由于口腔修復(fù)體大多以間接法工藝制作, 需要用一個機(jī)械裝置將人體咀嚼器官的結(jié)構(gòu)和功能在技工室中模擬出來, 以便在牙列石膏模型上恢復(fù)制成的義齒戴入口腔后, 與機(jī)體達(dá)到形態(tài)和功能的協(xié)調(diào)。這樣一種機(jī)械裝置就是目前廣泛使用的架。除用于修復(fù)體制作外,架還被應(yīng)用于教學(xué), 以便于學(xué)生理解掌握顳下頜關(guān)節(jié)的構(gòu)造和運動軌跡特征。在對患者作咬合分析時, 從口腔中很難直接觀察到舌尖的接觸情況, 而在架上的石膏牙列模型則能很容易地作到這一點。因此,架又是作各種診斷－治療時重要的輔助工具。

一、架的發(fā)展史

作為一種模擬工具,架的發(fā)展史也是人們對下頜運動( 特別是發(fā)生接觸的下頜運動) 規(guī)律不斷深入認(rèn)識的過程。

到今天, 已有數(shù)以百計的架設(shè)計方案見諸報道和被應(yīng)用于臨床。近年來, 隨著電子和計算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展, 也出現(xiàn)了用電子傳感器測定下頜運動參數(shù), 再由計算機(jī)控制牙列模型重現(xiàn)運動和接觸狀態(tài)的裝置, 這可被看作新型架的雛形（圖6-15）。

圖6-15　架發(fā)展的歷史長河

二、架的分類

(一) 對架性能的要求

口腔醫(yī)師和技師希望架能夠穩(wěn)定、準(zhǔn)確、可靠地重現(xiàn)。

1. 患者個體上頜牙列對于顳下頜關(guān)節(jié)的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系。

2. 患者個體下頜牙列對于上頜牙列的各種位置關(guān)系。

3. 患者個體下頜運動特征(在各種位置關(guān)系之間移動的全過程)。

人們通過各種手段努力實現(xiàn)架與咀嚼器官的“等效”,一方面是架機(jī)械構(gòu)造的“仿真”,即把架的尺寸構(gòu)造做得盡量接近人體的顱頜骨,具備與人體顳下頜關(guān)節(jié)相似的向前、內(nèi)、下方傾斜的前伸髁導(dǎo)構(gòu)造。另一方面是對患者個體結(jié)構(gòu)功能的測量和轉(zhuǎn)移,如測量個體的髁間距、鉸鏈軸位置、垂直距離、前伸和側(cè)方髁道斜度，以及側(cè)移的類型、方向、幅度等數(shù)據(jù),用以調(diào)整相應(yīng)的架機(jī)械性控制構(gòu)造。 根據(jù)架“等效”的程度,可將它們分為簡單架、半可調(diào)節(jié)架和全可調(diào)節(jié)架三大類。

(二) 簡單架

又稱不可調(diào)節(jié)架,只能滿足重現(xiàn)正中關(guān)系位的要求。簡單架又分為單向運動式與多向運動式兩種。

1. 單向運動式架　由上、下頜體架環(huán)和一個鉸鏈旋轉(zhuǎn)軸組成。它能模擬下頜的開閉運動, 但必須注意, 其鉸鏈軸位置并非由患者轉(zhuǎn)移過來的, 因而其開閉弧與患者的鉸鏈開閉口弧并非等效。這一因素對其使用的局限性影響將在后面作進(jìn)一步分析。

2. 多向運動式架

(1) 固定髁導(dǎo)的多向運動式架:又稱平均值架。 按正常人平均值(一般定為前伸髁導(dǎo)斜度30°、側(cè)方髁導(dǎo)斜度15°、切導(dǎo)10°) 設(shè)置固定的髁導(dǎo)和切導(dǎo), 以此導(dǎo)引前伸、側(cè)方運動。需注意, 此種架同樣未曾轉(zhuǎn)移患者的鉸鏈軸位置, 其設(shè)定的髁導(dǎo)和切導(dǎo)與患者實際的髁道和切道之間也存在差異, 使用時應(yīng)對這些因素予以考慮。

(2) 自由運動式架: 在上、下頜體的聯(lián)合接觸部有彈簧結(jié)構(gòu), 使上、下頜體間可在彈性范圍內(nèi)自由活動。這種架可用于牙列中大多數(shù)牙尚存的病例, 利用真牙牙尖斜面作為制導(dǎo)因素控制運動。

