2)分娩過程中:截石位時雙腿過度屈曲、擠壓、產(chǎn)婦主動用力時間過長使腹內(nèi)壓增加、長時間固定體位(分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦)。

(3)剖宮產(chǎn)手術橫切口過大、切口過度牽拉。

3.股外側皮神經(jīng)損傷的恢復 感覺異常性股痛的癥狀具有自限性,大多可自行緩解,產(chǎn)后應避免長時間站立,避免穿緊身衣褲,可適當進行按摩促進舒適。

(二)股神經(jīng)損傷

股神經(jīng)是腰叢最大的分支,由L2～4脊神經(jīng)前支后股組成,起始于腰大肌背面,自腰大肌外側緣穿出,沿髂肌前方下行,經(jīng)腹股溝韌帶終點稍外側進入股三角。在股三角內(nèi)分出肌支支配股四頭肌、恥骨肌、縫匠肌;關節(jié)支支配髖關節(jié)、膝關節(jié);皮支分布于大腿前側。

1.股神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn) 產(chǎn)婦產(chǎn)后往往表現(xiàn)為髂腰肌及股四頭肌肌力減弱,患者坐位不能伸腿,直腿伸髖試驗陽性,屈髖、屈膝無力,膝反射減弱或消失;腹股溝區(qū)或股前區(qū)感覺障礙。多數(shù)患者為一側股神經(jīng)損傷,部分表現(xiàn)為雙側損傷。

2.股神經(jīng)損傷常見病因 分娩時產(chǎn)婦截石位腿過度屈曲、外展使股神經(jīng)于腹股溝韌帶內(nèi)受擠壓至缺血損傷;同時過度的外旋、外展使股神經(jīng)髂腰段過度伸展、拉伸。有尸檢研究顯示股神經(jīng)髂腰段血供較股神經(jīng)其他部分供血少,因此股神經(jīng)過度拉伸時在髂腰段易受髂腰肌筋膜擠壓。

3.股神經(jīng)損傷常見病因 初產(chǎn)婦、第二產(chǎn)程延長、頭盆不稱或難產(chǎn)、胎頭過大、胎兒過大都是造成股神經(jīng)損傷的直接因素。但也有學者提出質疑,依照股神經(jīng)的解剖走行,股神經(jīng)并未下行進入真骨盆,因此其認為胎兒或胎頭不可能成為壓迫股神經(jīng)的因素。此外,手術損傷、自動拉鉤的牽引也是股神經(jīng)常見的損傷原因。

4.股神經(jīng)損傷的恢復 產(chǎn)后股神經(jīng)損傷具自限性,通常于產(chǎn)后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自愈。

(三)腓總神經(jīng)損傷

腓總神經(jīng)是坐骨神經(jīng)在腘窩上角處除脛神經(jīng)外的又一分支,較脛神經(jīng)細小,斜向外下側,延腘窩上外側緣、股二頭肌的內(nèi)側下降,至腓骨頭向后并繞過腓骨頸,于腓骨長肌深處分為腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)兩終支支配小腿前部肌肉及外側和足背皮膚感覺(圖3-7)。由于腓總神經(jīng)繞行腓骨頸處位置表淺,且與骨膜緊貼,故腓總神經(jīng)在此處易受損傷。

1.腓總神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn) 多為患者單側足下垂、小腿外側和足背麻木或感覺缺失。

2.腓總神經(jīng)損傷病因 由于腓總神經(jīng)在腓骨頸處易受損傷,因此,產(chǎn)婦截石位時腿架放置不當、分娩過程中醫(yī)務人員施壓于產(chǎn)婦雙膝協(xié)助產(chǎn)婦向下用力都有壓迫腓總神經(jīng)造成損傷的可能。

3.腓總神經(jīng)損傷 腓總神經(jīng)損傷癥狀可永久存在,但大多數(shù)患者癥狀可于6個月內(nèi)緩解或消失。

(四)閉孔神經(jīng)損傷

閉孔神經(jīng)起源于L2～4脊神經(jīng)前支,在腰大肌內(nèi)側下行至小骨盆側壁,穿閉膜管至股內(nèi)側部,支配股內(nèi)收肌群和閉孔外肌。

1.閉孔神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn) 閉孔神經(jīng)損傷時患側大腿不能內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲,并出現(xiàn)股內(nèi)側皮膚感覺障礙。

2.閉孔神經(jīng)損傷原因

(1)截石位使閉孔神經(jīng)離開閉孔時成角加重。

(2)閉孔神經(jīng)進入小骨盆,沿骨盆側壁前行,在穿越骨盆邊緣時易受胎頭擠壓或產(chǎn)鉗損傷。

(3)陰部神經(jīng)阻滯造成血腫,血腫導致包裹其中的閉孔神經(jīng)的擠壓損傷。

(五)脊神經(jīng)根損傷

1.脊神經(jīng)根損傷的臨床表現(xiàn) 下肢出現(xiàn)相應節(jié)段感覺異常、疼痛、麻痹、運動障礙、甚至截癱等癥狀。

2.脊神經(jīng)根損傷病因 椎管內(nèi)麻醉、椎間盤突出、破裂、妊娠期激素水平改變、脊柱負重增加、脊柱因隆起腹部而發(fā)生的強迫體位都是造成椎間盤突出及破裂的誘因;蛛網(wǎng)膜炎、脊髓或硬膜外腫瘤、外傷、感染、肌痙攣。

圖3-7　腓總神經(jīng)

(六)足下垂

腰骶干損傷、坐骨神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷均可造成足下垂?；甲愠氏麓埂?nèi)翻狀,不能主動背屈、外翻,小腿外側和足背皮膚感覺減退或消失。足下垂的病因如下。

1.腰骶干神經(jīng)損傷:胎兒巨大、胎兒先露異常、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)婦骨盆形態(tài)異常都是造成腰骶干神經(jīng)損傷的直接因素。

2.坐骨神經(jīng)損傷:發(fā)病機制不清,有學者認為與截石位時神經(jīng)過度牽拉,以及截石位的婦產(chǎn)科手術操作有關。

3.腓總神經(jīng)損傷。

(七)護理措施

1.避免產(chǎn)婦長時間的膀胱截石位,可采用較舒適的產(chǎn)床,雙腿給予足夠的支撐,不可長時間固定一種姿勢,避免腿部過度屈曲、外展、施壓、捆綁等。

2.對于實施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦,助產(chǎn)士也要協(xié)助產(chǎn)婦活動下肢,避免強迫體位。