醫(yī)療保險立體監(jiān)管體系建設(shè)的嘗試——對醫(yī)療保險基礎(chǔ)目錄庫改革的探討

鄒凌琦　成都市醫(yī)療保險管理局

【摘　要】　現(xiàn)階段醫(yī)保監(jiān)管的當(dāng)務(wù)之急，是如何根據(jù)市場需要建立完備的、適當(dāng)?shù)?、可行的醫(yī)保監(jiān)管體系，既能維護(hù)醫(yī)療保險市場的正常發(fā)展，又能防止因過度監(jiān)管而使醫(yī)療保險市場失去活力。本文以醫(yī)療保險基礎(chǔ)目錄庫的改革為切入點，以提高醫(yī)療保險管理的科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化水平為目的，以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師、設(shè)備、診療項目、藥品、材料以及疾病診斷六大目錄為內(nèi)容，探索構(gòu)建集支付、預(yù)警、監(jiān)管、查詢、統(tǒng)計于一體的立體化醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的方法。以期進(jìn)一步做好醫(yī)療保險的監(jiān)管工作，充分發(fā)揮醫(yī)保信息系統(tǒng)對完善政策制度、建立健全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系的技術(shù)支持作用。

【關(guān)鍵詞】　醫(yī)療保險　立體監(jiān)管體系　基礎(chǔ)目錄庫

Abstract According to the market demands，how to set up a regulation medicare system which is comprehensive，appropriate and feasible is very emergent at present.It could not only promote the development of the market but also protect it from over－regulation.

This thesis start with the reform of medicare base directory which takes the doctors，medical devices，project of diagnosis，medicines，medical materials and diagnosis as the contents.According to this thesis，we can find out a way to set up a three－dimensional regulation medicare system and make our works more better and perfect.

Key Words Medical System Three－dimensional Regulation Medicare System Base Directory

現(xiàn)階段醫(yī)保監(jiān)管的當(dāng)務(wù)之急，是如何根據(jù)市場需要建立完備的、適當(dāng)?shù)摹⒖尚械尼t(yī)保監(jiān)管體系，既能維護(hù)醫(yī)療保險市場的正常發(fā)展，又能防止因過度監(jiān)管而使醫(yī)療保險市場失去活力。為進(jìn)一步做好醫(yī)療保險的監(jiān)管工作，充分發(fā)揮醫(yī)保信息系統(tǒng)對完善政策制度、建立健全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系的技術(shù)支持作用，提高醫(yī)療保險管理的科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化水平，以醫(yī)療保險基礎(chǔ)目錄庫的改革為切入點，建立一套集支付、預(yù)警、監(jiān)管、查詢、統(tǒng)計于一體的立體化醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)刻不容緩。

一、醫(yī)療保險基礎(chǔ)目錄現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)療保險基礎(chǔ)目錄的基本概念

《醫(yī)療保險基礎(chǔ)目錄》（以下簡稱《目錄》）的產(chǎn)生取決于醫(yī)療保險的費用報銷方式及醫(yī)療保險基金的支付能力。

（1）國際上幾種主流醫(yī)療費用支付方式有DRGs（按病歷診斷分型）、總額預(yù)付、按服務(wù)單元付費、按項目付費等。

按項目付費:針對不同醫(yī)療服務(wù)行為制定出具體的服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)，并以此為基礎(chǔ)支付費用。

（2）醫(yī)療保險基金有限，“以收定支”的原則決定著只能給予廣大參保人員最基本的醫(yī)療保障。

為保證基金合理支出，必須建立醫(yī)療服務(wù)報銷準(zhǔn)入范圍，即我們所說的《目錄》。

（二）《目錄》具有的結(jié)構(gòu)

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)行為的性質(zhì)，整體上劃分為藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施以及疾病診斷等四個獨立的目錄進(jìn)行管理。

（1）《藥品目錄》:治療用藥。

（2）《診療項目目錄》:醫(yī)生勞務(wù)、檢查治療儀器設(shè)備、一次性醫(yī)療耗材，如檢查、治療、化驗、手術(shù)等。

（3）《服務(wù)設(shè)施目錄》:醫(yī)院為患者提供的服務(wù)類設(shè)施，如床位、護(hù)理等。

（4）《疾病診斷目錄》:《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》第十版［The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision（ICD－10）］以及《中醫(yī)病癥分類與代碼》（The Classification and Code of TCM’s Disease and Syndrome）。

（三）使用《目錄》進(jìn)行報銷管理的方式是一種最傳統(tǒng)的結(jié)算方式，但在管理上還存在著較大的弊端

（1）醫(yī)療收入與提供的醫(yī)療服務(wù)項目直接掛鉤，容易誘導(dǎo)醫(yī)院過度服務(wù)，加大患者負(fù)擔(dān)。

（2）醫(yī)療服務(wù)項目種類繁多，醫(yī)院及衛(wèi)生相關(guān)部門管理成本耗費較高。

（3）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能事后對醫(yī)院上報的收費賬單進(jìn)行審查，難以有效控制醫(yī)療費用。

通觀國內(nèi)外衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷程，對《目錄》的優(yōu)化、對醫(yī)療費用支付方式的改革勢在必行。