(三) 半可調(diào)節(jié)架

半可調(diào)節(jié)架通常都配備有面弓, 能將實測得的或按經(jīng)驗平均值定位的患者鉸鏈軸位置轉(zhuǎn)移到架, 從而使牙列模型在架上的開閉弧與患者的鉸鏈開閉口弧相吻合。通過描記儀測值和（或）前伸頜位蠟記錄, 可將患者的前伸髁道斜度轉(zhuǎn)移到架上, 形成與患者個體特征相近的前伸髁導(dǎo)。在大多數(shù)半可調(diào)節(jié)式架, 非工作側(cè)側(cè)方髁導(dǎo)斜度值是根據(jù)Hanau的經(jīng)驗公式由前伸髁導(dǎo)斜度值推算確定的, 且工作側(cè)髁球多采用鎖定為原地旋轉(zhuǎn)的構(gòu)造設(shè)計, 其旋轉(zhuǎn)角度受非工作側(cè)髁導(dǎo)的制約。這些構(gòu)造使半可調(diào)節(jié)架具有能重現(xiàn)個體正中關(guān)系位和鉸鏈開閉口(即滿足前述第一二條基本要求)的性能, 同時也能近似地模擬個體的其他各種下頜運動特征。

(四) 全可調(diào)節(jié)架

全可調(diào)節(jié)架優(yōu)于半可調(diào)節(jié)架的結(jié)構(gòu)特點有:

1.用配套的運動面弓記錄患者的下頜三維運動特征并轉(zhuǎn)移到架上。

2.架的髁間距可調(diào), 以模擬個體的顱頜寬度特征。

3.架具備形成曲線髁導(dǎo)的可能性, 以準(zhǔn)確模擬機(jī)體的髁道特征。

有的全可調(diào)節(jié)架(如Swanson 設(shè)計的 TMJ 架, Guichet 設(shè)計的 Denar D5A 架, Granger 設(shè)計的 Simulator 架等)用可塑期的自凝樹脂填入架的髁導(dǎo)和切導(dǎo)區(qū),以運動面弓記錄的患者下頜三維運動軌跡引導(dǎo)髁球和切導(dǎo)桿作各方向運動直到樹脂凝固,于是獲得不規(guī)則曲面的髁導(dǎo)和切導(dǎo)。這類架被稱為刻錄架又稱頜型架。

4.雙側(cè)髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)可相互獨立地進(jìn)行調(diào)整,以表現(xiàn)個體工作側(cè)髁突運動的特征。在模擬迅即側(cè)移之類的運動特征時, 還需具備正中鎖閂(centric latch)裝置以確保最基本的重現(xiàn)下頜正中關(guān)系位的要求(圖6-16)。

圖6-16　架的分類（Artex 架系列）

A.單向運動式架； B.固定髁導(dǎo)的多向運動式架； C.半可調(diào)節(jié)架；D.全可調(diào)節(jié)架

三、面弓及頜位轉(zhuǎn)移技術(shù)

要讓架這樣一個機(jī)械模擬裝置完全與個體的咀嚼器官等效,除了需要尺寸與咀嚼器官盡量相同,采用與顳下頜關(guān)節(jié)髁道、前牙切道相近的機(jī)械髁導(dǎo)、切導(dǎo)結(jié)構(gòu)設(shè)計外,還有一個很重要的因素就是將牙列模型固定在架的正確位置上,使牙列模型的平面相對于架的前后、左右傾斜角度與真實的牙列相對于面部基準(zhǔn)平面的前后、左右傾斜角度一致,并使牙列模型與架的髁球(即架開閉運動旋轉(zhuǎn)中心)之間的空間坐標(biāo)位置關(guān)系與個體的牙列與髁突鉸鏈軸(即下頜開閉運動旋轉(zhuǎn)中心)之間的空間坐標(biāo)位置關(guān)系相同。如果牙列模型在架上的傾斜角度和（或）旋轉(zhuǎn)中心與真實的情況不一致,架就不能重現(xiàn)個體下頜運動時上下牙列之間發(fā)生接觸的情況,不能正確地用架作接觸分析,也不能用架正確地設(shè)計。

為了準(zhǔn)確地在架上復(fù)制牙列在機(jī)體中的位置,需要借助面弓在顱面部記錄和轉(zhuǎn)移個體的頜位關(guān)系。前述的描記儀(pantograph)因具有相似的外形結(jié)構(gòu)而被稱為運動面弓,兩者的用途有很大區(qū)別又經(jīng)常相互配合使用, 在此一并加以介紹。

(一) 用運動面弓定位鉸鏈軸

McCollum所發(fā)明的頜描記儀是最早的一種運動面弓,它通過夾板裝置固定于下頜牙列(或無牙頜牙槽嵴), 弓端的描針正對著固定于顱面, 位于耳前髁突外側(cè)的矢狀描板,弓體上有能調(diào)整描針位置的構(gòu)造。術(shù)者誘導(dǎo)控制受測者以小開閉口動作實現(xiàn)下頜鉸鏈運動,同時以試錯法根據(jù)描針在描板上畫出的軌跡調(diào)整其位置。經(jīng)過反復(fù)調(diào)整，描針的位移幅度將逐漸趨小直至在一點上作單純旋轉(zhuǎn)。因為運動面弓與下頜是剛性地固定連接在一起的, 所以在下頜作鉸鏈開閉口運動時, 描針?biāo)赋龅男D(zhuǎn)軸心也必然是下頜的鉸鏈軸。

