一、學(xué)的范疇

關(guān)于學(xué)涉及的范疇,國內(nèi)外專家學(xué)者有各種闡述。

王毓英教授在1985年編著的教材中寫道:學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)中一門新型的基礎(chǔ)——臨床科學(xué), 其內(nèi)容是以下頜運動中的牙齒接觸關(guān)系, 顳下頜關(guān)節(jié)運動及有關(guān)的神經(jīng)肌肉作用為基礎(chǔ), 闡明口-頜系統(tǒng)功能生理-病理現(xiàn)象, 從而有助于對疾病的發(fā)生發(fā)展有所了解, 并通過適當(dāng)措施達(dá)到對疾病的預(yù)防和維護(hù)本系統(tǒng)的健康。

徐櫻華教授在1989年出版的專著中寫道:學(xué)是一門以咬合為中心的口頜系統(tǒng)生理學(xué)和病理生理學(xué), 它所研究的內(nèi)容涉及口頜系統(tǒng)各組成部分的形態(tài)、功能和功能紊亂。、顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌是口頜系統(tǒng)的核心部分, 它是由中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)控制的一個功能整體, 其中任何部分出現(xiàn)形態(tài)或功能的改變, 都會導(dǎo)致其他部分產(chǎn)生適應(yīng)性變化,以致出現(xiàn)連鎖反應(yīng)。咬合是由下頜運動來實現(xiàn)的, 是以神經(jīng)為主導(dǎo), 肌肉為動力, 以及顳下頜關(guān)節(jié)和的配合共同完成的, 因此它們是一個不可分割的整體。

王惠蕓教授在1990年出版的專著中寫道:學(xué)是一門以咬合為研究中心的口頜系統(tǒng)的生理病理學(xué)。它并不是一門單純的基礎(chǔ)學(xué)科, 而是從生理到病理, 基礎(chǔ)到臨床, 理論聯(lián)系實際的應(yīng)用科學(xué); 它是口腔矯形、口腔正畸、牙體牙周等口腔各科的口腔生物學(xué)基礎(chǔ)之一; 是咬合處理的當(dāng)代原則。

二、學(xué)的主要研究內(nèi)容

以下一些題材被認(rèn)為與學(xué)的理論研究有密切關(guān)系。

(一)咀嚼系統(tǒng)的功能解剖和生理病理

這方面的研究課題包括:咀嚼系統(tǒng)的種系發(fā)生、個體發(fā)育和功能;顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu);頜面肌肉的形態(tài)和功能;功能對顳下頜關(guān)節(jié)生長和重建的影響;咀嚼系統(tǒng)中顳下頜關(guān)節(jié)及有關(guān)肌肉的適應(yīng)性變化;顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的生物學(xué)和生物力學(xué)背景等。

(二)牙齒接觸在咀嚼系統(tǒng)中的作用

這方面的研究課題包括:正常牙列對顱頜結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的意義;咀嚼系統(tǒng)功能神經(jīng)控制及其與接觸的相互影響;牙齒錯畸形對咀嚼系統(tǒng)健康的影響等。

(三)接觸分布的規(guī)律

這方面的研究課題包括對各種頜位關(guān)系發(fā)生的正常的、理想的和病理性的接觸所作的描述,又分為對微觀的單個接觸點狀態(tài)和宏觀地對全牙列接觸總體分布規(guī)律的描述和分析等。

(四)與相關(guān)的口腔疾病

這方面的研究課題包括:與相關(guān)口腔疾病的病因機制、診斷和治療,如從的角度考慮牙周病、顳下頜關(guān)節(jié)病的病因機制并提供相應(yīng)的治療手段等。

(五)有關(guān)的理論和技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)各分支領(lǐng)域中的應(yīng)用

包括各種涉及牙齒形態(tài)改變(從正頜、正畸、正牙、修復(fù)等大面積大范圍的咬合關(guān)系改變到拔牙、牙體面治療充填、調(diào)選磨等在單個牙齒上小范圍的改變)的治療中需要遵循的有關(guān)理論和技術(shù),由此提高療效減少風(fēng)險等。

三、學(xué)理論的研究手段

為研究分析上述問題,學(xué)者們開發(fā)了許多研究手段。

(一)解剖學(xué)方法

1.顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)的研究,對生前有關(guān)節(jié)病變和無病變的個體加以比較。

