第二節(jié)　重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的探索

重慶市是中國西部唯一的直轄市，城鄉(xiāng)二元結構矛盾突出，大城市、大農村、大庫區(qū)、大山區(qū)并存是該市特殊的市情。其3198.87萬戶籍人口中，至今仍有73.6%屬于農業(yè)戶口；2011年，城市居民人均可支配收入為21639元，而農民人均純收入僅為5200元。

自2000年以來，重慶市相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、新型農村合作醫(yī)療等保險制度，使城鎮(zhèn)職工和農村居民得到了基本的醫(yī)療保障。2007年5月，國務院正式批準重慶市為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)。勞動保障工作是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗的重要內容，重慶市政府決定，在總結新型農村合作醫(yī)療經驗的基礎上，建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度。2007年9月，該市出臺了《關于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導意見》，同年10月，在江北區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、永川區(qū)和南川區(qū)開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的試點；2008年，將試點范圍擴大到21個；2009年，試點范圍達到80%；2010年，全部覆蓋。

2007年10月至今，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方面，重慶市作出了積極探索。

一、將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險納入同一個制度

到2010年，重慶市已完全建立了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度，它的主要特點是“一個平臺，兩個標準”。“一個平臺”是指依靠新型農村合作醫(yī)療平臺建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度；“兩個標準”是指制訂兩個檔次的籌資標準和待遇標準，供城鄉(xiāng)居民自由選擇。重慶市的各試點地區(qū)按照《關于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導意見》，并結合本地的實際情況，制定了具體的實施辦法，在參保繳費、定點醫(yī)療機構管理、藥品目錄、診療項目和服務設施范圍、信息網絡建設、補充保險等方面陸續(xù)制定了配套文件，進一步細化和完善了實施辦法，為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險構建了相應的政策保障。

2003年，重慶市開始實施新型農村合作醫(yī)療制度，到2008年，已經覆蓋2008萬人口，形成了比較完善的管理體系，積累了低水平起步、保障大病醫(yī)療、有效控制醫(yī)療費用和基金風險、銜接醫(yī)療救助等成功經驗。2007年，在全國實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點時，重慶市沒有在新型農村合作醫(yī)療制度之外再建立一個城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，而是結合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)的實際，依托新型農村合作醫(yī)療這一平臺，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建設直接與新型農村合作醫(yī)療制度融為一體，建立了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度。這樣有利于整合公共資源，減少重復浪費，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會事業(yè)，均衡城鄉(xiāng)公共服務，實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的公平性。為此，重慶市規(guī)定，凡是擁有本市戶籍的農村居民和不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括學生（除大學生外）和兒童以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可在戶籍所在地自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。

二、制定兩個檔次的籌資標準和待遇標準

重慶市根據自身的城鄉(xiāng)經濟發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民收入情況，在籌資方式上，堅持低水平起步，建立家庭繳費、集體扶持、政府補助的多方籌資機制。

1.城鄉(xiāng)統(tǒng)一繳費制度。

重慶市在設計城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療繳費標準時，充分考慮城鄉(xiāng)經濟發(fā)展水平和居民醫(yī)療消費的差異，全市實行統(tǒng)一的籌資標準，分為兩個檔次。一檔籌資水平，2008年為50元／人，2009年為100元／人，2010年為140元／人；二檔籌資水平，2008年為160元／人，2009年為200元／人，2010年為240元／人。

2010年，重慶市政府對參保人員按照每人不低于120元的標準予以普遍補助。參加一檔籌資水平的居民個人繳納保費20元，政府補助120元；參加二檔籌資水平的居民個人繳納保費120元，政府補助120元；對城鄉(xiāng)困難居民，政府從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金拿出部分資金進行參合方面的補助。

2008～2010年重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療籌資標準表

重慶市的城鄉(xiāng)居民可以根據自己的情況打破身份界限自行選擇繳費檔次。一般來講，第一檔是為農民設計的新型農村合作醫(yī)療的繳費檔次，但困難的城鎮(zhèn)居民也可以選擇這一檔次；第二檔是為城鎮(zhèn)居民設計的繳費檔次，但有條件、相對富裕的農民也可以選擇這一檔次。隨著家庭經濟狀況的改善，居民可適當調整籌資水平。各檔次籌資水平減去政府的財政補貼之后，剩余部分為個人繳費。

