一、孢子絲菌病

孢子絲菌?。╯porotrichosis）是由申克孢子絲菌（sporotrichum schenckii）所引起的一種皮膚、皮下組織及其附近淋巴管慢性、化膿性炎癥的深部真菌病。表現(xiàn)為沿淋巴走向分布的特征性結(jié)節(jié)、潰瘍，皮下腫脹和慢性淋巴結(jié)炎，免疫受損者可出現(xiàn)播散性感染。我國(guó)于1916年發(fā)現(xiàn)本病，20世紀(jì)60年代以后全國(guó)各地相繼報(bào)道大量病例。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

孢子絲菌為一種土壤、木材及植物上的腐生菌。人與人之間甚少直接傳染?；颊咧饕獮檗r(nóng)民，也可在礦區(qū)及造紙廠工人中成批發(fā)生。

申克孢子絲菌為雙態(tài)真菌，在自然界和實(shí)驗(yàn)室30℃條件下接種于Sabouraud瓊脂培養(yǎng)基，呈白色菌落，并由白色菌落變成褐黑色。在機(jī)體組織中和37℃條件下，孢子絲菌以酵母菌樣細(xì)胞而存在，外觀呈圓形、球形，或雪茄煙狀出芽生長(zhǎng)，大小為2～6μm。皮膚接種可由穿透性損傷引起。細(xì)胞介導(dǎo)性免疫似可防止或限制病變向皮膚外其他部位擴(kuò)散。反之，在免疫低下的宿主，則累及皮膚和遠(yuǎn)處多器官，累及肺、骨骼和關(guān)節(jié)者較為常見。

【臨床表現(xiàn)】

1．皮膚孢子絲菌病

（1）局限性皮膚型（固定型）：本型占20%，宿主抵抗力強(qiáng)，損害常固定于原發(fā)部位而不沿淋巴管擴(kuò)散。損害好發(fā)于面部、頸部、軀干及眼瞼等處。臨床表現(xiàn)多樣化，可呈結(jié)節(jié)、潰瘍、疣狀（圖17-8）、痤瘡樣、浸潤(rùn)斑塊、紅斑脫屑等?；颊呖砂l(fā)生一種損害，也可以同時(shí)發(fā)生2種以上的損害。

（2）皮膚淋巴管型：占75%，大多先有外傷史。潛伏期5d至6個(gè)月，平均約3周。單側(cè)上肢（圖17-9）或下肢，尤以右手多見。①初瘡，初發(fā)為圓形、質(zhì)硬無(wú)痛的皮下結(jié)節(jié)，以后結(jié)節(jié)隆起，表面淡紅到紫紅，軟化、潰破，表面有稀薄分泌物，潰瘍邊緣常呈紫黑色，謂之孢子絲菌病下疳。②繼發(fā)損害，經(jīng)1～3周，從初瘡部位沿淋巴管向心性出現(xiàn)，數(shù)目數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)，排列成串，病變發(fā)生于面部者，呈衛(wèi)星狀排列。發(fā)生于眼瞼或鼻周圍者，可成環(huán)狀排列。日久淋巴管變硬，而附近淋巴結(jié)常不腫大。

圖17-8　固定型皮膚孢子絲菌病

圖17-9　淋巴管型孢子絲菌病

2．播散型孢子絲菌病 很少見。初發(fā)隱襲，以皮膚淋巴管型開始，菌體隨血行播散，侵犯皮膚及口咽、鼻黏膜，全身發(fā)生散在皮下結(jié)節(jié)，損害為成群分布，結(jié)節(jié)初起時(shí)堅(jiān)硬，日久軟化、潰破。

3．系統(tǒng)型孢子絲菌病 常見于糖尿病、肉樣瘤及長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用者及AIDS患者，最常累及肺、骨、關(guān)節(jié)、眼、腦膜，肝、脾、腎、甲狀腺，睪丸也可受累，預(yù)后差。可分為：①肺孢子絲菌病，吸入孢子所致，有肺門淋巴結(jié)腫大，咳嗽、咳痰、咯血、氣喘、肺部影像學(xué)常見肺上葉空洞；②關(guān)節(jié)孢子絲菌病，血行播散，見于膝和較大關(guān)節(jié)，僵硬、疼痛及腫脹；③骨孢子絲菌病，侵犯長(zhǎng)骨，局部疼痛和腫脹，影像學(xué)見有骨膜反應(yīng)。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