二、《目錄》優(yōu)化改革的必要性

近年來，我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展迅速，隨著醫(yī)保覆蓋范圍的擴(kuò)大，參保人員以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷增加，在為參保人員帶來更多醫(yī)療保障的同時，也對醫(yī)保的監(jiān)管提出了更高的要求。而現(xiàn)今我國大部分城市的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)均以國家藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及疾病診斷等四大目錄為基礎(chǔ)進(jìn)行構(gòu)建，由其衍生出的審核、結(jié)算及稽核系統(tǒng)雖可基本滿足醫(yī)療保險支付業(yè)務(wù)的需求，但卻遠(yuǎn)不能達(dá)到對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)、醫(yī)療行為進(jìn)行有效監(jiān)管的需要。首先，以國家藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及疾病診斷為主體的醫(yī)療保險基本目錄庫構(gòu)架相對獨立，缺少信息交換通道，致使醫(yī)療保險監(jiān)管整體效益無法充分發(fā)揮；其次，自2001年我國實行基本醫(yī)療保險以來，近10年時間的探索運(yùn)行，雖為各目錄庫累積了豐富的數(shù)據(jù)，但卻因缺少融合和深層次的挖掘，使各目錄庫功能單一，無法切實有效監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)行為，也在一定程度上造成資源的浪費。因此，隨著醫(yī)藥體制改革的進(jìn)一步深化，必須及時對現(xiàn)有醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)、合理地整合和改造，通過構(gòu)建目錄庫間的相互關(guān)聯(lián)關(guān)系，對各大目錄庫信息進(jìn)行有效集成、融合和綜合管理，構(gòu)建一個立體多元化的醫(yī)療保險監(jiān)管信息系統(tǒng)，為各級醫(yī)療保險監(jiān)督管理提供支持。

綜上所述，我們在對醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)構(gòu)建模式的探討過程中，在對藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及疾病診斷目錄庫庫表結(jié)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步完善的同時，還將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特異性納入研究范圍，為每個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建獨立的醫(yī)師庫和設(shè)備庫，并按醫(yī)療設(shè)備與診療項目的對應(yīng)關(guān)系構(gòu)建出各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療項目庫。同時，以醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置為樞紐，以六大庫表的相互間關(guān)聯(lián)關(guān)系為橋梁，構(gòu)建起一個立體的目錄監(jiān)管體系，通過計算機(jī)信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)從經(jīng)辦到監(jiān)管的職能轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)控到事前、事中監(jiān)控，甚至過渡到全程監(jiān)控。在帶動醫(yī)療保障制度管理自身變化的同時，對醫(yī)院醫(yī)生的行為、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)藥市場等產(chǎn)生輻射影響，以致規(guī)范醫(yī)院醫(yī)生行醫(yī)行為，間接起到控制緩解“看病貴”的難點。

三、目錄庫的構(gòu)建思路

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方，其服務(wù)能力以及管理水平的高低將直接影響作為需方的參保人員的利益，而醫(yī)師、設(shè)備以及科室配置作為衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量以及技術(shù)水平的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全以及技術(shù)水平與效率有著至關(guān)重要的影響。作為醫(yī)療服務(wù)需方代表，在本文中，我們遵循醫(yī)療保險“以人為本”的基本原則，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、設(shè)備以及科室設(shè)置作為對醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建立體化監(jiān)管體系的切入點，對目錄庫的改革進(jìn)行探索。

（一）醫(yī)師庫

1.簡介

醫(yī)療服務(wù)與其他服務(wù)行業(yè)相比的特殊性在于具有壟斷性，醫(yī)療行業(yè)獨享醫(yī)學(xué)知識、掌握醫(yī)療信息，致使其他行業(yè)無法進(jìn)入該領(lǐng)域，此特性不僅給衛(wèi)生部門的監(jiān)管帶來一定難度，同時也給作為醫(yī)療服務(wù)購買方的醫(yī)保管理部門帶來了監(jiān)管上的困難。構(gòu)建醫(yī)師庫，旨在使醫(yī)保管理部門充分掌握各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息以及科室配置信息，為醫(yī)保費用支付的科學(xué)性、合理性提供數(shù)據(jù)支持，更好地維護(hù)基金安全。

2.現(xiàn)狀分析

舊的目錄庫間無法構(gòu)建相應(yīng)鏈接，其主要原因在于缺乏必要關(guān)聯(lián)核心，無法搭建相應(yīng)關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)。

3.改革思路

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置、醫(yī)執(zhí)人員的配置作為醫(yī)院運(yùn)營以及診療的核心，能很好地充當(dāng)各庫間的樞紐，醫(yī)師庫的構(gòu)建，可為各目錄庫提供連接的紐帶。

（2）將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍、所屬科室等資料納入信息系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化管理，使網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為成為現(xiàn)實，讓醫(yī)保管理部門能實時發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在診療、用藥過程中的違規(guī)行為，并通過計算機(jī)系統(tǒng)自動制止。從根本上轉(zhuǎn)變監(jiān)控方式，由傳統(tǒng)的事后審核轉(zhuǎn)變?yōu)槭轮袑徍?，乃至全程監(jiān)控，避免了花費大量的人力、物力從事事后檢查的弊端。

