甲狀腺功能減退癥,簡稱“甲減”,是由于甲狀腺激素(TH)合成與分泌不足或甲狀腺激素生理效應不足,生物效應不足而致機體代謝降低的全身性疾病。

【病因、病理】

1.原發(fā)性甲減 由甲狀腺本身疾病所致,患者血清TSH均升高,主要見于:①先天性甲狀腺缺如;②甲狀腺萎縮;③彌漫性淋巴細胞性甲狀腺炎;④亞急性甲狀腺炎;⑤甲狀腺破壞性治療(放射性碘、手術(shù))后;⑥甲狀腺激素合成障礙(先天性酶缺陷、缺碘或碘過量);⑦藥物抑制;⑧浸潤性損害(淋巴性癌、淀粉樣變性等)。

2.繼發(fā)性甲減 患者血清TSH降低,主要見于垂體病、垂體瘤、孤立性TSH缺乏;下丘腦綜合征、下丘腦腫瘤、孤立性TRH缺乏、炎癥或產(chǎn)后垂體缺血性壞死等原因。

3.周圍性甲減 少見,為家庭遺傳性疾病,外周靶組織攝取激素的功能良好,但細胞核內(nèi)受體功能障礙或缺乏,故對甲狀腺激素的生理效應弱。

4.促甲狀腺激素或甲狀腺激素不敏感綜合征 是由于甲狀腺對TSH有抵抗而引起的一種甲狀腺功能減退癥。

【分類】

按其病因分為原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減及周圍性甲減3類。

臨床上可分為呆小病、幼年甲低、成人甲低;若功能減退始于胎兒或新生兒期稱為克汀病;始于性發(fā)育前兒童稱幼年型甲減;始于成年人稱成年型甲減。

【臨床表現(xiàn)】

1.成年型甲減 多見于中年女性,男女之比均為1∶5,起病隱匿,病情發(fā)展緩慢,典型癥狀如下。

(1)一般表現(xiàn):怕冷,皮膚干燥少汗、粗厚、泛黃、發(fā)涼,毛發(fā)稀疏、干枯,指甲脆、有裂紋,疲勞、嗜睡,記憶力差、智力減退、反應遲鈍,輕度貧血,體重增加。

(2)特殊面容:顏面蒼白而蠟,面部浮腫,目光呆滯,眼瞼松腫,表情淡漠,少言寡語,言則聲嘶,吐詞含混。

(3)心血管系統(tǒng):心率緩慢,心音低弱,心臟呈普遍性擴大,常伴有心包積液,也有久病后心肌纖維腫脹,黏液性糖蛋白(PAS染色陽性)沉積以及間質(zhì)纖維化,稱甲減性心肌病變?；颊呖沙霈F(xiàn)明顯脂代謝紊亂,呈現(xiàn)高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥以及高β-脂蛋白血癥,常伴有動脈粥樣硬化癥。冠心病發(fā)病率高于一般人群,但因周圍組織的低代謝率,心排血量減低,心肌氧耗減少,故很少發(fā)生心絞痛與心力衰竭。有時血壓偏高,但多見于舒張壓,心電圖呈低電壓, T波倒置,QRS波增寬P-R間期延長。

(4)消化系統(tǒng):患者食欲減退,便秘,腹脹,甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻,半數(shù)左右的患者有完全性胃酸缺乏。

(5)肌肉與關(guān)節(jié)系統(tǒng):肌肉收縮與松弛均緩慢延遲,常感肌肉疼痛、僵硬,骨質(zhì)代謝緩慢、骨形成與吸收均減少,關(guān)節(jié)疼痛、活動不靈,有強直感,受冷后加重,有如慢性關(guān)節(jié)炎,偶見關(guān)節(jié)腔積液。

(6)內(nèi)分泌系統(tǒng):男性陽萎,女性出現(xiàn)溢乳、月經(jīng)過多,久病不治者亦可閉經(jīng),腎上腺皮質(zhì)功能偏低,血和尿皮質(zhì)醇降低。原發(fā)性甲減有時可同時伴有自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退和(或)1型糖尿病,稱Schmidt綜合征。

(7)精神神經(jīng)系統(tǒng):記憶力減退、智力低下,反應遲鈍,多嗜睡,精神抑郁,有時多慮,有精神質(zhì)表現(xiàn),嚴重者發(fā)展為猜疑性精神分裂癥;后期多癡呆,呈幻覺木僵或昏睡,重病者可發(fā)生驚厥,因黏蛋白沉積可致小腦功能障礙,呈共濟失調(diào),眼球震顫等。

2.呆小病 又稱克汀病(Cretinism)有地方性和散發(fā)性兩種。

(1)地方性克汀病:多見于地方性甲減流行區(qū),因母體缺碘致胎兒甲狀腺發(fā)育不全和激素合成不足,此型甲減對胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)特別是大腦皮質(zhì)發(fā)育危害性極大,可造成不可逆性的神經(jīng)系統(tǒng)損害。

