急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，因病因不同有人稱為急性腎炎綜合征。它是一組急性起病，因感染后免疫反應(yīng)引起的彌漫性腎小球非化膿性炎性病變。臨床上以水腫、少尿、血尿和高血壓為主要表現(xiàn)，病兒發(fā)病前往往有感冒、扁桃體炎或皮膚化膿感染等前驅(qū)疾病，本病是小兒時(shí)期最常見的一種腎臟疾病。常見于3～8歲兒童，2歲以下極少見。預(yù)后一般良好，病程為6個(gè)月到1年，發(fā)展為慢性腎炎者僅極少數(shù)。少數(shù)患兒可在發(fā)病的頭1周出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，如高血壓腦病、腎功能不全、心衰等，所以對本病應(yīng)給予高度重視。

一、病因

急性腎小球腎炎常于感染后發(fā)病，其最常見的致病菌為β溶血性鏈球菌，偶見于葡萄球菌、肺炎球菌、傷寒桿菌、白喉?xiàng)U菌及原蟲類如瘧原蟲、血吸蟲和病毒，臨床上以急性鏈球菌感染后腎小球腎炎最為常見，AGN常見于咽部或皮膚A組β溶血性鏈球菌感染后1～3周出現(xiàn)，極少繼發(fā)于其他感染（如葡萄球菌、肺炎球菌、C組鏈球菌，病毒或寄生蟲）。

二、臨床表現(xiàn)

1．多有呼吸道感染、皮膚感染以及某些病毒感染等前驅(qū)感染史。

2．水腫：始于眼瞼，呈下行性，非凹陷性。

3．尿少及血尿：24h尿量嬰幼兒小于200mL，學(xué)齡前兒童小于300mL，學(xué)齡兒童小于400mL。肉眼血尿顏色可為洗肉水樣或濃茶樣。

4．高血壓：血壓增高明顯時(shí)可出現(xiàn)頭痛、嘔吐及抽搐、意識(shí)障礙等高血壓性腦病等表現(xiàn)。

5．可有咳嗽、氣促、心悸、肺部羅音等嚴(yán)重肺部充血表現(xiàn)。

三、診斷

（一）輔助檢查

1．尿常規(guī)檢查。鏡檢顯示紅細(xì)胞明顯增多，尿沉渣檢查紅細(xì)胞達(dá)10個(gè)滿視野／高倍鏡，也可見顆粒管型，紅細(xì)胞管型，腎小管上皮細(xì)胞及白細(xì)胞。

2．血液化驗(yàn)。常見正色素、正細(xì)胞性貧血，血紅蛋白一般在100～120g／L，主要與水鈉潴留、血液稀釋有關(guān)，并與尿毒癥的程度相平等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或增加，血沉急性期常增快。

3．細(xì)菌學(xué)及血清學(xué)檢查。未經(jīng)抗生素治療的患者，約半數(shù)咽部或皮膚膿痂分泌物培養(yǎng)示A族溶血性鏈球菌陽性，約70%的患者血清抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）的滴定度＞400U。

4．血生化檢查。對存在重度水腫和大量蛋白尿的患者，應(yīng)進(jìn)行血漿總蛋白、白蛋白／球蛋白比率，血膽固醇、三酰甘油及脂蛋白的測定，以確定是否存在低蛋白血癥和高脂血癥。

5．檢測抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體，抗Sm抗體，抗RNP抗體及抗組蛋白抗體以除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

6．肝功能及乙肝病毒感染標(biāo)志物檢測，乙肝性腎炎除外。

7．腹部X線平片?？梢娔I影正常或增大。

8．胸部X線照片。心臟可正?；蜉p度增大，常伴有肺充血的現(xiàn)象。

（二）癥狀

1．病前1～4周有前驅(qū)感染。

2．臨床表現(xiàn)有非凹陷性水腫、少尿、血尿、高血壓四大癥狀。

3．尿檢查有蛋白、紅細(xì)胞及管型等。

4．血清尿素氮增高，肌酐清除率下降。

四、治療

1．急性期應(yīng)臥床休息。通常需2～3周，待肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)、水腫減退即可逐步增加室內(nèi)活動(dòng)量。對遺留的輕度蛋白尿及血尿應(yīng)加強(qiáng)隨訪觀察而無需延長臥床期，如有尿改變加重則需再次臥床。3個(gè)月內(nèi)宜避免劇烈體力活動(dòng)。可于停止臥床后逐漸增加活動(dòng)量，2個(gè)月后如無臨床癥狀，尿常規(guī)基本正常，即可開始半日上學(xué)，逐步到參加全日學(xué)習(xí)。

2．飲食和入量。為防止水鈉進(jìn)一步潴留，導(dǎo)致循環(huán)過度負(fù)荷之嚴(yán)重并發(fā)癥，須減輕腎臟負(fù)擔(dān)，急性期宜限制鹽、水、蛋白質(zhì)攝入。對有水腫、血壓高者用免鹽或低鹽飲食。水腫重且尿少者限水。對有氮質(zhì)血癥者限制蛋白質(zhì)攝入。小兒于短期內(nèi)應(yīng)用優(yōu)質(zhì)蛋白，可按0．5g／kg計(jì)算。注意以糖類等提供熱量。