McCollum的研究表明, 大多數(shù)正常人可作鉸鏈開閉口運動并被測得鉸鏈軸位置。鉸鏈運動為幅度不超過15～20mm的小開閉口, 同時需受測者努力或由術(shù)者輔助控制髁突向前滑動的趨勢。鉸鏈軸并非一個解剖標(biāo)志, 而是一個功能性位置。個體兩側(cè)的鉸鏈軸位置往往是不對稱的, 因此兩側(cè)鉸鏈軸需要分別測定。個體的鉸鏈軸位置有較高的穩(wěn)定性和可重復(fù)性, 而在群體中則表現(xiàn)出一定程度的分布差異。

用運動面弓記錄到開閉口運動中的鉸鏈軸以后, 即可以這一具有特異性標(biāo)志點記錄前伸運動時髁突的滑行軌跡(即前伸髁道)。從軌跡圖形可看到, 實際的前伸髁道是略似關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)形態(tài)的曲線而非直線, 這兩者間的差異是有臨床意義的。

(二) 用面弓轉(zhuǎn)移上頜與鉸鏈軸的位置關(guān)系

利用運動面弓測定(或用經(jīng)驗法標(biāo)志) 鉸鏈軸點后, 需將鉸鏈軸點與上頜之間的三維位置關(guān)系轉(zhuǎn)移到架上去。面弓轉(zhuǎn)移與運動面弓記錄之間的區(qū)別在于, 后者是將弓體聯(lián)接固定于下頜, 在動態(tài)中對特定位點(如鉸鏈軸及其運動軌跡)進(jìn)行測定和記錄, 前者則是固定于上頜,利用特定標(biāo)志點將上、下頜的靜態(tài)位置關(guān)系從人體轉(zhuǎn)移至架。

用面弓轉(zhuǎn)移鉸鏈軸點時,需將夾板固定于上頜牙列(在無牙頜是用叉固定于蠟),再將面弓與夾板(或叉)相連接,并使面弓兩端的髁梁對準(zhǔn)鉸鏈軸點,面弓中部的眶針對準(zhǔn)一側(cè)的眶下點。在此狀態(tài)下緊固面弓上所有連接部位的螺絲,使其成為一個剛性整體。

將整體的面弓由受測者口中取下轉(zhuǎn)向架,使面弓兩端的髁梁對準(zhǔn)架的髁軸,眶針對準(zhǔn)架的眶板,通過這三個參考點的定位進(jìn)行頜位轉(zhuǎn)移。此時將上頜牙列(或無牙頜的頜弓)模型準(zhǔn)確地就位于面弓上的夾板(或無牙頜的頜托),并用石膏固定于架的上架環(huán)。

由于鉸鏈軸測定程序復(fù)雜,臨床上更多地采用經(jīng)驗值方法進(jìn)行轉(zhuǎn)移。最常用的經(jīng)驗鉸鏈軸位置為外眥至耳屏中點連線上,距耳屏約13mm處,術(shù)者在此區(qū)域內(nèi)根據(jù)手指觸覺確定鉸鏈軸位點后,再以上述方法用面弓轉(zhuǎn)移。另一種經(jīng)驗值方法是利用外耳道與髁突之間較恒定的解剖位置關(guān)系,以耳塞式面弓的髁梁置于外耳道完成定位記錄后,再以髁梁對準(zhǔn)架髁軸(面弓已利用外耳道與鉸鏈軸點之間的解剖平均值在弓體尺寸上作了相應(yīng)調(diào)整),將上頜模型固定到架上。

通過上述的程序?qū)⒛Ｐ凸潭ㄓ?img title="pagenumber_ebook=130,pagenumber_book=130" class="picture_character" src="http://image.guayunfan.com/attached/image/20200319/7890/08715961-6604-4a56-8a4c-0ee9b361f32a.jpg">架,上頜模型與架髁軸的空間位置關(guān)系就復(fù)制了個體上頜與鉸鏈軸的關(guān)系。