（二）設(shè)備庫、診療項目庫

1.簡介

醫(yī)療設(shè)備的好壞，是衡量一個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平硬件指標(biāo)，通過對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備的規(guī)范化管理，配合醫(yī)師庫，能客觀反映出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平和學(xué)術(shù)地位，為醫(yī)療服務(wù)的購買提供客觀依據(jù)。

2.現(xiàn)狀分析

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備得到大量更新，先進(jìn)的設(shè)備、檢查項目層出不窮，大大提高了疾病的診斷水平。伴隨大批高檔檢查設(shè)備的應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備的依賴性與日俱增，過度檢查的醫(yī)療行為也隨之突現(xiàn)。如臨床診療過程中，硬性規(guī)定住院全套檢查項目；對外院檢查結(jié)果不認(rèn)同；普通設(shè)備檢查能明確診斷的，必須再利用高檔設(shè)備進(jìn)一步佐證，以及重復(fù)檢查、非疾病所需的其他檢查等等。

3.改革思路

構(gòu)建定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備庫，并通過設(shè)備相關(guān)信息確定出各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展的診療項目，同時，將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備的購入、使用、庫存也納入管理，通過程序?qū)Χc醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療項目的數(shù)量以及病人使用設(shè)備的次數(shù)及年限進(jìn)行限制，進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為，有效避免掛靠、高靠、重復(fù)等診療收費行為，在保障參保人員利益的同時，也維護(hù)了基金安全。

（三）藥品庫

1.簡介

藥品，是人類抵御疾病的主要武器，藥品使用的科學(xué)性與合理性，是衡量一個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。

2.現(xiàn)狀分析

現(xiàn)今，藥品的過度使用已成為臨床醫(yī)療過程中極為普遍的現(xiàn)象，尤其是抗生素的濫用。據(jù)WHO調(diào)查，住院病人使用抗生素的比例約占30%；而我國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)則是約70%的住院病人使用抗生素，并且大多數(shù)是兩三種抗生素聯(lián)合使用。臨床醫(yī)師通常憑經(jīng)驗性模式選擇抗生素，缺乏病原學(xué)診斷。無指針或指針不明顯、預(yù)防性、大劑量、長時間使用為其特點。藥品種類的不斷增多以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥不規(guī)范行為的不斷增加，不僅加大了醫(yī)保管理部門的監(jiān)控難度，也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員帶來了較大的工作壓力。

3.改革思路

為進(jìn)一步規(guī)范藥品的使用，提高工作效率、保障審核工作的科學(xué)性和合理性，必須對現(xiàn)有藥品目錄庫進(jìn)行優(yōu)化改建:一是針對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的實際藥品情況，為每個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立獨立藥品庫，增加對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品進(jìn)、銷、存的管理，在規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理的同時，也有利于調(diào)控藥品價格，進(jìn)一步解決藥品價格虛高問題；二是將藥品的新增申報功能下放至醫(yī)院端，以期進(jìn)一步提高工作效率；三是將藥品的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（規(guī)格、劑型、劑量、每日最大用量等）納入計算機(jī)管理，由計算機(jī)系統(tǒng)通過已構(gòu)建好的篩選規(guī)則（包括藥品與診療、藥品與醫(yī)師、藥品與藥品、藥品與疾病診斷間的相互關(guān)系），實時限制定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為，在提高工作效率、加大監(jiān)控力度的同時也減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作壓力。

（四）醫(yī)用材料庫

1.簡介

醫(yī)用材料作為對抗疾病的輔助工具，在臨床治療中起著越來越重要的作用。

2.現(xiàn)狀分析

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和普及，起搏器、器官移植、人工臟器等治療技術(shù)以及特殊醫(yī)用材料的廣泛應(yīng)用，在給予患者更好治療效果的同時，也帶來了醫(yī)療費用的成倍增長；而一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得醫(yī)療業(yè)績與效益，更是不考慮國產(chǎn)、進(jìn)口醫(yī)用材料的性價比以及患者、社會的經(jīng)濟(jì)承受能力，熱衷于使用進(jìn)口、高檔醫(yī)用材料（尤其在骨科的內(nèi)固定材料、人工關(guān)節(jié)和介入治療材料、血管支架等方面的過度治療表現(xiàn)突出），不僅加重了患者的醫(yī)療費用風(fēng)險，也給醫(yī)療保險基金帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

3.改革思路

針對目前醫(yī)用材料市場的混亂情況，為規(guī)范醫(yī)用材料管理，須建立一套規(guī)范化材料庫監(jiān)管體系，將醫(yī)用材料的分類、規(guī)格、用法乃至各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用材料進(jìn)、銷、存信息一并納入規(guī)計算機(jī)信息系統(tǒng)規(guī)范化管理，構(gòu)建其與診療庫的相互關(guān)聯(lián)關(guān)系，實現(xiàn)信息系統(tǒng)自動對材料報銷的判斷。以求一步規(guī)范醫(yī)用材料市場，為醫(yī)用材料談判機(jī)制奠定基礎(chǔ)，進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費用風(fēng)險以及基金負(fù)擔(dān)。