2.牙列形態(tài)研究: 對牙齒牙列(特別是與咬合有關(guān)的部分)的觀察分析早期是采用肉眼觀察和定性描述,目前已發(fā)展到激光掃描數(shù)字化建模和定量分析的水平, 對牙齒的解剖形態(tài)分析到“小磨面(facet)”的細(xì)節(jié), 通過采集分析牙齒磨耗面的面積、傾斜角度、對位關(guān)系等數(shù)據(jù),為接觸的理論提供重要的參數(shù)。

(二)接觸的研究分析

1.記錄分析接觸點的分布　如①用咬合紙將接觸點記錄在牙齒面上;②將接觸點記錄在介質(zhì)(從原始的蠟片到現(xiàn)代的光片)上,再行分析研究;③轉(zhuǎn)移到架上進(jìn)行的接觸分析:取得精確的牙列模型和個體的下頜頜位關(guān)系及下頜運動特征參數(shù),即可將模型轉(zhuǎn)移到性能良好的全可調(diào)節(jié)架上,模擬下頜的不同位置關(guān)系和運動情況,對接觸進(jìn)行觀察分析;④用傳感器將接觸產(chǎn)生的壓力轉(zhuǎn)化為電量,再輸入計算機作各種分析。

2.記錄分析接觸的力度　如早期的各種力計主要用于測量單個牙對力的耐受程度,而最近出現(xiàn)的T-scan系統(tǒng)可以全面記錄分析接觸發(fā)生的先后順序、接觸點的分布，以及每個接觸點上力的相對大小(圖5-2，圖5-3)。

3.接觸研究存在的問題　目前接觸研究方法仍存在許多問題,如:

(1)下頜位置和下頜運動的誘導(dǎo):由于下頜的位置和運動系由隨意肌控制,無論采用何種手段記錄接觸所面臨的首要問題者是使患者理解和配合。讓患者充分放松體位和下頜位,然后在醫(yī)師的誘導(dǎo)下咬合到指定位置,需要較高的臨床經(jīng)驗和技術(shù)。有時患者咀嚼肌和（或）顳下頜關(guān)節(jié)存在功能（結(jié)構(gòu)）紊亂,需先采取措施治療緩解后再行接觸分析。

(2)接觸記錄技術(shù)誤差的預(yù)期和合理應(yīng)用:一些技術(shù)手段本身存在系統(tǒng)誤差,如T-Scan傳感器膜的厚度較大,可能造成后牙早接觸的假象。又如下頜運動記錄轉(zhuǎn)移和架的性能不能完全反映患者的個體特征,也可能對接觸模型分析產(chǎn)生失真。使用各種研究手段都需要對其性能限度有充分了解,才能在適當(dāng)場合予以合理應(yīng)用。

4.接觸主觀感覺的意義　牙周本體感受器具有敏銳的位置和負(fù)荷識別能力,有報告稱可感知8μm(一根人發(fā)的直徑為80μm)的位置變化和2g的外力,這超出了現(xiàn)有各種技術(shù)手段的靈敏度。因此,患者對接觸發(fā)生的主觀感覺對醫(yī)師有重要價值:①提示早接觸發(fā)生的區(qū)域;②在頜與位關(guān)系不一致情況下,誘導(dǎo)患者達(dá)到“最初接觸”的狀態(tài)需要由患者主觀判斷。

(三)力的研究分析

上下牙列咬合時產(chǎn)生的力量可用以評價牙支持組織的功能狀態(tài)。早期曾采用機械式力計測定咬合力量,目前則多采用壓力-電量轉(zhuǎn)換傳感器完成力的測量記錄。常用的傳感器有電阻應(yīng)變、壓電石英等類型,理想的傳感器應(yīng)不改變牙列原有的咬合狀態(tài)。但目前所有傳感器加上必不可少的框架外殼,厚度至少達(dá)幾毫米, 放在上下牙列之間測量咬合力量, 不可避免地會對正常的咬合關(guān)系產(chǎn)生影響。在極薄的傳感器技術(shù)未實現(xiàn)之前, 咬合力的測量主要用于評價特定牙齒的支持組織狀態(tài)。研究表明, 在個別牙齒上測到的“最大力”并不表示有關(guān)閉口肌收縮能產(chǎn)生的最大力量, 而是與有關(guān)牙齒支持組織的健康水平有密切關(guān)系, 當(dāng)牙齒支持組織不健全時, 受到較小的負(fù)荷即有可能引發(fā)創(chuàng)傷反應(yīng),此時會啟動保護(hù)性反射抑制閉口肌的收縮, 這對評價牙齒的功能潛力有一定的臨床意義。曾有研究者將壓力傳感器埋入磨牙齲壞后制備的大窩洞,從而在不影響正常接觸的狀態(tài)下能連續(xù)地傳出咀嚼過程中力的大小和交變節(jié)律,具有很高的臨床價值,但這種特殊測量方式不能廣泛應(yīng)用。