無論用運動面弓測定還是根據(jù)表面解剖標(biāo)志確定鉸鏈軸后再用面弓轉(zhuǎn)移上架, 都需要一定的經(jīng)驗并花費相當(dāng)?shù)臅r間精力。但轉(zhuǎn)移鉸鏈軸位置確實具有重要的臨床意義。只有將個體的鉸鏈軸對于上頜的位置轉(zhuǎn)移上架,架的開閉弧才與個體下頜(20mm幅度范圍內(nèi))開閉弧相吻合。在此條件下,才允許通過架的開閉調(diào)節(jié)垂直高度。由于咬合記錄(無論采用何種材料)必然占據(jù)一定厚度空間,撤除后垂直高度發(fā)生改變,在架與個體下頜開閉弧相吻合的條件下,這一改變不致對咬合關(guān)系產(chǎn)生影響。

臨床上通過架開閉調(diào)節(jié)垂直高度的情況并不少見,典型的例子是制作墊用以治療顳下頜關(guān)系紊亂,或是可摘局部義齒上用部分墊覆蓋真牙以升高垂直高度。這些病例常以牙尖嵌合位上架,再通過架的張開形成制作墊或修復(fù)體的空間。如果未經(jīng)轉(zhuǎn)移鉸鏈軸就通過上述方法升(或降)垂直距離,特別是在簡單架上這樣操作,在架上建立的修復(fù)體關(guān)系戴入口腔中會出現(xiàn)一定的誤差。原因是簡單架的構(gòu)造和尺寸與人體解剖結(jié)構(gòu)相差較遠(yuǎn), 牙列模型與簡單架旋轉(zhuǎn)軸之間的位置完全不同于人體鉸鏈軸與牙列間的位置關(guān)系。在此條件下,架開閉弧與下頜開閉弧只有一個公共點, 就是上架時以蠟或牙尖交錯接觸確定的垂直高度上, 兩條開閉弧相交(或相切)的一點。一旦垂直高度改變, 兩條開閉弧即分開, 產(chǎn)生不容忽視的誤差(圖6-17)。

圖6-17　架開閉軸與人體鉸鏈軸重合是實現(xiàn)等效的起碼要求，如果架開閉軸與人體鉸鏈軸相距較遠(yuǎn),則開閉弧的差距也較大,可能在修復(fù)體制作時造成誤差

(三)下頜對上頜位置關(guān)系的轉(zhuǎn)移

完成上頜模型轉(zhuǎn)移后,需要通過咬合記錄將下頜對上頜的位置關(guān)系轉(zhuǎn)移到架上。上下頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移包括一系列步驟,按照實施順序簡介如下:

1.下頜垂直高度(垂直距離)的記錄和轉(zhuǎn)移　患者的天然牙列存在穩(wěn)定的接觸關(guān)系且垂直高度正常時,可利用這一垂直位置關(guān)系。如患者天然牙列的接觸關(guān)系已喪失,或是接觸關(guān)系不穩(wěn)定,或是垂直高度不正常時,就需要確認(rèn)生理性的下頜垂直高度。

2.正中關(guān)系的記錄和轉(zhuǎn)移　在完成上下頜垂直方向關(guān)系的記錄后,繼續(xù)進(jìn)行上下頜水平方向關(guān)系的確認(rèn)和記錄,并與垂直方向關(guān)系的記錄一起轉(zhuǎn)移到架。確認(rèn)下頜正中關(guān)系位置的臨床方法有哥特式弓描記和鉸鏈開閉口誘導(dǎo)兩大類,將上下頜垂直、水平方向關(guān)系用蠟、硅橡膠、樹脂等材料一并加以記錄,并以此記錄為媒介將下頜模型轉(zhuǎn)移到架上。具體細(xì)節(jié)將在以后的章節(jié)詳述。

3.非正中頜位關(guān)系的記錄　非正中頜位關(guān)系記錄最常用于記錄前伸和側(cè)方髁道斜度,有時也被用來記錄治療性的頜位。

(1)前伸和側(cè)方髁道斜度記錄:利用Christensen現(xiàn)象記錄下頜前伸和側(cè)方運動時出現(xiàn)在上下牙列(或蠟堤)之間的楔狀間隙,以鋁蠟(alu-wax)、硅橡膠、樹脂等材料記錄并以此為媒介調(diào)整架的髁導(dǎo)機(jī)構(gòu), 將患者的髁道斜度轉(zhuǎn)移到架上。

(2)治療性頜位的記錄:記錄一個治療性的頜位(如治療關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位時的前伸彈響消失位), 以便在架上制作墊或修復(fù)體, 建立治療性的牙尖窩嵌合接觸關(guān)系。