主要依據(jù)是真菌培養(yǎng)，3～5d即可長(zhǎng)出灰褐色膜狀菌落，鏡下可找出直徑2μm的細(xì)長(zhǎng)分隔菌絲呈梅花樣。病理檢查見革蘭陽(yáng)性雪茄煙樣或星狀體可確定診斷。

【診斷與鑒別診斷】

皮膚淋巴管型診斷較易。對(duì)其他類型要進(jìn)行真菌培養(yǎng)，陽(yáng)性者方能確診。本病需與下列疾病鑒別。

1．著色真菌病 本病不同的是結(jié)節(jié)或斑塊表面多呈疣狀，周圍繞以浸潤(rùn)帶，滲出物中可見黑頭粉刺樣小黑點(diǎn)。從分泌物鏡檢中可查到棕色成群、厚壁的圓形孢子。

2．疣狀皮膚結(jié)核 結(jié)節(jié)表面呈疣狀或乳頭狀，表面可有裂隙，從側(cè)方擠壓，可有少量膿液從裂隙中滲出。皮疹不沿淋巴管分布，膿液中可查到結(jié)核桿菌。

3．梅毒樹膠腫 少見，初發(fā)亦為無(wú)痛的堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，表面暗紅，排列不沿淋巴結(jié)走行。分泌物呈樹膠狀。既往有梅毒史，梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性。

【治療】

1．系統(tǒng)治療

（1）伊曲康唑：100～200mg／d，連服2～3個(gè)月以上。

（2）特比萘芬：250～500mg／d，連服3個(gè)月。

（3）氟胞嘧啶：1．5～2g／d，分次口服，可與伊曲康唑合用，每日200mg，連續(xù)2～3個(gè)月。

（4）兩性霉素B及兩性霉素B脂質(zhì)體：靜脈給藥，對(duì)皮膚淋巴管型、肺型及播散型孢子絲菌病均有較好的療效。

（5）碘化鉀：開始劑量為1g／d，逐漸加量至3g／d，損害消退后繼續(xù)服1個(gè)月以防復(fù)發(fā)。對(duì)皮膚淋巴管型有效，較口服抗真菌藥物的療效差。

2．局部治療

（1）2%碘化鉀溶液濕敷或10%碘化鉀軟膏外用，損害消退后繼續(xù)使用1個(gè)月左右，以防復(fù)發(fā)。

（2）10%聚維酮碘液外敷。

（3）0．25%的兩性霉素B溶液損害內(nèi)注射。

（4）局部損害考慮手術(shù)切除，或采用物理療法、溫?zé)岑煼ɑ蚶鋬鲋委煛?/p>

【循證治療選擇】

碘化鉀D，伊曲康唑（Itraconazole）C，特比萘芬（Terbinafine）D，氟康唑B，氟胞嘧啶（Flucytosine）E。

【預(yù)后】

固定型或淋巴管型若不治療很少自愈，但一般不危及生命。若能及時(shí)診斷、適當(dāng)治療，可在1～3個(gè)月痊愈。播散型或內(nèi)臟型如延誤診斷或未及時(shí)治療，可引起死亡。

二、皮膚著色真菌病

皮膚著色真菌病（chromomycosis）或著色芽生菌?。╟hromoblastomycosis），是由暗色真菌侵犯皮膚深部組織所引起的慢性肉芽腫性疾病，常位于小腿或足部，臨床表現(xiàn)為疣狀增生性斑塊或結(jié)節(jié)，病程持久遷延。偶爾侵犯腦組織或其他臟器。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

病因?yàn)榘瞪婢腥?，因菌絲的孢壁上有黑素而得名。最常見有裴氏瓶菌（圖17-10），此外有緊密著色真菌、疣狀瓶霉、卡氏枝孢霉。免疫受損者病情發(fā)展較快。由皮膚接種，自身接種發(fā)生，但未發(fā)現(xiàn)人與人之間傳播。

【臨床表現(xiàn)】

1．皮膚損害

（1）初發(fā)損害：在傷口愈合后數(shù)月至1年，在原刺傷處出現(xiàn)丘疹，逐漸增大變?yōu)榻Y(jié)節(jié)，后融合成斑塊，呈烏褐色，周圍繞以紫紅色浸潤(rùn)帶。表面出現(xiàn)淺潰瘍，上有柔軟的疣狀肉芽及稀薄的膿液滲出，表面附有褐色痂殼。

