在口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)程中,人們對(duì)的探索和認(rèn)識(shí)有3個(gè)層次：最早是因采用間接法修復(fù)缺牙需要準(zhǔn)確記錄重現(xiàn)患者的牙列形態(tài)和靜、動(dòng)態(tài)接觸關(guān)系；然后是各種涉及接觸關(guān)系改變的口腔臨床治療需要預(yù)設(shè)一個(gè)理想的(或生理性的)接觸關(guān)系目標(biāo)；再后是認(rèn)識(shí)到異常接觸與咀嚼系統(tǒng)中發(fā)生的紊亂有密切關(guān)系,可以通過(guò)的調(diào)整治療這類病變。隨著對(duì)認(rèn)識(shí)的深入，逐漸建立起一系列學(xué)理論學(xué)說(shuō)和相應(yīng)的臨床技術(shù),構(gòu)成現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)的重要組成部分。

在口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展的萌芽階段,對(duì)患牙的處置以拔除為主,對(duì)缺牙的修復(fù)則在口腔中直接進(jìn)行。口腔修復(fù)技術(shù)經(jīng)歷了從直接法到在模型上間接制作的演變,牙齒的咬合始終是一個(gè)不可忽略的問(wèn)題。直接法屬藝術(shù)工藝范疇,主要依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技能。間接法則涉及術(shù)者的分工和使用機(jī)械工具,需要總結(jié)規(guī)律和提出理論,以便醫(yī)師和技師交流合作,并保障在模型上制作的修復(fù)體戴入口內(nèi)后能夠適合功能和外觀的需要。

一、在口中直接修復(fù)時(shí)對(duì)咬合問(wèn)題的處理

人類修復(fù)缺失牙的歷史可以追溯到幾千年前,考古學(xué)家在公元前1 000年的古埃及人墓葬中看到頜骨上用金屬絲結(jié)扎固定的假牙,在同期敘利亞的墓地中也發(fā)現(xiàn)了類似的技術(shù)。假牙來(lái)自人、獸,或可由骨、竹木、貝殼、象牙等雕刻制成。在古印第安和古埃及的墓葬中,還在古人遺骸的頜骨上發(fā)現(xiàn)了貝殼、寶石、黃金等制作的植入體。在日本曾發(fā)現(xiàn)用獸骨和硬木雕刻成的全口義齒。所有這些早期的修復(fù)都是由能工巧匠(個(gè)別情況下是由患者本人)在口腔內(nèi)仿形制作,對(duì)牙齒的關(guān)系則根據(jù)外觀和患者的反應(yīng)反復(fù)進(jìn)行調(diào)修而成,這種原始的技術(shù)至今在一些經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)仍有見聞?？谇恢兄苯有迯?fù)使得治療過(guò)程復(fù)雜并過(guò)度地依賴術(shù)者的操作技巧,也使得患者和術(shù)者疲勞不堪(圖1-1)。

二、修復(fù)體間接制作工藝提出咬合接觸規(guī)律問(wèn)題

由于在口腔中直接進(jìn)行修復(fù)治療受到視野、操作空間、患者耐受力等諸多因素的局限,推動(dòng)人們采用間接工藝制作修復(fù)體。印模材料和技術(shù)的進(jìn)展使口腔醫(yī)師能更全面、準(zhǔn)確、從容地制作修復(fù)體,并出現(xiàn)了醫(yī)師和技師的職業(yè)分化?？谇会t(yī)師面對(duì)患者,根據(jù)其相關(guān)的條件設(shè)計(jì)修復(fù)體,口腔技師則依據(jù)醫(yī)囑采用各種材料和工具盡量精確地制作修復(fù)體。這種工藝流程必然提出牙齒咬合接觸的規(guī)律問(wèn)題,口腔醫(yī)師需要從自己對(duì)處理牙齒咬合接觸的經(jīng)驗(yàn)中提取出普遍規(guī)律,上升為概念和理論,其中包括:

1.閉口咬合時(shí),下頜對(duì)于上頜的生理性基準(zhǔn)位置。

2.上下牙列間在下頜的生理性基準(zhǔn)位置的接觸關(guān)系(接觸點(diǎn)的靜態(tài)分布)。

3.下頜的生理性運(yùn)動(dòng)規(guī)律,以及上下牙列間在運(yùn)動(dòng)中的接觸關(guān)系(接觸點(diǎn)的動(dòng)態(tài)移行)。

圖1-1　考古發(fā)現(xiàn)以口腔內(nèi)直接操作法制作的修復(fù)體

A.木刻全口假牙 ；B.用繩索固定的假牙 ；C.用金箔固定的假牙

4.上述下頜生理性運(yùn)動(dòng)及靜態(tài)和動(dòng)態(tài)接觸關(guān)系的規(guī)律,并抽象為一定的數(shù)學(xué)關(guān)系,使之能在機(jī)械結(jié)構(gòu)上重現(xiàn)。

5.設(shè)計(jì)模仿顱頜結(jié)構(gòu)的機(jī)械裝置(架),以及將頜骨牙列的形態(tài)(模型)和功能(鉸鏈軸位置、髁導(dǎo)、切導(dǎo)等參數(shù))從人體轉(zhuǎn)移到機(jī)械裝置的方法。

6.認(rèn)識(shí)到牙齒與咀嚼系統(tǒng)其他部分之間的相互關(guān)系,通過(guò)修復(fù)體的面接觸消除病理性的干擾,建立治療性的頜位,改善整個(gè)咀嚼系統(tǒng)的功能狀況。

頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移技術(shù)是現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)的重要組成部分,在記錄上下頜、上下牙列之間的對(duì)位關(guān)系之后,利用這一記錄將模型固定到架上。這樣就可以隨后在技工室制作修復(fù)體的過(guò)程中穩(wěn)定可靠地反復(fù)重現(xiàn)上下頜牙列對(duì)位關(guān)系,實(shí)現(xiàn)架與個(gè)體咀嚼器官的等效,從而使制成的修復(fù)體與個(gè)體的生理功能協(xié)調(diào)一致。

精確的牙列模型和完善的頜位關(guān)系記錄轉(zhuǎn)移,相當(dāng)于將患者的咀嚼器官留在了口腔診室。它們將被送到技工室由口腔修復(fù)技師在模型上加工制作和初步調(diào)試修復(fù)體(包括就位道、關(guān)系等)。這樣完成的修復(fù)體可以減少戴牙時(shí)的“椅旁”時(shí)間,并使患者能更容易適應(yīng)修復(fù)體,達(dá)到滿意的治療效果。

三、口腔醫(yī)學(xué)臨床難以避免對(duì)關(guān)系的修改或重建

為達(dá)到消除病痛、改善功能和外觀的目標(biāo),實(shí)施治療的過(guò)程中往往難以避免對(duì)的改動(dòng)。除了口腔修復(fù)治療外,口腔醫(yī)學(xué)各分支領(lǐng)域的臨床實(shí)踐中也頻繁地涉及對(duì)面形態(tài)和接觸關(guān)系的修改或重建,范圍大者如正頜外科對(duì)上下頜骨對(duì)位關(guān)系的改建、正畸科對(duì)上下牙列對(duì)位關(guān)系的改建等,范圍小者如牙體科充填面齲洞、牙周科對(duì)早接觸牙進(jìn)行調(diào)等。這些治療措施中有些是出于解除患者的病痛、使患者感到舒適的目的,有些是出于避免修復(fù)體承受過(guò)大力量而崩脫折裂延長(zhǎng)其壽命的目的,有些是出于改善患者容貌外觀的目的?？梢哉f(shuō),學(xué)理論提出了明確(盡管在不同學(xué)派之間存在差異)的接觸關(guān)系目標(biāo),并針對(duì)這個(gè)目標(biāo)發(fā)展出精密的治療計(jì)劃和操作技術(shù),這樣就能避免盲目的實(shí)踐。雖然各個(gè)學(xué)派對(duì)于具體的接觸關(guān)系目標(biāo)認(rèn)識(shí)還不統(tǒng)一,但這種模式已經(jīng)對(duì)整個(gè)口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了重大貢獻(xiàn)。