四、架主要構(gòu)造的功能意義

架各部分的構(gòu)造都是對顱頜結(jié)構(gòu)和功能的模擬, 充分地了解這些關(guān)系有益于合理選擇和正確使用架。

(一)架的雙側(cè)髁導(dǎo)與前方切導(dǎo)三角結(jié)構(gòu)的功能意義

絕大多數(shù)架都采取后方雙側(cè)髁導(dǎo)與前方切導(dǎo)三角結(jié)構(gòu)設(shè)計,這不僅是對人體咀嚼器官構(gòu)造的模擬,也能方便使用者在架上調(diào)控修復(fù)體面形態(tài)。觀察一付上到架上的牙列模型,無論從正面(冠狀面)還是側(cè)面(矢狀面)都可看到牙列模型處于髁導(dǎo)和切導(dǎo)之間。如果要制作具有平衡關(guān)系的修復(fù)體,在髁導(dǎo)和切導(dǎo)傾斜度設(shè)置成相等的情況下修復(fù)體的牙尖工作斜面斜度也應(yīng)取同樣數(shù)值,在髁導(dǎo)和切導(dǎo)傾斜度設(shè)置得不等的情況下修復(fù)體的牙尖工作斜面斜度也應(yīng)取介于兩者之間的數(shù)值,其中較接近牙列前端的牙尖受切導(dǎo)影響更大些,較接近牙列遠(yuǎn)中端的牙尖受髁導(dǎo)影響更大些。如果在制作修復(fù)體時希望達(dá)到不平衡,則在導(dǎo)設(shè)計于前牙(形成前導(dǎo))時應(yīng)將髁導(dǎo)傾斜度設(shè)置成小于切導(dǎo),而在導(dǎo)設(shè)計于后牙(前牙為種植修復(fù)體時)時應(yīng)將髁導(dǎo)傾斜度設(shè)置成大于切導(dǎo)。在這樣的架上排成平衡,戴入口腔后即顯現(xiàn)預(yù)定的接觸狀態(tài),而且牙列有關(guān)部分的脫離接觸量可得到良好控制?？谇会t(yī)師和技師可利用此規(guī)律簡化架的操作程序。

(二)髁間距調(diào)節(jié)的功能意義

個體的髁突間距離存在差異,如果近似地將下頜側(cè)方運動視為以工作側(cè)髁突為軸的旋轉(zhuǎn),則不同的髁突間距離意味著不同的旋轉(zhuǎn)半徑,從而下頜作側(cè)方運動時牙尖在對牙面上畫過的哥特式弓角也不同。學(xué)理論認(rèn)為, 修復(fù)體面溝嵴的走向應(yīng)與對牙尖的運動軌跡相協(xié)調(diào), 以避免非正中接觸出現(xiàn)干擾。據(jù)推算, 髁突間距越大時, 下頜牙面溝嵴走向應(yīng)更偏向遠(yuǎn)中, 上頜牙面的溝嵴走向應(yīng)更偏向近中。髁突間距越大, 上前牙舌側(cè)窩的凹度亦須相應(yīng)加大。架的髁間距可調(diào), 有利于更好地模擬個體運動特征, 使在架上所制作的修復(fù)體面溝嵴走向更易協(xié)調(diào)于個體的下頜運動。近期對架功能的研究報道還指出, 髁間距的調(diào)整也可起到對工作側(cè)髁導(dǎo)(包括矢狀髁導(dǎo)和側(cè)方髁導(dǎo))的間接調(diào)節(jié)作用(圖6-18)。

圖6-18　架髁間距調(diào)節(jié)的功能意義

a.表示髁間距最寬時面溝嵴理想的走行方向；b、c.代表髁間距中等和較窄時面溝嵴理想的走行方向

(三)髁導(dǎo)機(jī)械結(jié)構(gòu)設(shè)計的功能意義

1.A型和C型髁導(dǎo)功能的區(qū)別較早期開發(fā)的架往往將實施髁導(dǎo)功能的髁槽置于架的下頜體, 髁球則位于架的上頜體。這種構(gòu)造與人體的顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)恰相反,被稱為Condylar型架，簡稱C型架。反之，將髁導(dǎo)置于上頜體者被稱為Arcon型架，簡稱A型架。分析表明, C型架在利用開閉改變垂直距離時, 前伸髁導(dǎo)斜度會較先前確定者發(fā)生一些變化, A型架則不會因開閉影響前伸髁導(dǎo)斜度,因而有人認(rèn)為C型架的結(jié)構(gòu)設(shè)計不如A型架合理,還有人認(rèn)為A型架的設(shè)計與人體結(jié)構(gòu)一致的特點有利于初學(xué)者理解掌握,但也有不少人認(rèn)為兩種架的實際應(yīng)用效果沒有顯著差別。不過, 在近年新開發(fā)的架中, A型髁導(dǎo)構(gòu)造的應(yīng)用確有增多的趨勢(圖6-19)。

2.溝槽式和盒式髁導(dǎo)的比較　大多數(shù)A型髁導(dǎo)的架采用了盒式(box)髁導(dǎo)結(jié)構(gòu), 即位于上頜體的髁導(dǎo)板從上方、側(cè)方和后方呈盒狀圍住位于下頜體的髁球, 這與人體顳下頜關(guān)節(jié)凹與髁突的結(jié)構(gòu)關(guān)系相類似。盒式髁導(dǎo)構(gòu)造有以下優(yōu)點:

(1)便于安排曲面髁導(dǎo)和迅即側(cè)移間隙, 對下頜運動的模擬程度較高。

圖6-19　A型髁導(dǎo)(A)和C型髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)(B),當(dāng)需要利用架開閉調(diào)節(jié)垂直高度時,A型髁導(dǎo)保持原定髁導(dǎo)斜度的功能較好(C)

(2)構(gòu)造與人體顳下頜關(guān)節(jié)相同, 可作為教具使用,調(diào)節(jié)方法也較易被初學(xué)者所理解。

(3)上下頜體容易分離, 方便技師的操作。

盒式髁導(dǎo)的缺點在其上下頜體間的連接較松散, 操作時易出現(xiàn)髁盒升起, 髁導(dǎo)板與髁球脫離接觸而影響模擬的準(zhǔn)確性。

溝槽式髁導(dǎo)常被用于C型架(但有一些A型架，如Hanau-158、Hanau 130-28, Denar Track Ⅱ等，也采用溝槽式髁導(dǎo)), 髁球被夾在窄長的髁槽中轉(zhuǎn)動或滑行時, 不會像盒式髁導(dǎo)那樣容易出現(xiàn)脫位問題,但溝槽式結(jié)構(gòu)在表達(dá)曲線髁導(dǎo)和迅即側(cè)移特征方面比盒式結(jié)構(gòu)困難(圖6-20)。

圖6-20　溝槽式(A)和盒式髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)(B)

(四)模擬側(cè)移的功能意義

針對個體下頜側(cè)方運動中出現(xiàn)的側(cè)移特征,面形態(tài)需以牙尖高度、窩底寬度、溝嵴走向等與之相協(xié)調(diào), 其對應(yīng)關(guān)系如下:

1. 側(cè)移幅度　側(cè)移幅度越大, 則下頜牙的溝嵴方向須更傾斜向近中; 相應(yīng)地, 上頜牙的溝嵴方向須更傾斜向遠(yuǎn)中, 同時, 上前牙舌側(cè)窩的凹度需更大。側(cè)移幅度大且表現(xiàn)出迅即側(cè)移特征時, 牙尖應(yīng)比較平, 磨牙的中央窩也應(yīng)適當(dāng)加寬。

2. 側(cè)移方向　從水平面看, 工作側(cè)髁突的側(cè)移方向越偏向后, 則下頜牙的溝、嵴方向應(yīng)越傾斜向近中, 上頜牙的溝嵴方向應(yīng)越傾斜向遠(yuǎn)中。而側(cè)移方向偏向前時面溝嵴方向應(yīng)恰相反。從冠狀面看, 如側(cè)移方向偏上, 則牙尖應(yīng)較平。如側(cè)移方向偏下, 則可適當(dāng)加大牙尖高度。

可見, 只有當(dāng)架能模擬個體下頜運動中的側(cè)移特征時, 才能在技工制作階段在架上對形態(tài)做適當(dāng)?shù)奶幚? 使修復(fù)體戴入口中后能與患者的功能運動相互協(xié)調(diào)(圖6-21)。

(五)直線和曲線式髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)的功能意義

使用描記儀記錄到的矢狀髁道是一條S形曲線。但因條件所限, 臨床上多利用前伸蠟記錄方法取得Christensen楔狀間隙記錄,以此調(diào)節(jié)架的前伸髁導(dǎo)斜度。蠟記錄的并非前伸運動的全過程, 而只是下頜前伸到某一特定位置(一般為5mm左右)時上下頜間的關(guān)系,只能調(diào)節(jié)出兩點(即正中關(guān)系位與所記錄的特定前伸位置)之間的直線髁導(dǎo)。與此相應(yīng),大多數(shù)架的髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)也是平直的導(dǎo)板或溝槽。

圖6-21　架的側(cè)移模擬結(jié)構(gòu)(A)以及側(cè)移個體差異對面形態(tài)的影響:側(cè)移幅度對面溝嵴方向的影響(B);側(cè)移前后方向?qū)?img title="pagenumber_ebook=135,pagenumber_book=135" class="picture_character" src="http://image.guayunfan.com/attached/image/20200319/7890/704b57a6-bb5c-4f15-9f5d-6d471a9174df.jpg">面溝嵴方向的影響(C);側(cè)移上下方向?qū)ρ兰飧叨鹊挠绊?D)