(2)散發(fā)性呆小病:見于各地,病因不明,母親一般既不缺碘又無甲狀腺腫,推測其原因有:甲狀腺發(fā)育不全或缺如(甲狀腺本身生長發(fā)育缺陷;或母親患自身免疫性甲狀腺疾病的抗體通過胎盤,破壞胎兒甲狀腺的發(fā)育及激素合成);甲狀腺激素合成障礙(甲狀腺聚碘功能障礙;碘有機化障礙;碘化酪氨酸偶聯(lián)障礙;碘化酪氨酸脫碘缺陷;甲狀腺球蛋白合成與分解異常)。

患兒出生后不活潑,一般不主動吸奶,哭聲低啞,顏面蒼白,眼距增寬,鼻梁扁平,舌大流涎,四肢粗短,行走晚,性器官發(fā)育延遲;患兒癡呆,食欲差,喂食困難,無吸吮力,安靜,少哭鬧,嗜睡,自發(fā)動作少,肌肉松弛,面色蒼白,皮膚干燥,發(fā)涼,粗厚,聲音嘶啞,腱反射弱,有發(fā)育延遲。

3.幼年型甲減 幼年患者表現(xiàn)似克汀病,癥狀表現(xiàn)取決于發(fā)病年齡,較大兒童則狀如成人型甲減,且生長發(fā)育受影響,青春期發(fā)育延遲,智力與學習成績差。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查

(1)一般檢查:血常規(guī)常有輕、中度貧血,屬正細胞正色素性、小細胞低色素性或大細胞型;血糖正常或偏低,葡萄糖耐量曲線低平;血膽固醇、三酰甘油和β-脂蛋白增高。

(2)甲狀腺功能檢查:①基礎代謝率降低,常在-30%~-45%以下;②甲狀腺攝碘率低于正常,呈扁平曲線;③血清T4降低常在38.6nmol/L以下,FT4常<9.11pmol/L;④血清T 3與FT3亦可有不同程度降低,但輕中度患者有時可正常,血清r T 3可低于0.3nmol/L。

(3)下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能檢查:①血清TSH測定:正常人多<10m U/L(10μU/ ml),在原發(fā)性甲減中,TSH>20m U/L;繼發(fā)性甲減則顯著降低,可<0.5m U/L(0.5μU/ml)。②TSH興奮試驗:皮下注射TSH10U后,如甲狀腺攝碘率明顯升高,提示為繼發(fā)性甲減;如不升高,提示為原發(fā)性甲減。③TRH興奮試驗:靜脈注射TRH 200~500μg后,如血清TSH呈延遲增高反應,提示病變可能在下丘腦水平;如無增高反應,病變可能在垂體;如TSH基礎值較高TRH注射后更高,則提示病變在甲狀腺。

(4)甲狀腺自身抗體檢查:病因與甲狀腺自身免疫有關(guān)者,患者血中抗甲狀腺微粒體抗體(TMA)和抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)可增高。

2.影像學檢查 作頭顱平片、CT、磁共振或腦室造影,以除外垂體腫瘤、下丘腦或其他引起甲減癥的顱內(nèi)腫瘤,原發(fā)性甲減,垂體與蝶鞍可繼發(fā)性增大。

【診斷要點】

除臨床表現(xiàn)外,主要依靠檢測TT 3、FT 3、TT 4、FT 4、TSH以及TRH興奮試驗等確立診斷。

【西醫(yī)治療】

1.一般治療 補充鐵劑、維生素B、葉酸等,食欲缺乏,適當補充稀鹽酸。

2.替代治療 TH替代治療,左甲狀腺素(L-T 4優(yōu)甲樂),25~50μg/d,頓服;2~3周后根據(jù)甲狀腺功能測定調(diào)整用量以長期維持。甲狀腺片15~30mg/d,頓服;2周后根據(jù)甲功測定調(diào)整用量以長期維持。

黏液水腫性昏迷時,靜脈注射L-T3,40~120μg/d,以后每6h 5~15μg,患者清醒后改為口服;或首次靜脈注射L-T 4 300μg,以后每日注射50μg,患者清醒后改口服。無注射劑者給予T 3片每次20~30μg,每4~6h 1次或T4片劑首次100~200μg,以后每日50μg,經(jīng)胃管給藥,清醒后改為口服,并適當補充體液及病因治療。

導致精神障礙時,軀體和精神癥狀經(jīng)甲狀腺素替代治療可以緩解。甲狀腺素劑量應逐漸增加,嚴重抑郁者需服抗抑郁藥,有嚴重精神癥狀的病人應給予抗精神藥物。但應注意,吩噻嗪類可使甲狀腺功能減退的病人出現(xiàn)低體溫性昏迷,長期不治療認知功能損害會持久存在。