3．感染灶的治療。對仍有咽部、皮膚感染灶者應(yīng)給予青霉素或其他敏感藥物治療7～10d。

4．利尿劑的應(yīng)用。急性腎炎時(shí)主要病理生理變化為水鈉潴留、細(xì)胞外液量擴(kuò)大，故利尿劑的應(yīng)用不僅達(dá)到利尿消腫作用，且有助于防治并發(fā)癥。凡經(jīng)控制水、鹽而仍尿少、水腫、血壓高者均應(yīng)給予利尿劑。噻嗪類無效時(shí)可用強(qiáng)有力的袢利尿劑如速尿和利尿酸。汞利尿劑一般禁用。

5．降壓藥的應(yīng)用。凡經(jīng)休息、限水鹽、利尿而血壓仍高者應(yīng)給予降壓藥。兒科仍常用利血平，首劑可按0．07mg／kg（每次最大量不超過2mg）口服或肌注，必要時(shí)12h可重復(fù)一次。首劑后一般給口服，按每日0．02～0．03mg／kg計(jì)算，分2～3次口服。副作用為鼻堵、疲乏、結(jié)膜充血、面紅、心動(dòng)過緩等。應(yīng)避免反復(fù)大量注射或與氯丙嗪合用，因偶可發(fā)生類帕金森癥狀，表現(xiàn)為發(fā)音不清、不自主震顫、肌張力增高等。利血平效果不滿意時(shí)可并用肼苯噠嗪，0．1mg／kg肌注或0．5mg／（kg·d）分次口服，主要副作用有頭痛、心率加快、胃腸刺激。血壓增高明顯，需迅速降壓時(shí)近年還常用鈣通道阻滯劑，如硝苯吡啶，口服或舌下含服，20分鐘后血壓開始下降，1～2h作用達(dá)高峰，持續(xù)6～8h，或用血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑，如巰甲丙脯酸。發(fā)生高血壓腦病需緊急降壓者可選用下列靜脈用藥：硝普鈉，對伴肺水腫者尤宜，本藥作用迅速，滴注后數(shù)10s即見效，但維持時(shí)間短，停用后3～5min作用消失，須維持靜點(diǎn)。小兒可給5～20mg，溶于100mL葡萄糖液中，以1μg／（kg·min）速度開始，視血壓調(diào)整滴數(shù)。應(yīng)注意點(diǎn)滴速度、需新鮮配制、輸液瓶應(yīng)黑紙包裹避光。另一靜脈快速降壓藥氯甲苯噻嗪（低壓唑，Diazoxide）具直接擴(kuò)血管作用，用量3～5mg／kg，快速靜脈注射，效果不滿意時(shí)30～60min后可重復(fù)一次。用后5分鐘即達(dá)最大降壓效果，維持8h。副作用為偶見惡心、頭痛、心悸、一過性室性心律不齊等。既往常用的降壓藥硫酸鎂，因已有其他有效藥物，且腎功能不全少尿時(shí)有鎂中毒危險(xiǎn)，近年已少用。

五、護(hù)理

1．飲食護(hù)理。給予高糖、高維生素、適量蛋白質(zhì)和脂肪的低鹽飲食。急性期1～2周內(nèi)，應(yīng)控制鈉的攝入，逐日1～2g。水腫消退后逐日3～5g。水腫嚴(yán)重、尿少、氮質(zhì)血癥者，應(yīng)限制水及蛋白質(zhì)的攝入。水腫消退、血壓恢復(fù)正常后，逐漸由低鹽飲食過渡到普通飲食。

2．休息。起病2周內(nèi)臥床休息，減輕心臟負(fù)荷，改善腎臟血流量，防止嚴(yán)重病例發(fā)生。有高血壓和心力衰竭者，則要絕對臥床休息，至水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失，可在室內(nèi)輕度活動(dòng)；病后2～3個(gè)月尿液檢查每高倍視野紅細(xì)胞10個(gè)以下，血沉正常可上學(xué)，但要免體育活動(dòng)；Addis計(jì)數(shù)正常后，可恢復(fù)正?；顒?dòng)。

3．觀察病情。

（1）血壓：天天測血壓2次，定時(shí)巡視病房，觀察患兒有無頭痛、嘔吐、眼花等癥狀，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生。

（2）尿量：每周測體重2次，水腫嚴(yán)重者，天天測體重一次，觀察水腫的變化程度。每周留晨尿2次，進(jìn)行尿常規(guī)檢查。正確記錄24h出入量。

（3）密切觀察生命體癥變化，逐日定時(shí)或遵醫(yī)囑測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好記錄。留意有無并發(fā)癥的出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合進(jìn)行處理，急性腎小球腎炎護(hù)理非常重要。

（4）預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理：密切觀察患者生命體征的變化，水腫嚴(yán)重者如出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、心率增快、不能平臥、肺底濕性啰音、肝臟增大等，要立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)讓患者半臥位給予吸氧，遵醫(yī)囑給予利尿劑，還可靜脈點(diǎn)滴硝普鈉或酚妥拉明，降低循環(huán)血量，減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)給予洋地黃制劑，劑量宜偏小，癥狀好轉(zhuǎn)后停藥。

（5）勤洗澡，勤換衣被，保持床面清潔，平整。盡量避免水腫部位的肌肉注射，定期翻身，水腫嚴(yán)重者，受壓部位墊棉墊或氣墊圈，防止皮膚損傷。

（劉福?！⒑Ｏ肌≈荠i　李淑華）