（五）疾病診斷庫

1.簡介

疾病診斷為醫(yī)師治療的指南針，其科學(xué)性及規(guī)范性不僅與醫(yī)師的治療方案和治療效果息息相關(guān)，也對疾病的詢證醫(yī)學(xué)論證、流行病學(xué)分析以及醫(yī)療保險費用的統(tǒng)計起著決定性作用，通過完善國際疾病分類ICD－10及中醫(yī)病癥分類目錄，構(gòu)建完整的、科學(xué)的、適應(yīng)醫(yī)保多種結(jié)算方式及審核、基金監(jiān)管需要的疾病目錄庫，在方便病人就醫(yī)、衛(wèi)生統(tǒng)計、醫(yī)院管理的同時，也有利于醫(yī)保監(jiān)管。

2.現(xiàn)狀分析

由于疾病診斷在以往醫(yī)保管理中僅作為事后審核的參考數(shù)據(jù)，缺乏與醫(yī)師就診行為的關(guān)聯(lián)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得醫(yī)療業(yè)績與效益，過分渲染某些疾病的危害性、新開展項目的先進(jìn)性，擴(kuò)大治療、手術(shù)的適應(yīng)癥，并誘導(dǎo)參保人員接受，造成高額醫(yī)療費用下的低醫(yī)療效能。

3.改革思路

建立疾病診斷與醫(yī)師科室、醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍、診療項目的關(guān)聯(lián)關(guān)系，利用計算機(jī)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的實時監(jiān)控和管理，即可規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師就診行為，也維護(hù)了參保人員利益，同時提高了審核和結(jié)算效率。

（六）結(jié)論

綜上所述，通過建立醫(yī)師、設(shè)備、藥品、診療、材料、診斷等六個目錄庫，并構(gòu)建以醫(yī)師庫為樞紐，各庫間相互關(guān)系為連接的橋梁，建立一套集支付、監(jiān)管、查詢、統(tǒng)計于一體的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。將醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從煩瑣的日常經(jīng)辦工作中解放出來，把更多的精力放到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的監(jiān)管中，從而實現(xiàn)從經(jīng)辦到監(jiān)管的職能轉(zhuǎn)變，擴(kuò)大監(jiān)管范圍，提高監(jiān)管能力，提升監(jiān)管水平。

四、新型目錄庫的主要功能

（一）醫(yī)師庫

（1）通過不同檢索條件，使醫(yī)保管理部門能根據(jù)自身需要詳細(xì)了解各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)執(zhí)人員配置以及科室設(shè)置信息，同時也可對全市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量進(jìn)行統(tǒng)計分析，了解各醫(yī)學(xué)專家基本信息，為以后醫(yī)療技術(shù)質(zhì)詢提供幫助。

（2）作為六大目錄庫庫表間關(guān)聯(lián)的樞紐，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息、科室配置信息的管理，確認(rèn)出該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能開展的相應(yīng)診療項目、能使用的相應(yīng)藥品、能出具的相應(yīng)診斷，從根本上規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)行為。

（二）設(shè)備庫、診療項目庫

（1）通過設(shè)備庫與診療庫的對應(yīng)關(guān)系，確定出各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開展的診療項目，從根本上規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。

（2）通過不同的檢索條件，使醫(yī)保管理部門能根據(jù)自身需要詳細(xì)了解各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置以及可以開展的診療項目相關(guān)情況。

（3）通過計算機(jī)系統(tǒng)對全市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備以及診療項目開展情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，為以后醫(yī)保政策的制定和優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持。

（4）通過對設(shè)備進(jìn)銷存的控制，明確設(shè)備可以開展診療項目的次數(shù)以及使用年限，從源頭上杜絕高靠、掛靠收費以及重復(fù)檢查的違規(guī)行為。

（三）藥品庫

（1）醫(yī)院端可通過計算機(jī)系統(tǒng)直接申報新藥，由中心端審批通過后即可使用，進(jìn)一步加快了工作效率。

（2）根據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》，將限制藥品的限制條件使用計算機(jī)進(jìn)行篩查，并通過計算機(jī)系統(tǒng)給醫(yī)師以提示，降低醫(yī)師因不熟悉相關(guān)政策規(guī)定而給參保人員帶來額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險。

（3）新的藥品庫對藥品的藥理作用進(jìn)行了梳理，將藥品按藥理作用進(jìn)行了歸類，并通過計算機(jī)管理系統(tǒng)限制了具有相同藥理作用的藥品的使用條件，進(jìn)一步規(guī)范了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為，降低了醫(yī)師為求自身經(jīng)濟(jì)效益重復(fù)開藥，給參保人員帶來額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險。

（4）在新的藥品庫中明確了藥品的最大用量，并通過計算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行控制，避免了醫(yī)師超量開藥，以增加自身的經(jīng)濟(jì)效益的現(xiàn)象。

（四）材料庫

（1）建立材料名稱與材料編碼的對應(yīng)關(guān)系，規(guī)范材料的管理，易于對數(shù)據(jù)進(jìn)行貯存、檢索和分析，為信息系統(tǒng)實時監(jiān)控和智能網(wǎng)審打基礎(chǔ)。

（2）通過建立的材料庫和診療庫對應(yīng)關(guān)系，系統(tǒng)自動篩除沒有納入報銷的材料，而把納入報銷的材料自動報銷，并自動計算出病人自付金額，統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，簡化審核程序，提高審核效率。