【病因、病機及病位】

甲減在中醫(yī)中無專有病名,屬中醫(yī)學“虛勞”“水腫”“癭瘤”“五遲”“癭勞”等范疇。本病病因可分為原發(fā)性(先天性)及繼發(fā)性(獲得性)兩類,原發(fā)性的有先天性無甲狀腺、甲狀腺激素合成缺陷及異位甲狀腺等;繼發(fā)性的常由于飲食中的缺碘、甲狀腺切除或131 I治療后所導致。

由于稟賦薄弱,先天不足,或后天失調(diào),體質(zhì)虛弱,或癭病治療失時,或藥物治療失時及手術(shù)切除后,或因腦部腫瘤等病變,或多孕多產(chǎn),久病傷腎,腎氣虛衰;或思慮傷脾,飲食不節(jié),損傷脾胃,中氣不足,脾失健運,氣血生化之源不足;或外感邪氣,耗傷中氣,戕及脾陽,則陽虛氣耗;病程遷延日久,累及心腎之陽,損及宗氣及元氣,陽氣無以生陰,氣耗難以化血,以致陰傷血虧,或飲停血瘀而起病。

其病機主要是陽虛氣耗,或伴陰傷血虧,飲停血瘀,常虛實夾雜。甲減為一慢性疾病,臨床多表現(xiàn)為元氣虧乏、氣血不足,臟腑虛損的陽虛證候。陽虛生寒,患者臨床癥狀與典型的腎陽虛證表現(xiàn)一致,故一般認為腎陽虛為甲減的主要病機。查氏報道,用補腎中藥參鹿片治療甲減后,血清總T 3、T 4明顯升高,而TSH顯著下降,反證了腎陽虛與甲減有密切關(guān)系。黃氏認為,陽虛的本質(zhì)主要是下丘腦-垂體-靶腺(包括腎上腺、甲狀腺、性腺)軸有所改變,從而證實了甲減的本質(zhì)為陽虛。腎陽不足,?？衫奂昂筇熘镜钠?因脾胃之腐化,尤賴腎中之真陽蒸變,今腎虛元陽虧乏,則脾陽亦衰,故脾腎陽虛亦為甲減的主要證型之一,在臨床上黏液性水腫的病機多為脾腎陽虛。腎陽不足,命火不能蒸運,心陽亦鼓動無能,而有心陽虛衰之候。而祝氏認為,陽氣虛衰到一定程度,陽損及陰,可造成陰陽俱虛,認為甲減具有陰陽俱虛的特征。潘氏認為,激素屬物質(zhì)之類,當歸“陰”之范疇,甲減之病實源于甲狀腺組織之損害,系“陰損及陽”。而顧氏則認為病因不明者多。從實驗觀察甲減患者普遍存在血清膽固醇升高的現(xiàn)象,此濁脂屬于痰濁之范疇。且由于陽虛無以運血、血流緩慢,血黏度增高,更妨礙血液流動,故瘀血之象可兼夾見及。

總之,甲減之病,腎虛是其主要病理,其中腎精不足是其基因,腎陽不足是其關(guān)鍵,病變又常涉及心脾兩臟,可兼痰濁、瘀血的病理改變。部分甲減之病是由甲亢演變而成,在中醫(yī)病理中尚可見及肝旺證情,此肝旺之病機可能是甲亢的一過性殘存表現(xiàn),并非是甲減本病的病理。甲減病久,尚可有肝虛之象,無有肝旺之病理因素。

【診斷依據(jù)】

1.多見于中年婦女,可有氣癭、癭氣或癭病手術(shù),或腦部腫瘤病史。

2.畏寒肢冷,疲乏無力,嗜睡厭食,反應遲鈍,表情淡漠或癡呆、體態(tài)臃腫,皮膚蒼白或萎黃,干燥粗厚,毛發(fā)干枯脫落,性欲低下,水腫身重,婦女經(jīng)遲或閉經(jīng),男子陽萎,脈遲而緩。