2.城鄉(xiāng)統(tǒng)一待遇制度。

選擇第一檔籌資水平參保的居民，可享受當地新型農村合作醫(yī)療規(guī)定的待遇，選擇第二檔籌資水平參保的居民，具體的待遇和支付辦法由各試點區(qū)政府根據《關于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導意見》和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領導小組關于做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險擴大試點工作的實施意見》自行制定。特別要說明的是，重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金主要用于住院和門診醫(yī)療費用支出，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶和家庭賬戶。

重慶市各試點區(qū)在合作醫(yī)療的起付線、封頂線和報銷比例上略有不同，隨著經濟的增長，各區(qū)縣都在不斷地降低合作醫(yī)療的起付線、提高封頂線和報銷比例，讓參保的城鄉(xiāng)居民在合作醫(yī)療保險制度中享受到更多的實惠。

2010年重慶市渝北區(qū)普通門診報銷標準表

2010年重慶渝北區(qū)住院醫(yī)藥費用報銷標準表

三、整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理體制的探索

自2007年以來，重慶市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險，市級以上分屬勞動部門和衛(wèi)生部門管理。2008年，全市26個試點區(qū)存在著四種管理模式。第一，7個區(qū)縣成立了由政府直管的經辦機構；第二，4個區(qū)縣成立了由人力資源和社會保障部門主管的經辦機構；第三，6個區(qū)縣成立了由衛(wèi)生部門主管的經辦機構；第四，9個區(qū)縣規(guī)定，城鎮(zhèn)居民歸人力資源和社會保障部門管理，農村居民歸衛(wèi)生部門管理。不統(tǒng)一的管理模式給市級領導小組辦公室貫徹來自國務院和市政府的指令以及日常溝通協(xié)調、收集報表等工作帶來極大的不便；而基層經辦機構忙于應付不同的主管機構的基金報表和各項管理任務，這不僅增加了基層經辦機構的工作量，也增加了制度運行的行政成本，造成了資源的重復浪費。這種不統(tǒng)一的管理模式妨礙了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的推進，已經成為重慶市目前開展居民醫(yī)保試點工作的最大障礙。

2009年11月，為貫徹落實國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的統(tǒng)一部署，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，加快完善全市醫(yī)療保障體系，重慶市調整了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理體制，頒發(fā)了《重慶市人民政府關于調整我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理體制的意見》，調整的主要內容包括：一是統(tǒng)一名稱。將“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險”和“新型農村合作醫(yī)療”統(tǒng)一為“重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險”。二是統(tǒng)一管理部門。重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門負責管理；各區(qū)縣要按照統(tǒng)一行政職能、統(tǒng)一經辦機構、統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)、統(tǒng)一定點醫(yī)療機構管理辦法、基金統(tǒng)一管理分賬運行的要求，將原來承擔新型農村合作醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的其他部門管理的經辦機構及工作人員劃轉給人力資源和社會保障部門管理，并保證經辦機構和工作人員的完整和穩(wěn)定，切實做到“編隨事定，人隨事走”。三是加強機構及人員管理。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的管理職能調整后，有關部門要加強溝通與協(xié)調，做好銜接工作，保證移交工作中機構的完整性、隊伍的整體性和工作的連續(xù)性，確保移交工作期間工作不斷、隊伍不亂、政策不變、待遇不減。劃轉合并后的經辦機構依照我國《公務員法》管理，各區(qū)縣要按相關規(guī)定落實劃轉合并后的經辦機構規(guī)格、人員編制和經費保障。2011年10月，在上述工作的基礎上，重慶市政府出臺了《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》，該文件提出，到2012年年底，全市執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策，實現參保政策、待遇標準、就醫(yī)管理、信息管理、基金管理和經辦管理模式的完全統(tǒng)一。它還規(guī)定，實現市級統(tǒng)籌后，全市統(tǒng)一執(zhí)行已經頒布的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險有關政策，區(qū)縣之間同一險種的政策和待遇標準完全一致；居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保執(zhí)行相同的藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄；全市居民醫(yī)保將開發(fā)使用統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民社會保險信息系統(tǒng)，參保人員在定點醫(yī)療機構、定點藥店就診、購藥時使用統(tǒng)一的社會保障卡，在全市范圍內看病就醫(yī)實現實時刷卡結算；全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金通過建立市級調劑金制度，對各區(qū)縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金出現缺口時予以統(tǒng)一調劑使用；居民醫(yī)保全市統(tǒng)籌后，一檔參保居民在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構的住院報銷比例分別提高到80%、60%和40%，二檔參保居民在一檔的基礎上相應提高5%；一、二檔的參保居民年累計最高支付限額分別調高到7萬元、11萬元；住院起付標準調低，一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構分別為100元、300元和800元。^[2]