(四)肌肉活動的研究分析——肌電圖研究方法

的生理病理與咀嚼系統(tǒng)有關(guān)肌肉功能之間存在密切聯(lián)系。如前所述,接觸的記錄分析應(yīng)在肌肉功能正常狀態(tài)下進(jìn)行。反之,早接觸干擾可能使部分肌肉處于緊張狀態(tài)。肌電圖是將肌肉收縮時產(chǎn)生的微弱生物電引入放大電路,以電位波形圖顯示在屏幕上供醫(yī)師進(jìn)行定性/定量分析的儀器。肌電圖儀的電極分針電極和表面電極兩大類。針電極可刺入機體深部,采集生物電信號,在咀嚼系統(tǒng)中的翼內(nèi)肌、翼外肌、嚼肌深層等部位均需采用針電極進(jìn)行測量。表面電極則貼在皮膚表面,可用以測量顳肌、嚼肌和二腹肌淺層等部位的活動。

肌肉收縮時肌電圖即有明顯的樣式改變,因此肌電圖可用以判斷在特定的頜位及下頜運動中不同肌肉所扮演的角色。研究表明,肌電圖中的一些波形特征和參數(shù)如靜息期時限、休息、咀嚼咬緊時的肌電幅值,面積積分,咀嚼周期時限,咀嚼時肌電活動期與間歇期的比值等均與有關(guān)肌肉的功能狀態(tài)有一定的關(guān)系。

針電極只能采集少數(shù)肌纖維的生物電信息,而表面電極則募集了以表層肌纖維為主,但混入部分深層肌纖維生物淺信息,二者都不能精確地反映特定肌肉的活動。由于肌纖維生物電信號原本非常微弱,絕大多數(shù)咀嚼系統(tǒng)紊亂患者尚不致出現(xiàn)典型的神經(jīng)肌肉病變典型肌電波形。因此,肌電圖作為一種有關(guān)的理論研究手段還需作進(jìn)一步改進(jìn),對肌電信號相應(yīng)于特定病例的臨床意義也還需要作更多的研究分析(圖1-10)。

圖1-10　肌電圖用表面電極或針電極記錄分析咀嚼肌的生物電波形

(五)下頜運動的研究分析

在咀嚼、吞咽、言語發(fā)音等口腔生理過程中涉及下頜的運動, 由此發(fā)生頜位關(guān)系和接觸關(guān)系的移行變化。對接觸,力的動態(tài)分析可用于牙周病、牙體病、顳下頜關(guān)節(jié)病的病因分析, 也可用于修復(fù)體的設(shè)計制作。

1.下頜特定標(biāo)志點的測量分析　常用的標(biāo)志點有切點、髁突點和磨牙點等,表達(dá)方式為運動軌跡在矢狀面、冠狀面和水平面三個基準(zhǔn)平面上的投影圖, 或是相對于X, Y, Z三條基軸運動分量的三條掃描線(圖1-11)。

2.下頜整體運動的測量分析　下頜的運動包含滑動(translation)和旋轉(zhuǎn)(rotation)兩種基本成分,因此需要在下頜選3個觀測點進(jìn)行運動軌跡記錄, 才能夠完整地描述下頜六個自由度(相對參考坐標(biāo)系三條軸線的滑行和旋轉(zhuǎn))的運動情況。在此基礎(chǔ)上, 可推算出下頜任意一點在同一時間內(nèi)的運動軌跡, 這對于分析和設(shè)計接觸狀況, 以及計算髁突的運動狀況都具有很重要的臨床意義。隨著電子傳感技術(shù)和計算機技術(shù)的迅速發(fā)展, 對下頜運動的規(guī)律和個體特征研究都取得長足進(jìn)步, 并開發(fā)出適于臨床應(yīng)用的MT-1602、ARCUSdigma等系統(tǒng)(圖1-12)。 有關(guān)下頜運動研究的細(xì)節(jié)詳見第6章。