3.基礎代謝率降低,血壓偏低,心電圖有低電壓、T波低平或倒置等改變。

4.T 3、T 4甲狀腺攝131 I率、PBI、TSH等測定降低,原發(fā)者TSH可升高。

【辨證分型】

1.脾腎陽虛證

[癥狀] 神疲乏力,畏寒肢冷,記憶力減退,面色蒼白,男子遺精陽痿,女子月經(jīng)量少。舌淡胖有齒印,苔白,脈弱沉遲。

[治法] 溫腎健脾,益氣溫陽。

[代表方劑] 右歸丸加減或附子理中丸合右歸丸加減。

[常用藥] 附子、肉桂、巴戟天、鹿角膠、杜仲、山藥、白術(shù)等。

2.心腎陽虛證

[癥狀] 神疲乏力,畏寒肢冷,面浮肢腫,心悸心慌,胸悶氣促,腰膝酸軟。舌質(zhì)淡體胖大,苔滑膩、脈遲緩。

[治法] 溫補心腎,化氣利水。

[代表方劑] 濟生腎氣丸合保元湯加減。

[常用藥] 黃芪、人參、炙甘草、肉桂、附子、當歸等。

3.陰陽兩虛證

[癥狀] 畏寒蜷臥,腰膝酸軟,小便清長或遺尿,男子陽痿,女子不孕,或見五心煩熱、盜汗。舌質(zhì)淡紅,舌體胖大,苔薄白,脈尺弱。

[治法] 溫腎滋陰,調(diào)補陰陽。

[代表方劑] 金匱腎氣丸加減。

[常用藥] 熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、附子、枸杞子、龜甲、鱉甲等。

【單方驗方】

1.黃氏自擬參芪附桂湯治療甲減38例,療效滿意?；痉?黃芪40~60g,黨參20~ 60g,肉桂粉3~6g,附片6~9g,熟地黃20~60g,炙甘草5~10g。腹脹便秘者加肉蓯蓉、當歸各20g,嗜睡懶言者加升麻10g;毛發(fā)稀疏脫落者加何首烏15g,枸杞子20g,面浮肢腫者加茯苓20g,生姜、白術(shù)各10g。每日1劑,分2次溫服,1個月為1個療程,一般2~3個療程。

2.唐氏自擬鹿附二仙湯治療甲狀腺功能減退癥30例。鹿附二仙湯組成:鹿角膠(烊化) 10g,制附子(久煎)6~10g,仙茅10g,淫羊藿10~15g,熟地黃15g,菟絲子10g,黃芪20~30g,當歸10g,茯苓10g,澤瀉10g,白術(shù)10g。每日1劑,分2次溫服,療程2個月。30例患者經(jīng)治療后,臨床緩解16例,好轉(zhuǎn)9例,無效5例,總有效率為83.3%。

3.王氏用壯陽益氣活血法治療成年型甲狀腺減退癥49例,治療組給予壯陽益氣活血劑,藥物組成:黨參、茯苓、仙茅各20g,淫羊藿、巴戟天、炮穿山甲、川芎各10g,炙黃芪60g,生地黃、熟地黃各15g。每日1劑。陽虛甚者加附子、肉桂、鹿茸、陽起石等;陽虛水泛加鹿茸、豬苓、澤瀉、麻黃等;氣虛甚者去黨參,加人參、五味子;兼陰血不足者加當歸、紫河車、女貞子等;瘀血重加紅花、土鱉蟲、莪術(shù)、丹參等。對照組給予甲狀腺片替代治療,2組均以1個月為1個療程,以3個療程觀察療效。結(jié)果治療組痊愈38例,顯效6例,有效3例,無效2例,總有效率為96%;對照組:痊愈30例,顯效16例,有效4例,無效0例,總有效率為100%,兩組總有效率接近,但治愈率治療組明顯高于對照組,分別為77.6%,60%。

【中西醫(yī)結(jié)合治療】

1.金氏自擬溫腎益氣湯合左甲狀腺素治療中老年甲狀腺功能減退癥30例。溫腎益氣湯基礎方:仙茅15g,淫羊藿15g,鹿角膠15g,菟絲子10g,枸杞子10g,杜仲10g,黨參15g,黃芪15g,炙甘草10g,當歸20g。陽虛甚者加熟附片6g,肉桂6g;水腫甚者加澤瀉15g,茯苓15g,車前子15g;手足麻木明顯者加川芎10g,千年健10g,細辛3g。每日1劑,2個月為1個療程。同時服西藥左甲狀腺素片50μg/d,早餐前服用,以后每2周按25~50μg/d遞增,維持量100μg/ d。30例中顯效18例,有效4例,無效8例,總有效率為73.3%,明顯優(yōu)于西藥對照組(總有效率為40.0%)。

2.李氏以益氣溫陽湯為主配伍小劑量甲狀腺片治療原發(fā)性甲減32例,益氣溫陽湯基本方為制附片、補骨脂、白術(shù)、茯苓各12g,肉桂6g,黃芪30g,紅參、枸杞子、淫羊藿、鹿角霜、當歸、巴戟、丹參各15g。配伍小劑量甲狀腺片30mg/d,取得滿意療效。

3.莫氏采用二草人參湯配合甲狀腺素治療甲狀腺功能減退癥55例,顯效38例,占69.1%,有效15例,占27.23%;無效2例?？傆行蕿?6.4%。二草人參湯組成:甘草、金錢草各30g,人參8g,早中晚煎服或開水熬服,每日1劑。同時口服甲狀腺片60mg,每日1次,早上頓服。1個月為1個療程。

4.盧氏采用中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺功能減退癥20例,顯效12例,占60%;有效7例,占35%,無效1例;總有效率為95%。治療方法:加味腎氣丸組成:熟地黃24g,山藥、山茱萸各12g,澤瀉、茯苓、牡丹皮各9g,肉桂5g(或用桂枝9g),附子3g,車前子18g,木通6g。每日1劑,每周服用5d,停2d,餐前服,同時服用甲狀腺片20~40mg/d。