（3）建立材料的進(jìn)銷存管理，對材料的使用和報銷的真實性進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)警。

（4）通過查詢、統(tǒng)計，對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同類型材料的報銷情況進(jìn)行統(tǒng)計分析比較。

（五）疾病診斷庫

1.滿足醫(yī)保部門的監(jiān)管需要

疾病目錄庫由ICD－10編碼庫和中醫(yī)病癥分類目錄庫組成，通過兩個目錄庫的建立，實現(xiàn)對疾病診斷名稱的統(tǒng)一和規(guī)范，便于數(shù)據(jù)貯存、檢索和分析，為計算機(jī)信息系統(tǒng)實時監(jiān)控和智能網(wǎng)審打下基礎(chǔ)。

按照智能審核需要，將ICD－10編碼庫和中醫(yī)病癥分類目錄庫同某些特殊科室（如精神科、口腔科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科）、受限藥品、部分診療等相關(guān)聯(lián)，對不符合規(guī)范的診療、藥品等項目自動預(yù)警篩查。

根據(jù)疾病分類進(jìn)行事后統(tǒng)計分析，可以對參保群眾的就診、醫(yī)院的診療行為、醫(yī)師用藥行為進(jìn)行分析監(jiān)控。橫向比較不同級別醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、收費水平及合理性，縱向比較近年不同級別醫(yī)院醫(yī)療費用的增減趨勢、扣款比例等，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)保的支付水平，探索契合成都市醫(yī)保實際的支付方式。

2.滿足醫(yī)院管理的需要

通過疾病分類，可以將疾病信息按不同的用途加以歸納，如:按病種進(jìn)行檢索統(tǒng)計，可了解各病種住院的人數(shù)、平均醫(yī)療費用、最高或最低醫(yī)療費用、平均住院天數(shù)、最長或最短的住院天數(shù)等，從而進(jìn)行病種管理。可以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平進(jìn)行分析，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價。

（六）庫表間具體邏輯關(guān)系及實現(xiàn)方式

1.對電子處方、病歷或醫(yī)囑中醫(yī)師診斷進(jìn)行判斷

（1）根據(jù)ICD－10與醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍對應(yīng)關(guān)系，除急救、搶救、待診、會診外，醫(yī)師不能做出超執(zhí)業(yè)范圍的診斷，如外科醫(yī)師不能下精神病的診斷。

（2）根據(jù)疾病診斷與診療項目的對應(yīng)關(guān)系，除急救、搶救、待診、會診外，在做相應(yīng)檢查項目的情況下，醫(yī)師不得下達(dá)相應(yīng)診斷，如未做冰凍切片等檢查，不能確診為惡性腫瘤。

2.對電子處方、病歷或醫(yī)囑中醫(yī)師開具的診療項目進(jìn)行判斷

（1）根據(jù)診療項目與醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍對應(yīng)關(guān)系，除急救、搶救、待診會診外，醫(yī)師不能開具超科室執(zhí)業(yè)范圍的診療項目，如外科醫(yī)師不能開具精神量表相關(guān)診療項目。

（2）根據(jù)診療項目與疾病診斷的對應(yīng)關(guān)系，除急救、搶救、待診、會診外，在未明確相應(yīng)診斷情況下，醫(yī)師不得開具相應(yīng)診療項目，如未診斷為腫瘤情況下，不能進(jìn)行放化療治療。

（3）除外檢項目，有相應(yīng)設(shè)備才能做相應(yīng)診療項目，否則不允許使用。

（4）外檢項目則需篩查承擔(dān)外檢項目定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療項目庫。

3.對電子處方、病歷或醫(yī)囑中藥品的判斷

（1）限病種用藥的報銷，須對電子處方中診斷ICD－10進(jìn)行判定，如:夫西地酸為巨細(xì)胞病毒感染的限制用藥，若醫(yī)師診斷中無巨細(xì)胞病毒感染相應(yīng)ICD－10編碼，所使用的夫西地酸不予報銷。

（2）限診療項目用藥的使用，須對電子處方中開具的檢查項目進(jìn)行判定，如頭孢噻肟，若未進(jìn)行藥敏實驗相關(guān)診療，則不予報銷。

（3）限科室的用藥使用，須對該醫(yī)師的職業(yè)范圍作判定，如復(fù)方阿替卡因為口腔科用藥，若該醫(yī)師職業(yè)范圍不在口腔科，則該類藥品不予報銷。

（4）限藥品用藥的使用，須對電子處方/醫(yī)囑中開具藥品進(jìn)行判定，如脂溶性維生素須與腸外營養(yǎng)藥一并使用，不能單獨使用。

（5）復(fù)合型判斷:該部分藥物須有藥理類別或診療項目其中一個再加上疾病診斷才可報銷，如胸腺素的使用，須對應(yīng)腫瘤相關(guān)ICD－10診斷，且進(jìn)行了放療診療或開具抗腫瘤藥品后才能報銷。

（6）藥理類別的判斷:該部分藥物以藥理類別來與疾病、科室相對應(yīng)。有科室或疾病診斷其中一項，該藥品才可報銷。

4.對電子處方、病歷或醫(yī)囑中所使用醫(yī)用材料的判斷

若無材料相應(yīng)診療項目則所使用的材料不予報銷，如:若患者使用了X光片，若在診療項目中無X光片相對應(yīng)的診療項目（如磁共振平掃等），則不予報銷。