分析實際的S形髁道曲線可發(fā)現(xiàn), 此曲線的初段向下傾斜較陡(即形成較大的斜度),隨后下傾斜角度逐漸平緩。在此凹向下的曲線上取一點與其起點處(正中關(guān)系位)聯(lián)成直線髁導(dǎo), 與實際的S形曲線髁道相當(dāng)于弓弦與弓背的關(guān)系。顯然, 弓弦直線與基準(zhǔn)水平面形成的傾斜角度要小于弓背曲線初段形成的傾斜角度。這就是說, 目前臨床常用的前伸蠟記錄法所確定的髁導(dǎo)斜度較實際存在者偏小。如在架上依此偏小的髁導(dǎo)斜度在架上排成平衡時, 義齒戴入口中可能出現(xiàn)下頜前伸時后牙脫離接觸的情況。因此, 配備面弓式描記儀和曲線髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)的架上形成的平衡模擬準(zhǔn)確程度較高, 這減少了臨床調(diào)選磨的工作量, 患者也更容易適應(yīng)。

但現(xiàn)在一般認(rèn)為平衡并非普遍適用的理想型, 在許多情況下還應(yīng)避免出現(xiàn)平衡接觸。此時, 在較實際偏小的直線式前伸髁導(dǎo)斜度控制下達(dá)到平衡時, 牙尖高度和牙尖工作斜面斜度也都偏小, 恰造成不平衡(前伸時后牙脫離接觸)的效果。Guichet 稱此現(xiàn)象為過補(bǔ)償。在必要情況下, 可有意識地利用過補(bǔ)償現(xiàn)象達(dá)到不平衡的預(yù)期目的。

綜上,具有曲線髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)的架上完成的修復(fù)體帶入口中后容易保持平衡接觸效果,適用于有此需求的全口義齒,而采用直線髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)的架上制作的修復(fù)體帶入口中容易在前伸運動時后牙脫離接觸,適用于冠橋固定修復(fù)病例(圖6-22)。

圖6-22　直線式(A)和曲線式髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)(B)

(六)切導(dǎo)結(jié)構(gòu)的功能意義

與髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)相比,架的切導(dǎo)結(jié)構(gòu)較簡單, 但它對架功能的控制作用是同等重要的。切導(dǎo)是對切道 (包括前伸切道和側(cè)方切道)的機(jī)械模擬。架通過后方雙側(cè)的髁導(dǎo)和前方的切導(dǎo)形成穩(wěn)定的三點平衡關(guān)系, 牙列的重建或改建即在此框架中進(jìn)行, 或形成平衡, 或形成不平衡。

在可調(diào)或半可調(diào)架, 其切導(dǎo)盤可調(diào)節(jié)前方和側(cè)方斜度, 以適應(yīng)具體的髁導(dǎo)數(shù)值。需注意的是, 由于切導(dǎo)桿、盤結(jié)構(gòu)一般位于牙列模型的前方, 故切導(dǎo)數(shù)值與實際切道斜度數(shù)值相關(guān)但不相等。許多較舊式的架切導(dǎo)盤呈半球狀的一整塊, 切導(dǎo)斜面左右相連相互影響。而較新式的架(如Hanau Model H2)切導(dǎo)盤上的兩斜面是分開的, 由兩個側(cè)翼構(gòu)成,調(diào)節(jié)斜度時互不影響。

切導(dǎo)結(jié)構(gòu)的一項重要性能要求是,無論切導(dǎo)盤如何調(diào)節(jié)都不應(yīng)影響上下頜體之間的垂直距離, 即在正中關(guān)系位切導(dǎo)桿在切導(dǎo)盤上有一個恒定的接觸點, 切導(dǎo)盤斜面的各方向角度調(diào)整變化都是圍繞著這個接觸點進(jìn)行。

(七)架的平均值

由于實測存在技術(shù)和設(shè)備上的困難, 臨床上常用在大量個體測值中取得的平均值作為設(shè)計和調(diào)節(jié)架的依據(jù)。常用者有:

1. 髁間距　據(jù)測量統(tǒng)計, 兩髁突間的正常值范圍為（105±5）mm, 現(xiàn)有的可調(diào)節(jié)式或半可調(diào)節(jié)式架多采用這一參數(shù)。

2. 髁導(dǎo)　前伸髁導(dǎo)平均值為25°～30°, 側(cè)方髁導(dǎo)依Hanau提出的H/8+12經(jīng)驗公式, 約為15°。

3. 切導(dǎo)　全口義齒的覆覆蓋輕淺,切導(dǎo)斜度應(yīng)小于髁導(dǎo)斜度,平均值定為約10°。固定修復(fù)需要形成前導(dǎo)時,切導(dǎo)斜度應(yīng)大于髁導(dǎo)斜度。