5.黃氏以甘草人參湯為主,治療10例甲狀腺功能減退,獲得滿意療效,甘草人參湯組成:甘草20g,人參10g,每日1劑。30d后改為隔日1次,人參改為每劑20g,2個月為1個療程。同時服用甲狀腺片。第1周每次15mg,每日1次晨頓服,第2周每次30mg,晨1次頓服。以后每周遞增15mg,連服2個月。一般1個療程即基本治愈,少數(shù)療效欠佳者,可在療程結(jié)束后間隔1個月,再行第2個療程,結(jié)果顯效7例,有效3例。

附:并發(fā)癥

(一)黏液性水腫

黏液性水腫也稱真性黏液性水腫,是由甲狀腺功能不全導致甲狀腺素缺少,面部出現(xiàn)蠟樣水腫。多見于因甲亢甲狀腺切除過多或放療破壞太多者。常伴有其他內(nèi)分泌疾病。

【發(fā)病機制】

長期未治療的嚴重甲減常伴黏液性水腫,黏液性水腫在一些誘因刺激下會發(fā)生昏迷,危及生命,包括肺部感染、充血性心力衰竭、全身麻醉、外科手術(shù)、服用某些藥物(鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、抗抑郁藥)或停服甲狀腺激素制劑和受寒冷等,黏液性水腫性昏迷病死率可高達60%。

【診斷特點】

皮膚呈非凹陷性水腫,水腫處皮膚蒼白或蠟黃色,這是由黏多糖沉積所致。特點多是全身性水腫,用指頭按壓不出現(xiàn)凹陷性改變。有特征性的面部表現(xiàn)為表情淡漠、呆板,面色蒼黃,面及眼瞼水腫,鼻寬,唇厚,舌色淡,肥大,光滑發(fā)紅,反應遲鈍,眉毛,頭發(fā)稀疏,發(fā)音喋喋不清,言語緩慢費力。

黏液性水腫還常伴有其他甲狀腺功能減低的癥狀,在嬰兒期,常有嗜睡,皮膚蒼白、冰冷及干燥,肌肉軟弱無力,常發(fā)生臍疝,喂養(yǎng)困難及便秘,還有發(fā)育遲緩、侏儒等癥狀。在兒童期,主要出現(xiàn)生理性和精神性發(fā)育遲緩,表現(xiàn)皮膚干燥、冷,皮膚發(fā)黃,偶有性早熟。成年人黏液性水腫較嚴重,而且表現(xiàn)最多,多發(fā)于30-70歲的婦女,表現(xiàn)為全身瘙癢和濕疹化,毛發(fā)變粗,脫落,兩臂伸側(cè)點狀毛細血管擴張,靜脈或動脈性小腿潰瘍。

【治療】

在治療上,用甲狀腺素片或左甲狀腺素(L-T 4或L-T 3)均有明顯療效,但上述藥物應從小劑量開始,逐漸增加到耐受量。

(二)黏液性水腫昏迷

黏液性水腫昏迷是甲狀腺功能減低癥未能及時診治、病情發(fā)展的晚期階段。黏液性水腫昏迷的發(fā)病年齡為10-90歲,以未經(jīng)甲狀腺激素替代治療的老年患者居多,半數(shù)在61-70歲。男女比例為1∶3.5。多于寒冷季節(jié)起病,前驅(qū)癥狀有嗜睡、反應遲鈍、疲乏等,前驅(qū)期長短不一。絕大多數(shù)黏液性水腫昏迷患者有典型的甲減臨床特征,僅少數(shù)患者甲減的臨床表現(xiàn)不夠顯著。不論由哪種病因引起,凡是甲狀腺功能減低病情發(fā)展到末期,均可以產(chǎn)生昏迷。其特點除有嚴重的甲狀腺功能減低表現(xiàn)外,尚有低體溫、昏迷,有時發(fā)生休克。本癥常發(fā)生于老年女性患者,雖然發(fā)生率不高,但有較高的病死率,其危險性不亞于糖尿病昏迷。

【發(fā)病機制】

黏液性水腫在臨床上可區(qū)分為原發(fā)性(甲狀腺)、繼發(fā)性(垂體)及第三性(下丘腦)3類,前者占病例的絕大多數(shù),后兩者只占約4%。原發(fā)性者多發(fā)生于自身免疫性甲狀腺炎以后,也可由甲狀腺大部或全部手術(shù)切除、放射性碘或局部放射治療以后,少數(shù)無原因可詢,屬特發(fā)性;繼發(fā)性者由垂體腫瘤或由其他原因引起垂體前葉功能減低而產(chǎn)生;由下丘腦疾病引起者為第三性黏液性水腫。