5.對電子處方、病歷或醫(yī)囑中使用藥品的最大用量進(jìn)行篩查

對超過最大用量的藥品做不予報銷處理，如:維生素C針在藥品目錄里的每日最大用量為1g，其規(guī)格為每支1g（2.5mL），若醫(yī)師在治療時開具維生素C針2支，即2g，則超過每日最大用量，在給予醫(yī)師提示的同時，將此筆費用納入醫(yī)療保險不予支付范疇。

6.對相關(guān)診療項目以及設(shè)備的使用次數(shù)進(jìn)行判斷

對超過設(shè)備最大使用次數(shù)以及診療項目最大使用次數(shù)的項目做不予報銷處理，如:慢性腎衰竭透析治療使用血透機(jī)，按照治療原則，患者每次進(jìn)行血透需4個小時，除去更換透析器、消毒等必要時間，以一天24小時計，每日一臺血透機(jī)最多透析次數(shù)為5次，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日血透人次超過此限制，則可通過計算機(jī)系統(tǒng)提示該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療存在疑點，由相關(guān)部門進(jìn)行稽核。

五、新型目錄庫庫表結(jié)構(gòu)

（一）醫(yī)師庫

（1）每個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有獨立的醫(yī)師庫，醫(yī)師庫庫表結(jié)構(gòu)中除了姓名、性別、類別（醫(yī)生、護(hù)士、藥師、醫(yī)技人員）、身份證號、執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)證書編碼、年齡、職稱、聯(lián)系電話等基本信息外，還有醫(yī)執(zhí)人員職業(yè)范圍、醫(yī)執(zhí)人員所屬科室等與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報銷以及庫表關(guān)聯(lián)密切相關(guān)的重要字段。

（2）對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)執(zhí)人員相應(yīng)信息進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，分別對醫(yī)執(zhí)人員類別、醫(yī)執(zhí)人員性別、醫(yī)執(zhí)人員執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)執(zhí)人員所屬科室建立了規(guī)范性碼表，共計對192類臨床科室以及30種醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行了編碼管理，碼表及編碼規(guī)則如下:

①醫(yī)執(zhí)人員類別:

②醫(yī)執(zhí)人員性別:

③醫(yī)執(zhí)人員執(zhí)業(yè)范圍:編碼為大類編碼＋小類編碼，例:執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)的醫(yī)師應(yīng)對應(yīng)101，口腔為201，以此類推，編碼如下:

注:參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)師可不受科室專業(yè)開藥限制。

④醫(yī)執(zhí)人員職稱（必填）:醫(yī)執(zhí)人員獲得的國家認(rèn)可的職稱。國家標(biāo)準(zhǔn):GB/T 8561—2001專業(yè)技術(shù)職務(wù)代碼。

⑤醫(yī)執(zhí)人員職務(wù):

⑥醫(yī)執(zhí)人員所屬科室（必填）:與醫(yī)院科室代碼一致，為八位編碼，由大類編碼、一級編碼、二級編碼、三級編碼構(gòu)成，不足八位用0補(bǔ)足，如醫(yī)務(wù)科編碼為:01010000，呼吸內(nèi)科專業(yè)為:02010100，以此類推，無相應(yīng)科室請對至其他，具體編碼如下:

大類碼:

編碼規(guī)則:

（3）可通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)執(zhí)人員與科室的對應(yīng)關(guān)系，梳理出各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置信息。

（4）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過醫(yī)院端端口程序，可實時對其人員配置、科室設(shè)置情況進(jìn)行新增、修改以及停用。

（二）設(shè)備庫、診療項目庫

（1）每個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有獨立的設(shè)備庫、診療項目庫，設(shè)備庫中除了設(shè)備名稱、品牌、型號、數(shù)量、技術(shù)規(guī)格、基本功能、購買日期等基礎(chǔ)信息外，還有配置科室、關(guān)聯(lián)診療項目、設(shè)備使用年限等決定該院診療項目的重要字段。

（2）為了更好地掌握醫(yī)院設(shè)備概況，編制設(shè)備計劃，分門別類作好科學(xué)管理，有必要建立一個統(tǒng)一醫(yī)療設(shè)備分類法。將設(shè)備進(jìn)行大致分類，大類可分為治療設(shè)備、診斷設(shè)備、輔助設(shè)備以及其他設(shè)備四大類，大類下再按具體設(shè)備類型拆分為小類，并將各設(shè)備按照科室進(jìn)行配置，方便管理，具體如下:

①診斷設(shè)備類。

診斷設(shè)備類可分為八類，即X射線診斷設(shè)備、超聲診斷設(shè)備、功能檢查設(shè)備、內(nèi)窺鏡檢查設(shè)備、核醫(yī)學(xué)設(shè)備、實驗診斷設(shè)備及病理診斷裝備。