圖1-11　韓科研制的無接觸型下頜運動軌跡描記儀(左圖)及其記錄到的下頜邊緣運動軌跡(右圖)

圖1-12　ARCUSdigma下頜運動測量系統(tǒng)(由張磊醫(yī)師提供照片)

(六)放射檢查和研究

1.X線片檢查　從X線片上可觀察到牙槽骨吸收,牙周膜厚度改變,骨小梁和硬骨板結(jié)構(gòu)變化等,均可能與長期力作用有關(guān),與特定的接觸關(guān)系相互比照可判明干擾的存在及其致病作用。 顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域的經(jīng)咽側(cè)位、許勒位等X線片,以及在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入造影劑后的X線片/X線錄像等資料對顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂,器質(zhì)性病變的診斷有重要意義。近年來隨著計算機技術(shù)的發(fā)展已有可能用CT對顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)作三維的詳細(xì)觀察分析。

2.磁共振　用磁共振技術(shù)可對顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌及其鄰近的軟、硬組織作觀察,可看到顳下頜關(guān)節(jié)盤在髁突和關(guān)節(jié)凹之間的位置, 形態(tài)的組織結(jié)構(gòu), 也可看到咀嚼肌的血液灌流狀態(tài), 近年來甚至已能觀察大腦控制咀嚼器官行使功能的動態(tài)過程,即功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI),用以觀察分析健康成人和咀嚼肌痙攣患者空口緊咬或戴軟墊緊咬時的腦功能成像。這對研究皮質(zhì)對咀嚼運動的調(diào)節(jié)控制、墊的作用機制等問題提供了新的證據(jù),從而加深了對咀嚼系統(tǒng)生理功能和病因機制的認(rèn)識。

(七)頜音的研究分析

接觸時發(fā)生的聲音, 以及相關(guān)的關(guān)節(jié)區(qū)域在運動過程中發(fā)出的聲音, 對判斷咀嚼系統(tǒng)的健康狀況有一定的意義, 這些聲音信息的分析處理稱為頜音(gnathosonics)。

1.音(occlusal sounds)　是在受測者空口狀態(tài)下循習(xí)慣開閉口位時叩齒時發(fā)出的接觸音。通過電子手段將聲轉(zhuǎn)換為電子波形即頜音圖, 對異常情況的判別較聽診方法更靈敏。對一個頜位穩(wěn)定且重復(fù)性良好的個體,正常的接觸表現(xiàn)為單峰的撞擊音頜音圖,提示牙列同時, 穩(wěn)定的接觸, 而滑走音、輾軋音、分離音等圖形特征則表明早接觸干擾或頜位不穩(wěn)定, 肌位與位不協(xié)調(diào)等問題, 音中的異?？膳袛?img title="pagenumber_ebook=31,pagenumber_book=31" class="picture_character" src="http://image.guayunfan.com/attached/image/20200319/7890/3bb814fb-d598-4eee-bb07-7b870c96ce09.jpg">干擾發(fā)生在哪一側(cè),但不能進(jìn)一步判定干擾發(fā)生的牙位和更進(jìn)一步的牙尖/斜面位置。

2.關(guān)節(jié)音(croniomandibular joint sounds)　是發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)的聲音, 臨床上常用“彈響”“雜音”等描述這類聲音,而頜音圖使這類信息可視化, 不但能進(jìn)一步細(xì)化關(guān)節(jié)音的定性描述, 還能利用計算機技術(shù)作頻譜等定量分析, 從而提升了關(guān)節(jié)音的臨床診斷價值(圖1-13)。

圖1-13　頜音圖研究分析下頜運動及接觸過程中發(fā)出的聲音(由姜若萍醫(yī)師提供照片)

(八)神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)研究

主要目的是研究與-牙周支持組織感受器有關(guān)的傳入神經(jīng)通路，有關(guān)中樞核團和大腦皮質(zhì)的功能分區(qū), 傳出神經(jīng)的通路和作為效應(yīng)器的有關(guān)肌群, 與咀嚼系統(tǒng)有關(guān)的反射弧結(jié)構(gòu)與功能。手段包括:

1.動物實驗　通過誘導(dǎo)實驗動物的咀嚼、吞咽等生理活動, 制備咬合干擾, 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的動物模型, 觀察相應(yīng)的反射弧和中樞有關(guān)神經(jīng)核團活動過程, 或是破壞某些神經(jīng)核團和（或）通路, 觀察對口腔生理功能的影響, 由此分析有關(guān)神經(jīng)控制機制。