黏液性水腫昏迷是威脅生命的甲狀腺功能減退癥的并發(fā)癥。無論何種類型的甲減患者,當癥狀嚴重,得不到合理治療,在一定情況下,如感染、寒冷、外傷、手術(shù)、麻醉或使用鎮(zhèn)靜藥時可誘發(fā)昏迷,特殊黏液水腫性昏迷。

【診斷要點】

低體溫是黏液性水腫昏迷的標志和特點,發(fā)生率約占80%。體溫可下降到32~35℃,低于27℃以下也不少,有記錄低達23.3℃者,以至于要采用實驗室溫度計才能測量。測溫部位最好選擇直腸。低溫程度和病情嚴重性及昏迷程度呈正比。低溫狀態(tài)不經(jīng)治療均不能自動恢復。低溫患者皮膚蒼白、干燥,皮膚溫度顯著降低,觸之僵冷。少數(shù)患者皮膚可見到水皰、出血、潰瘍甚至肌肉壞死。

【治療】

當排除了產(chǎn)生昏迷的其他原因,確立診斷以后,不需要等待實驗室檢查結(jié)果,應當盡早開始治療。治療目的是提高甲狀腺激素水平及控制威脅生命的合并癥。

甲狀腺激素替代治療,目的是盡早使血中TT 4、TT 3恢復正常,但如何正確給藥尚無一致看法。因病人腸黏膜水腫,口服給藥吸收不肯定,較滿意的方法是靜脈給藥。靜脈注入大劑量甲狀腺素可以降低病死率。此藥有引起心律失?；蛐募∪毖炔涣挤磻?如病人有動脈硬化性心臟病,處理較困難,但與危及生命的黏液性水腫昏迷相比,后者更重要。有作者主張用甲狀腺素而不用三碘甲腺原氨酸,其理由為甲狀腺素有靜脈注射制劑;其半衰期較長,每日給藥1次即可;甲狀腺素在末梢血中經(jīng)脫碘作用,穩(wěn)定地轉(zhuǎn)化為三碘甲腺原氨酸,血中濃度波動少;甲狀腺素容易監(jiān)測。具體用法為開始靜脈注射左甲狀腺素300~500μg,以后每日注射50~ 100μg,直至病情好轉(zhuǎn)能夠口服藥物,可減為通常維持量。也有人主張,開始靜脈推注左甲狀腺素500μg,隨之每6h用左旋三碘甲腺原氨酸25μg。理由是此種病人的末梢血中T 4轉(zhuǎn)換為T 3的能力也減低。用甲狀腺激素治療時進行心臟監(jiān)護是必要的。

1.糾正代謝異常 有代謝合并癥是危險的,應予糾正。換氣降低,呼吸率下降,產(chǎn)生高碳酸血癥及缺氧,應測血氣監(jiān)護。如發(fā)生二氧化碳潴留,必須給氧。有時需氣管切開、氣管內(nèi)插管或用人工呼吸器。

2.抗休克 如有血容量擴張、低血壓及休克,需用抗休克藥,必要時應予輸血。但甲狀腺激素及升壓藥有協(xié)同作用,患者對這兩種藥較敏感,尤其是α腎上腺素藥物不能用,可引起心律不齊,應謹慎使用。

3.控制液體出入量 甲狀腺功能減低嚴重者,液體需要量較正常人少。如不發(fā)熱,每日500~1000ml已足夠。低血鈉時限制水量,如血鈉很低(如<110mmol/L),可用小量高滲鹽水。但須注意,過多高滲鹽水可引起心力衰竭。

4.糾正低血糖 開始用50%葡萄糖,以后用5%葡萄糖靜脈滴注。

5.糖皮質(zhì)激素 用磷酸或琥珀酸氫化可的松100~300mg靜脈滴注,約1周。原發(fā)性甲狀腺功能減低者,腎上腺皮質(zhì)儲備功能差;垂體功能減低者,可有繼發(fā)性甲狀腺功能減低。

6.防治感染 積極尋找感染灶,包括血、尿培養(yǎng)及胸片檢查,對體溫不低的病人,更要注意。不少病人對感染反應差,體溫常不升高,白細胞升高也不明顯,為防止?jié)撛诟腥敬嬖?常需加用抗菌藥物。

7.治療腸梗阻 可插胃管,有時需作盲腸造口術(shù);尿潴留可放導尿管引流。

8.避免不必要的投藥 特別是中樞神經(jīng)抑制藥,因甲狀腺功能減低病人代謝率減低,對許多藥物均較敏感。

9.一般治療 低體溫患者,僅用甲狀腺激素替代治療,體溫可恢復正常。一般保暖只需蓋上毛毯或被子已足夠。加溫保暖不只是不需要,而且可使周圍血管擴張,增加耗氧,易致循環(huán)衰竭,甚至死亡。一般護理及心電圖監(jiān)護,如翻身、避免異物吸入、防止尿潴留等都很重要。