采用這些平均值的架在模擬下頜運動方面當(dāng)然會出現(xiàn)一定程度的誤差, 但實踐表明在制作一般的修復(fù)體時誤差尚在可接受的水平。

(八)“刻錄”架

前述的橫軸——雙側(cè)髁導(dǎo)和切導(dǎo)三角構(gòu)造形成架結(jié)構(gòu)設(shè)計的主流,但并不是惟一的設(shè)計思路。從1914年開始,Eichentopf提出刻錄架的概念,即通過患者口腔中獲取的三維運動記錄轉(zhuǎn)移到架的制導(dǎo)結(jié)構(gòu),使架能重現(xiàn)個體下頜運動特征。Swanson在1965年發(fā)明的TMJ 架,經(jīng)過不斷改進(jìn)在1968年成為第一種全可調(diào)節(jié)式的刻錄架,Swanson用設(shè)置在患者口腔中的上下頜記錄板刻錄四個位置上的三維運動,再用這些記錄引導(dǎo)形成位于架髁導(dǎo)和切導(dǎo)部位的制導(dǎo)面的形態(tài),獲得曲線的髁導(dǎo)和切導(dǎo)。TMJ 架使常規(guī)的架結(jié)構(gòu)設(shè)計與較為另類的刻錄架結(jié)構(gòu)設(shè)計實現(xiàn)對接,在TMJ 架上直線預(yù)制髁導(dǎo)和切導(dǎo)與在個體刻錄形成的曲面髁導(dǎo)和切導(dǎo)可以選擇使用(圖6-23)。

圖6-23　刻錄架:歷史記載中的刻錄架(A)、現(xiàn)代架刻錄成形的髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)(B)、現(xiàn)代架刻錄成形的切導(dǎo)結(jié)構(gòu)(C)

五、合理選用架

隨著對咀嚼系統(tǒng)運動規(guī)律認(rèn)識的不斷深入,架的結(jié)構(gòu)也不斷改進(jìn), 漸趨復(fù)雜。但這并不是說架的構(gòu)造越復(fù)雜越好, 復(fù)雜的架也較笨重, 操作程序繁多, 操作不當(dāng)時更容易造成誤差。所以,應(yīng)當(dāng)在對架結(jié)構(gòu)功能意義深刻理解的基礎(chǔ)上, 針對不同的工作目標(biāo)對象合理地選用適當(dāng)類型的架。

在制作個別牙缺損缺失的冠橋修復(fù)體時, 只需用簡單架準(zhǔn)確地重復(fù)正中關(guān)系位即可,其側(cè)方咬合等非正中咬合的調(diào)整可以在口內(nèi)試戴修復(fù)體時完成。

修復(fù)體不改變垂直距離時, 就不一定需要轉(zhuǎn)移鉸鏈軸關(guān)系。在制作墊等必須改變垂直距離的情況, 也可以利用架開閉弧與下頜開閉口弧之間惟一的公共點, 事先在設(shè)定垂直高度作蠟記錄, 依此記錄將牙列模型上架后不再變動垂直高度, 則仍可保持必要的接觸精度。

在需要形成平衡的病例, 曲線式髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)對于減少口腔內(nèi)調(diào)工作量是有必要的。但在意圖實現(xiàn)不平衡時, 直線式髁導(dǎo)結(jié)構(gòu)反而能通過過補(bǔ)償效應(yīng)達(dá)到預(yù)期的接觸狀況。

復(fù)雜的全可調(diào)節(jié)式架, 在臨床上主要用于調(diào)時參考。由于調(diào)屬于不可逆性治療, 必須慎重實施。架上的牙列模型能使醫(yī)師從各個角度(特別是從舌側(cè)) 全面、清晰地觀察接觸情況, 因而常被用來觀察分析干擾點的部位, 制訂調(diào)方案。顯然, 在這種場合要求架必須能盡可能真實地反映患者的下頜運動個體特征, 有關(guān)因素包括髁間距、鉸鏈軸位置、各方向的曲線髁道、側(cè)移的時相、方向、幅度等。必須將這些從個體實測到參數(shù)轉(zhuǎn)移上架, 并通過架的相應(yīng)機(jī)械結(jié)構(gòu)加以模擬。否則,架就會提供錯誤信息,影響治療效果。對那些精度要求高、涉及范圍大、材料質(zhì)地又堅硬的修復(fù)體(如全牙列冠橋咬合重建的病例),一旦出現(xiàn)接觸誤差,由于牙周膜內(nèi)本體感受器的作用,機(jī)體產(chǎn)生一定的保護(hù)、調(diào)整機(jī)制,反而會掩蓋咬合錯誤的真相,因此就不易在口腔內(nèi)調(diào)解除,應(yīng)選用對患者下頜運動重現(xiàn)程度高的全可調(diào)節(jié)式架,在技工室環(huán)節(jié)盡量提高修復(fù)體的精確程度。