2.人體實驗　在保證安全及知情同意的條件下, 在人體設(shè)置改變有咬合狀態(tài)的裝置并觀察咀嚼系統(tǒng)的反應(yīng)。有時還可能在特定的腦外科手術(shù)過程中對已知與咀嚼系統(tǒng)功能有關(guān)的中樞部位施加適當(dāng)?shù)拇碳? 通過機體的反應(yīng)分析有關(guān)的神經(jīng)生理控制機制。

(九)計算機技術(shù)對學(xué)的貢獻(xiàn)

今日世界數(shù)字化浪潮滲透到各個領(lǐng)域的各個角落,有關(guān)的理論研究也不例外,主要有:

1.計算機建?！⊥ㄟ^CT、磁共振、表面激光掃描等技術(shù)手段建立咀嚼系統(tǒng)的各組成部分的數(shù)字化模型。

2.有限元分析　在關(guān)節(jié)、牙齒、牙列形態(tài)建模的基礎(chǔ)上, 通過設(shè)定各種負(fù)載條件可計算有關(guān)區(qū)域的應(yīng)力分布狀況, 對一些與咬合有關(guān)的病變病因機制及治療方案作出推論。

3.模擬下頜運動功能　結(jié)合采集到的下頜運動數(shù)據(jù), 可使數(shù)字化的顳下頜關(guān)節(jié)、下頜牙列依據(jù)個體特征做各種功能運動和邊緣運動, 模擬關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)的動態(tài)關(guān)系和上下牙列間動態(tài)接觸關(guān)系。

4.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析　從大量的數(shù)據(jù)、圖形和圖像中分析具有診斷意義的參數(shù)和指標(biāo)。

5.可視化技術(shù)表達(dá)　將抽象的數(shù)據(jù)通過可視化技術(shù)表達(dá),提高專業(yè)人員的工作效率,并可幫助患者理解復(fù)雜的咬合問題,提高配合的程度(圖1-14)。

圖1-14　激光掃描牙列模型作數(shù)字化建模并定量分析牙齒的解剖形態(tài)及咬合接觸關(guān)系三維分析色階圖(由呂培軍教授提供照片)

(十) 其他研究方法

由于咬合與整個咀嚼系統(tǒng)以至全身形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能都存在復(fù)雜的交互影響, 許多如組織化學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)、心理學(xué)、流行病學(xué)等領(lǐng)域中使用的研究手段方法都具有用來分析咬合及相關(guān)生理、病理機制的潛在可能性。

總之,在學(xué)的理論領(lǐng)域中積累了大量研究成果,不但使因素在咀嚼系統(tǒng)生理病理機制中所起的作用逐漸明朗,也為臨床實踐提供了許多客觀性較強的診斷指標(biāo)以及有實用價值的治療方法。

［小結(jié)］從學(xué)的理論發(fā)展的歷程可以看出,她是與口腔醫(yī)學(xué)臨床實踐緊密聯(lián)系的學(xué)說體系。與20世紀(jì)70年代的情況相比,“”的題材熱度減退是不爭的事實。這一趨勢的出現(xiàn)可能來自三方面的原因。一是將“”作為綜合、歸納性的研究課題時,涉及的因素眾多,不易加以分解并通過隨機對照試驗方法得出可信度高的結(jié)論。二是在實踐中人們意識到,與并存的某些影響因素可控制程度較低,強調(diào)對于整個咀嚼系統(tǒng)的影響因此成為一把“雙刃劍”。雖然口腔醫(yī)生對充分利用自己處理形態(tài)的專業(yè)技能有強烈的愿望,但也意識到不能完全控制局面而造成事與愿違的風(fēng)險不可忽視。三是的形態(tài)處理理論和技術(shù)在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)成熟,而的形態(tài)和接觸關(guān)系對咀嚼系統(tǒng)的以至全身影響的程度和機制還缺乏理想的研究手段。在此背景下,人們關(guān)注的焦點轉(zhuǎn)移是很自然的。但就我國的現(xiàn)實情況而言,對有關(guān)的理論的認(rèn)識還需要進(jìn)一步深化和系統(tǒng)化,對有關(guān)的臨床技術(shù)應(yīng)用還需要進(jìn)一步規(guī)范,這樣我們才能與發(fā)達(dá)國家的口腔醫(yī)學(xué)界站在相同的起跑線上。

(韓 科謝秋菲張 豪)