A.X射線診斷設(shè)備此類設(shè)備包括從5mA到1500mA的各型專用的X線診斷機(jī)。

B.超聲診斷設(shè)備目前常用的超聲診斷設(shè)備為四種類型，即A型、B型、M型及超聲多普勒檢測儀。

C.功能檢查設(shè)備主要分為生物電放大記錄儀器及非生物量檢測放大記錄儀器兩種。前者直接通過電極與生物體接觸，如心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)、肌電圖機(jī)等；后者通過傳感器的作用，如血壓、血流、體溫、脈搏、心音、呼吸、脈象等檢測儀器和多導(dǎo)生理記錄儀、動態(tài)心電圖機(jī)、呼吸功能測定儀、新陳代謝測定儀、測聽儀等。

D.內(nèi)窺鏡檢查設(shè)備主要包括光學(xué)纖維鼻咽鏡、上頜竇鏡、食道鏡、支氣管鏡、縱膈鏡、胃鏡、十二指腸鏡、膽道鏡、宮腔鏡、膀胱鏡、結(jié)腸鏡、關(guān)節(jié)鏡和腦室鏡等。

E.核醫(yī)學(xué)設(shè)備大約可分為臟器功能、臟器顯像、體液流向測定和體液定量以及體外測定體內(nèi)微量物資等幾個方面，主要有三種:一是臟器功能測定儀器，如甲狀腺功能測定儀、腎圖儀、肺功能測定儀等；二是核素閃爍掃描機(jī)（簡稱掃描機(jī)）；三是伽馬照相機(jī)和單光子發(fā)射斷層掃描儀（SPECT）。

F.實驗室診斷設(shè)備此類設(shè)備較多，可細(xì)分為以下三種:一是基本設(shè)備，如天平、顯微鏡、離心機(jī)、電冰箱、各種恒溫箱、電導(dǎo)儀；二是光電分析設(shè)備，包括光電比色劑、分光光度計、紫外分光光度計、雙光束分光光度計、熒光分析儀、火焰光度計、原子吸收分光光度計和層析法分析設(shè)備；三是自動化設(shè)備，可分為立式自動分析儀、離心式自動分析儀、連續(xù)流動式自動分析儀、免疫化學(xué)分析儀、血氣分析儀、血細(xì)胞電子計數(shù)儀等。

G.五官科檢查設(shè)備屬于眼、耳、鼻、喉科專用的診斷設(shè)備，如角膜顯微鏡及裂隙燈、眼壓計、眼底照相機(jī)、前庭功能測定儀等。

H.病理診斷設(shè)備。病理診斷多用形成觀察，所以經(jīng)常使用的仍是實驗室診斷設(shè)備，但還有其專用設(shè)備，如切片機(jī)、染色機(jī)、細(xì)胞離心機(jī)、自動脫水機(jī)、自動磨刀機(jī)等。

②治療設(shè)備類。

治療設(shè)備類可分為10類，即病房護(hù)理設(shè)備、手術(shù)設(shè)備、放射治療設(shè)備、核醫(yī)學(xué)治療設(shè)備、理化設(shè)備、激光設(shè)備、透析治療設(shè)備、體溫冷凍設(shè)備、急救設(shè)備以及其他治療設(shè)備等。

A.病房護(hù)理設(shè)備包括病床、推車、吸引器、氧氣瓶、洗胃機(jī)、無針注射器等。

B.手術(shù)設(shè)備包括手術(shù)床、照明設(shè)備、手術(shù)器械和各種臺、架、凳、柜，還包括顯微外科設(shè)備。此外，手術(shù)室專用監(jiān)護(hù)觀測設(shè)備仍應(yīng)歸入各種相應(yīng)的診斷設(shè)備類。

C.放射治療設(shè)備包括接觸治療機(jī)、淺層治療機(jī)、深度治療機(jī)、加速器、60鈷治療機(jī)、鐳或137銫腔內(nèi)治療機(jī)等。

D.核醫(yī)學(xué)治療設(shè)備，按其治療方法共計可分為內(nèi)照射治療、敷貼治療和膠體治療三種。

E.理化設(shè)備目前已有幾十種，大體上可分為光療、電療、超聲治療及硫療設(shè)備4類。

F.激光設(shè)備。醫(yī)用激光發(fā)生器，目前常用的有紅寶石激光、氦氖激光、二氧化碳激光、氬離子激光及YAG激光等。

G.透析治療設(shè)備。目前常用的人工腎有平板型人工腎和管型人工腎兩大類。

H.體溫冷凍設(shè)備。目前使用的“冷刀”可大致分為半導(dǎo)體冷刀、氣體冷刀和固體冷刀等三類。

I.急救設(shè)備分為心臟除顫起搏設(shè)備、人工呼吸機(jī)、超聲霧化器等。

J.其他治療設(shè)備，如高壓氧艙、眼科用高頻電鉻器、電磁吸鐵器、玻璃體切割器、血液成人分離器等。

③輔助設(shè)備類。

輔助設(shè)備類包括消毒滅菌設(shè)備、制冷設(shè)備、中心吸引及供氧系統(tǒng)、空調(diào)設(shè)備、制藥機(jī)械設(shè)備、血庫設(shè)備、醫(yī)用數(shù)據(jù)處理設(shè)備、醫(yī)用錄像攝影設(shè)備等。

具體編碼如下:

