當(dāng)冠狀動(dòng)脈梗死后，心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血，在心電圖上可先后出現(xiàn)“缺血型”T波改變、“損傷型”ST段抬高和“壞死型”Q波三種特征性心電圖改變。

（一）“缺血型”T波改變

心肌缺血使心肌復(fù)極時(shí)間延長，特別是動(dòng)作電位3位相延緩，QT間期延長，T向量背離缺血區(qū)，并呈對(duì)稱性T波。如果缺血發(fā)生于心內(nèi)膜下心肌，T波直立高大；若發(fā)生于心外膜下心肌，使外膜下心肌復(fù)極延遲并晚于內(nèi)膜面，出現(xiàn)對(duì)稱性倒置T波；若發(fā)生穿壁性心肌缺血，心室復(fù)極方向由對(duì)側(cè)健康心肌指向缺血心肌，在缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上T波倒置進(jìn)一步加深（見第六章圖6-2）。

（二）“損傷型”ST段抬高

隨著心肌缺血時(shí)間的延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)發(fā)生心肌損傷，心電圖表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“損傷型”ST段抬高，與其對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低。這是因?yàn)镾T向量朝向損傷部位，絕大部分心肌損傷以心外膜下心肌為主，面對(duì)心外膜的導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)ST段抬高（見圖6-1B）。有ST段抬高的急性心肌梗死稱ST段抬高型心肌梗死。

ST段在超急性期呈直線向上升高、傾斜并與高聳的T波相連，其形態(tài)呈不對(duì)稱性。在急性期QRS波群曲折消失，ST段抬高，凸面向上呈弓背狀，并與缺血的高聳直立T波平滑地相連接，從而構(gòu)成所謂損傷期單相曲線。ST段抬高程度十分顯著，一般達(dá)0．5mV以上，有時(shí)可達(dá)1．0mV，ST段抬高呈動(dòng)態(tài)變化（圖7-3）。

（三）“壞死型”Q波

如果心肌更進(jìn)一步地缺血，導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死。由于壞死的心肌細(xì)胞喪失了生物電活動(dòng)能力，該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量，但正常健康心肌仍照常除極，致使產(chǎn)生一個(gè)與壞死心肌部位相反的綜合向量，稱為梗死向量（圖7-1）。

圖7-1　壞死型Q波或QS波發(fā)生機(jī)制

A．正常心肌除極順序室間隔向量（1）產(chǎn)生Q波，左右心室綜合除極向量（2）產(chǎn)生R波；B．心肌壞死后，探查電極透過壞死“窗口”只能記錄相反的除極向量，產(chǎn)生QS波

心室除極起始0．01～0．02s的QRS向量為室間隔及心內(nèi)膜下心肌除極向量，0．03～0．04s的QRS向量代表右室及大部分左室除極產(chǎn)生的向量。大多數(shù)心肌梗死發(fā)生于左心室，梗死向量背離梗死區(qū)，在面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)“壞死型”Q波或QS波。壞死Q波的寬度≥0．04s，其深度≥1／4R波，并可帶有明顯的切跡。

心肌梗死中心部分心肌發(fā)生壞死，其周圍的心肌發(fā)生損傷和缺血。臨床體表心電圖上位于梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可同時(shí)記錄出心肌的“缺血型”T波改變、“損傷型”ST段抬高和“壞死型”Q波改變（圖7-2）。

圖7-2　急性心肌梗死后心電圖上產(chǎn)生的特征性改變

“·”點(diǎn)示置于心外膜的探查電極可分別記錄到缺血、損傷、壞死型圖形；A．位于壞死區(qū)周圍的體表探查電極可分別記錄到缺血和損傷型圖形；B．位于環(huán)死區(qū)中心的體表探查電極同時(shí)記錄到缺血、損傷、壞死型特征的圖形

在上述三種心電圖改變中，“缺血型”T波改變較常見，但對(duì)心肌梗死診斷的特異性較差；“損傷型”ST段抬高對(duì)急性心肌梗死的特異性較強(qiáng)；典型的“壞死型”Q波或QS波是心肌梗死較可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時(shí)存在，則Q波型（透壁型）急性心肌梗死的診斷基本可以確定。