圖17-10　裴氏瓶菌

（2）病情演變：病情發(fā)展緩慢，沿初發(fā)損害的周圍不斷發(fā)生新?lián)p害或沿淋巴發(fā)生成群的結(jié)節(jié)潰瘍，可波及大部分或整個(gè)肢體，有的損害呈環(huán)狀或馬蹄狀。延年日久，皮膚深部組織破壞，淋巴回流障礙，形成象皮腫。在足背、踝部、小腿、膝部易受摩擦部位，皮膚呈菜花狀增殖（彩圖17-3，圖17-11）。

圖17-11　著色真菌病

右足踝周見疣狀皮損

2．發(fā)病特征

（1）好發(fā)部位：大多數(shù)患者有外傷史。本病好發(fā)于單側(cè)上肢（國(guó)內(nèi)71%）（手、腕、前臂）、下肢（國(guó)外68%）（足跟、膝及足背）等暴露處。

（2）自覺癥狀與病程：局部有不同程度的癢感。病程常數(shù)年、10年或數(shù)十年不愈。

（3）播散：個(gè)別病例可由血行播散引起皮膚廣泛性損害，在頭、耳、胸、背等處形成大小不等的結(jié)節(jié)。嚴(yán)重者侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦膿腫及腦膜炎。

3．臨床分型 疣狀皮膚結(jié)核樣型（最多見）、乳頭瘤型、斑塊型、銀屑病樣型、樹膠腫樣型、足菌腫樣型、象皮腫樣型及瘢痕型。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

從分泌物中尤其是小黑點(diǎn)處采取標(biāo)本涂片直接鏡檢或組織病理檢查，可發(fā)現(xiàn)暗色分隔厚壁的硬殼小體，有時(shí)可見棕色分隔菌絲，真菌培養(yǎng)有致病性暗色真菌生長(zhǎng)。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)皮損特點(diǎn)、好發(fā)部位、外傷史、直接鏡檢，較易診斷。必要時(shí)做真菌培養(yǎng)，或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)孢子，即可確診。但需與下列疾病鑒別診斷。

1．疣狀皮膚結(jié)核 疣狀皮膚結(jié)核呈疣狀增生，可化膿但不形成潰瘍，皮損表面很少有厚痂，組織病理有典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，真菌培養(yǎng)陰性。

2．腫瘤 病損呈斑塊，疣狀增生時(shí)易誤診為腫瘤，組織病理及真菌檢查可區(qū)別。

3．足菌腫 是由真菌及放線菌等多種真菌感染引起，表現(xiàn)為慢性局限性皮膚腫脹、骨骼破壞、瘺管及竇道，感染常自手、足及臀部開始，膿液中可查出不同顏色的顆粒，通過真菌學(xué)檢查可鑒別。

【治療】

1．外科治療 小面積損害可電灼或電凝固治療。大面積損害可手術(shù)切除，手術(shù)后輔以內(nèi)服抗真菌藥。

2．物理治療 局部溫?zé)岑煼?。著色真菌?9℃以上即停止生長(zhǎng)，可用電熱、蠟療、紅外線或中藥坎離砂等方法加熱至43～45℃，抑制或殺滅著色真菌，促進(jìn)皮損消退。

3．局部治療 局部外用10%～30%冰醋酸、3～6mg／ml兩性霉素B、二甲亞砜液或復(fù)方酮康唑霜。

4．系統(tǒng)治療 ①氟胞嘧啶（5-FC），50～100mg／（kg·d），3／d，因易耐藥，故常與兩性霉素B或唑類藥物合用。②伊曲康唑，100～400mg／ d，連續(xù)3個(gè)月以上，愈后維持用藥6～12個(gè)月。③氟康唑，200～400mg／d，口服或靜脈滴注，連續(xù)3個(gè)月，后改口服150～300mg，維持用藥6～12個(gè)月。④兩性霉素B，0．5～1mg／（kg·d），注意不良反應(yīng)。⑤特比萘芬，500mg／d，連用6～12個(gè)月，一些患者有效。⑥口服10%碘化鉀溶液（用法同孢子絲菌?。?。

【循證治療選擇】

伊曲康唑B，特比萘芬B，冷凍外科技術(shù)C，局部加熱D，外科切除術(shù)D，氟胞嘧啶C，噻苯達(dá)唑E，兩性霉素BE。

【預(yù)后】

早期治愈率高，預(yù)后好。一旦發(fā)展至晚期，病損面積較大或泛發(fā)者，治療難度較大，療效差且易復(fù)發(fā)。若發(fā)生癌變亦可轉(zhuǎn)移致死亡。盡管有這些治療方法，但對(duì)有些損害無(wú)效，最終需截肢。