（3）醫(yī)保管理部門根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備與診療項目的對應(yīng)關(guān)系，確定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠開展，且確保有醫(yī)保予以支付的診療項目的種類。

（4）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過醫(yī)院接口程序，實時對其設(shè)備、診療項目情況進(jìn)行新增、修改以及停用。

（三）藥品庫

（1）在原有庫表結(jié)構(gòu)上增加藥品類別、藥理類別、每日最大用量以及藥品進(jìn)價、保底銷售價格、最高銷售價格、對參保人員優(yōu)惠比例、進(jìn)貨數(shù)量、銷售數(shù)量、庫存數(shù)量等字段，其中，藥品類別、藥理類別、每日最大用量用以滿足六庫關(guān)聯(lián)以及事中監(jiān)控需要；而藥品進(jìn)價、保底銷售價格、最高銷售價格、對參保人員優(yōu)惠比例等則用以滿足藥品談判機(jī)制需要；藥品進(jìn)貨數(shù)量、銷售數(shù)量以及庫存量則作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品進(jìn)銷存管理的關(guān)鍵字段，用以滿足對醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥真實性的管理。

（2）采用兩級審批入庫方式，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)院端端口程序，實時對其使用的藥品相關(guān)信息進(jìn)行新增以及修改，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中心端對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報藥品信息進(jìn)行修正后，直接入庫供定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

（四）診斷庫

按國際標(biāo)準(zhǔn)編碼方式對ICD－10以及中醫(yī)病癥分類目錄分別進(jìn)行建庫管理，在此不做詳細(xì)描述。

（五）材料庫

醫(yī)用材料由于在全國缺乏規(guī)范化分類標(biāo)準(zhǔn)，本文按照常規(guī)分類方式，以醫(yī)用材料的使用方式為分界線，將其分為人造器官及植入體，敷料、護(hù)創(chuàng)材料，導(dǎo)管、介入性材料，手術(shù)衛(wèi)生用品，急救箱急救包以及其他醫(yī)用材料6大類，每大類下又細(xì)化為5級次類目錄（一個材料的編碼為12位編碼，可借由編碼清楚地了解材料內(nèi)涵）。

1.大類編碼

2.一級次目

按其使用科室作為材料的一級次目:

3.二級次目

按其使用次數(shù)分為可重復(fù)使用醫(yī)用材料、一次性醫(yī)用耗材，編碼如下:

4.三級次目

按其材料屬性分為合成高分子材料（聚氨酯、聚酯、聚乳酸、聚乙醇酸、乳酸乙醇酸共聚物及其他醫(yī)用合成塑料和橡膠等）、天然高分子材料（如膠原、絲蛋白、纖維素、殼聚糖等）、金屬與合金材料（如鈦金屬及其合金等）、無機(jī)材料（生物活性陶瓷、羥基磷灰石等）、復(fù)合材料（碳纖維/聚合物、玻璃纖維/聚合物等）、液體材料（如血液制品等）以及其他屬性的材料等，編碼如下:

5.四級次目

按其產(chǎn)地，分為國產(chǎn)材料、進(jìn)口材料，編碼如下:

6.五級次目

按其價格高低，將其分為1000元以下設(shè)備、1000～5000元設(shè)備、5000～10000元設(shè)備、10000～50000元設(shè)備、50000～100000元設(shè)備、100000元以上設(shè)備。

六、預(yù)期效果

（1）通過對六大目錄庫的建立，實現(xiàn)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、醫(yī)師、診療、藥品、診斷、材料的監(jiān)控和管理。

（2）通過建立六大目錄庫的相互關(guān)聯(lián)關(guān)系，實現(xiàn)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、用藥行為以及醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)控和管理。

（3）通過建立六大目錄庫的相互關(guān)聯(lián)關(guān)系，形成一個科學(xué)、規(guī)范的智能信息化監(jiān)控體系；對參保群眾就醫(yī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的真實性、合理性進(jìn)行監(jiān)控，改善醫(yī)保審核結(jié)算方式，形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，杜絕人為差異，同時變事后監(jiān)管為事中監(jiān)管，進(jìn)一步提高審核效率，杜絕違規(guī)醫(yī)療行為，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費，減輕參保人員醫(yī)療風(fēng)險，維護(hù)基金安全。

（4）形成一個科學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價體系。通過實時監(jiān)控及事后統(tǒng)計分析，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)價格、誠信等級等進(jìn)行評價，形成一個科學(xué)的評價體系。

（5）充分發(fā)揮醫(yī)保信息系統(tǒng)對完善政策制度、建立健全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系的技術(shù)支持作用，為適應(yīng)新醫(yī)改的需要，探索單病種付費、定額計算等新的結(jié)算模式，為兼顧參保群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)利益尋求一條適應(yīng)我市醫(yī)保工作實際的發(fā)展道路。

（6）通過材料庫的建立和監(jiān)管，以及與診療庫的對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)對材料的規(guī)范管理，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)材料的使用和報銷實時監(jiān)控，為材料的談判機(jī)制收集必要的基礎(chǔ)信息，為進(jìn)一步完善政策制度、建立健全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系起支持作用。

（該文榮獲2010年中國醫(yī)療保險論文評選優(yōu)秀獎、2010—2011年四川省醫(yī)療保險論文評選一等獎）