(三)甲狀腺功能減退性心臟病

甲狀腺功能減退(甲減)對心血管的影響,尚未引起足夠重視,臨床上常因其表現(xiàn)不明顯、非典型或酷似其他心臟病而每每造成誤診。因此,提高對本病的診斷水平,具有重要的臨床意義。

【發(fā)病機制】

1.心肌損害 心臟外觀呈球形,蒼白而松軟,重量增加,約半數(shù)有心包積液。光鏡下可見心肌纖維肥大,部分萎縮,肌原纖維稀疏,細胞核大小不等、變形、細胞質(zhì)空泡變性、間質(zhì)水腫,結(jié)締組織增生。電鏡下見肌膜、核膜呈鋸齒狀,肌原纖維呈舒縮交織狀,線粒體腫脹,部分呈空泡,肌漿網(wǎng)及橫管擴張。

2.冠狀動脈病變 甲減常伴高脂血癥,冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生早且病變顯著。Vanhaelst與Stanberg分別報道了25例和38例黏液性水腫的尸檢結(jié)果,發(fā)現(xiàn)黏液性水腫患者的冠狀動脈粥樣硬化更多見、更嚴重。黏液性水腫伴高血壓者,其冠狀動脈狹窄為單純高血壓的2倍。血壓正常的黏液性水腫患者與對照組比較,冠狀動脈狹窄則無明顯增多。而Blumgart與Freederg的研究資料卻表明,人工誘發(fā)的黏液性水腫雖然血中膽固醇含量增高,但動脈硬化的進程并不加速。

3.心肌收縮力下降 多數(shù)學者認為,甲減時肌漿網(wǎng)的鈣吸收率下降,肌凝蛋白中的三磷腺苷酶活性降低,使肌動蛋白和肌凝蛋白的橫橋擺動率下降,因而心肌張力上升速度和等張收縮速率均下降,導致心肌收縮力減弱。

4.心動過緩 Scott等發(fā)現(xiàn),阿托品能使甲狀腺功能低下的狗恢復正常的心律,提示甲減對心率減慢似與迷走神經(jīng)張力增強并存,或與迷走神經(jīng)刺激閾下降有關(guān)。Johnson等的動物實驗證明,甲減兔離體心房肌細胞舒張期除極速度減慢,動作電位時間延長。甲減患者心動過緩可能正是由于竇房結(jié)起搏細胞和來自交感神經(jīng)的刺激減少與減弱的結(jié)果。

5.血管 甲減時周圍血管阻力正?；蚵栽?勞力時外周阻力可明顯下降。皮膚、腦、腎血流量均有不同程度地減少。血容量和血漿容量減少,循環(huán)時間延長,動-靜脈血氧分壓差增大。

【診斷要點】

具有下列表現(xiàn)之一者,應考慮甲狀腺功能減退性心臟病的可能:①原因不明的心包積液,而心臟壓塞癥狀不明顯,同時伴或不伴有心動過緩者;②中年以上尤其是女性患者,伴有原因不明的心臟擴大、心包積液,心電圖顯示低電壓和(或)ST-T改變,同時心率不快者;③甲減患者同時存有其他原因不能解釋的心臟病變。

國內(nèi)學者提出以下診斷標準,可供參考:①具有甲減的臨床表現(xiàn);②心臟增大的體征和X線表現(xiàn)及心電圖改變;③除外其他原因的心臟病;④經(jīng)甲狀腺素治療后,病情好轉(zhuǎn)乃至恢復。如超聲心動圖顯示心包積液,收縮時間間期示PEP延長,PEP/LVET值增高等,診斷更為可靠。

【治療】

1.甲狀腺素是治療本病的特效藥物,一般從小劑量開始,緩慢遞增,直至找出能使臨床癥狀消失的最小劑量作為維持量進行替代治療。由于甲狀腺素可致心率增快,心輸出量增加,心臟負荷及耗氧量增加,使心絞痛惡化,甚至促發(fā)心肌梗死或心力衰竭,故用藥過程中應嚴密觀察。

2.心包積液者早期應用甲狀腺素可使嚴重滲出消退,同時通過增加心肌張力,減少心肌間質(zhì)浸潤和心包滲出,從而使擴大的心肌恢復正常。對大量心包積液,反復心包穿刺減壓仍有必要。如甲減恢復正常,心包積液仍不消退或已出現(xiàn)心臟壓塞者可考慮心包切開術(shù)。

3.甲減合并心絞痛處理則較困難,甲狀腺素可使心絞痛加劇,而抗心絞痛的藥物治療常常無效,臨床上40%的療效不甚滿意。近來有人主張堅持甲狀腺素從小劑量開始,逐漸增加直至達到滿意量,心絞痛發(fā)作還是可以控制的。當甲減患者在替代治療下甲狀腺功能恢復正常而心臟異常改變并未改善或消失,則應疑及可能合并其他心臟病變。

4.由于甲減者組織耗氧量及心輸出量減少,心肌耗氧量亦減少,故一旦發(fā)生心力衰竭,應用洋地黃治療效果常常欠佳,且易中毒,應予注意。甲減心時,即使水腫明顯,通常也無需使用利尿藥。如心肺功能明顯受累則可應用,效果亦多欠佳。

【專家點評】

近年來,開展了助陽藥對陽虛動物模型的實驗研究,對中藥治療甲減的機制作了初步的探討。

首先,溫補腎陽中藥不是直接作用于甲狀腺,而是通過間接作用改善甲狀腺功能。查氏認為,溫補腎陽藥由于不含甲狀腺素成分,其作用機制不同于激素的替代療法,似非通過甲狀腺的直接補充作用,而是通過機體的整體調(diào)節(jié),促進全身組織細胞代謝功能,或通過改善垂體-甲狀腺軸的功能,促進甲狀腺自身的分泌功能而起治療作用。王氏認為,補腎藥物的作用機制,可能是增進全身代謝,改善殘存的甲狀腺組織功能,以及調(diào)節(jié)下丘腦、神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)激素,從而使垂體生長激素細胞對生長激素釋放的反應得到改善。

其二,溫腎助陽藥具有提高甲狀腺素的作用。張氏通過對半硫丸治療家兔實驗性甲減的觀察,發(fā)現(xiàn)經(jīng)半硫丸治療的家兔血清T 3、T 4均明顯升高,TCH有所下降。證實溫腎中藥可以鼓動陽氣使機體活動增加,具有抵抗甲狀腺素下降的作用。

其三,從病理形態(tài)學研究入手,發(fā)現(xiàn)腎陽虛大鼠通過參附湯治療以后,各內(nèi)分泌腺、胸腺、脾及心、肝等器官組織的病理改變均有不同程度的改善。由此表明,補腎之中藥,不僅能改善甲減的陽虛征象,而且可以逆轉(zhuǎn)病理,進一步肯定了中藥治療甲減的效果。

其四,溫補腎陽藥能增加心臟及腦等組織β受體的數(shù)目。趙氏給小鼠服用抗甲狀藥物甲硫氧嘧啶造成甲減模型,其耗氧量和腦β受體RT值均低于正常動物,助陽藥淫羊藿煎劑可使此變化恢復至正常水平。此研究提示淫羊藿煎劑對小鼠甲減模型腦β受體和耗氧量的變化具有調(diào)節(jié)作用,可能為其助陽的生化機制之一。徐氏觀測到甲狀腺切除術(shù)后復制的甲低陽虛兔模型心、腎β受體的最大結(jié)合容量明顯低于正常動物,溫補腎陽中藥能增加心臟等組織中β受體的數(shù)目,使病變獲得不同程度的改善。徐氏預測β受體在陽虛證的發(fā)病機制和助陽藥治療作用上可能具有十分重要的意義。

近年來有研究表明,溫腎助陽方藥除了可以糾正甲減陽虛兔的低體溫和慢心率外,同時對晝夜節(jié)律的異常變化也有糾正作用。但其作用機制不清,有待進一步研究。這為從時間醫(yī)學方面尋求溫陽藥對甲減治療機制開辟了新的思路和方法。

甲減屬中醫(yī)學“虛勞”“水腫”“癭瘤”“五遲”“癭勞”等范疇。陽虛證具有機體能量代謝低下、體熱不足的共同病理基礎。甲減的主要病機為腎虛。臨床研究表明,甲減以脾腎陽虛最為多見,尤以腎陽虛為主。故溫補腎陽為其主要治療方法。

近年來針對助陽藥治療甲減開展的實驗研究日益增多。實驗證實,助陽中藥方劑治療甲減療效顯著,其作用機制不同于甲狀腺素的替代療法。但在其他證型用藥的實驗研究方面卻未見報道,可有待今后在此空白領(lǐng)域進行發(fā)掘,以完善中醫(yī)治療甲減的確切機制。

隨著器官移植理論與技術(shù)的發(fā)展以及微膠囊技術(shù)的研究進展,人們發(fā)現(xiàn)通過組織移植解決內(nèi)分泌激素替代治療。目前這一方法已成為醫(yī)學與生物工程領(lǐng)域的研究熱點。近年來,國內(nèi)外開展了甲狀腺組織的微囊化實驗及甲狀腺組織的移植治療甲狀腺功能減退的研究工作,由于免疫排斥問題而效果不佳。吳氏等用豬甲狀腺組織配以海藻酸鈉-多聚賴氨酸-海藻酸鈉(APA)微膠囊作為免疫隔離工具方法,移植治療實驗性甲減大鼠,療效滿意。目前以Lim和Sun發(fā)明的APA微囊技術(shù)最為成熟。在今后的研究中,我們不妨將制作微囊的材料轉(zhuǎn)向中藥,擴大材料來源,克服組織細胞移植中的免疫排斥反應,使得微囊化人工細胞更好地應用于臨床。

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