三、足 菌 腫

足菌腫（mycetoma）又稱馬杜拉足（madura foot）。為皮下組織甚至骨骼的慢性化膿性疾病。病因有放線菌屬、多種真菌，兩類病原各占1／2。前者稱放線菌性足菌腫，后者稱為真菌性足菌腫。感染最常累及足部，偶爾可侵犯手和身體其他部位。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

1．多種真菌和細(xì)菌 本病的病原可達(dá)20種以上的真菌和細(xì)菌。

（1）厭氧放線菌：主要為以色列放線菌。

（2）需氧放線菌：主要是諾卡菌。

（3）真菌：約占足菌腫的50%，致病菌種類繁多，常見的有甄氏外瓶霉、假性阿利什霉，有性期為波氏假性阿利什霉、煙曲霉、黃曲霉、馬杜拉菌、灰色馬杜拉菌等。

（4）細(xì)菌：包括葡萄球菌及鏈球菌等。

2．肉芽腫反應(yīng) 病原體一旦被接種可誘發(fā)亞急性至慢性化膿性炎癥應(yīng)答，多為中性粒細(xì)胞增加，伴隨肉芽腫性反應(yīng)，膿腫形成。常引起骨骼和關(guān)節(jié)病變，并發(fā)展成纖維化瘺管，膿液排出各種顆粒，炎癥沿筋膜面擴(kuò)展，導(dǎo)致深部組織和骨骼破壞。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期數(shù)周至數(shù)年，病程持續(xù)數(shù)十年。

1．典型三征 本病有三個(gè)突出的典型特征：①局限性皮膚腫脹、變形；②竇道形成；③顆粒狀物通過竇道排出。本病應(yīng)與著色真菌病、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核相鑒別。

2．皮膚損害 初為皮下結(jié)節(jié)，繼而與表皮粘連漸向深部侵入，形成暗紅色膿腫，破潰流出膿液可找到白色、黃色、黑色、紅色的顆粒。附近可相繼出現(xiàn)多個(gè)類似皮損并形成多個(gè)瘺管，直到瘢痕形成。

3．好發(fā)部位 足菌腫常發(fā)生于足背（圖17-12）和趾部；也可發(fā)生于手臂、胸部和臀部，可出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓炎，發(fā)展緩慢，筋膜和骨骼常受累。

圖17-12　足菌腫

手指骨骼和肌肉破壞性改變

（北京醫(yī)科大學(xué) 李若瑜 王端禮提供）

4．發(fā)病特征 病因不同，但臨床表現(xiàn)基本相同。病前有外傷史。皮疹此起彼伏、日久骨質(zhì)破壞和死骨形成，足腫脹畸形而影響功能。

5．分類 ①葡萄球菌足菌腫，由細(xì)菌引起；②放線菌性足菌腫，由放線菌引起；③真菌足菌腫，由真正真菌引起。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

膿液顆粒涂片，因菌種不同而異。真菌培養(yǎng)可鑒別（圖17-13）。組織病理檢查為化膿性肉芽腫性反應(yīng)，膿腫中央可見顆粒、異物巨細(xì)胞及漿細(xì)胞。

圖17-13　足菌腫病原菌的各種顆粒

【診斷與鑒別診斷】

足菌腫確診需從組織標(biāo)本中培養(yǎng)出致病菌，根據(jù)臨床癥狀，膿液中有不同顏色顆粒應(yīng)考慮本病。培養(yǎng)鑒定可明確致病菌，如放線菌性、細(xì)菌性、真菌性足菌腫。本病尚需與下列疾病鑒別。

1．皮膚結(jié)核病 可有結(jié)節(jié)、潰瘍、疣狀增生、瘺管、瘢痕及骨質(zhì)破壞。但膿液中無(wú)“顆?！保婢苯隅R檢及培養(yǎng)陰性。

2．著色真菌病 可有瘢痕及象皮腫，亦好發(fā)于足部，但無(wú)瘺管形成，膿液中無(wú)“顆粒”，真菌培養(yǎng)菌種不同。

3．放線菌病 臨床表現(xiàn)為多數(shù)竇道、瘢痕，膿液中有“硫黃顆?！?，培養(yǎng)為厭氧放線菌。

【治療】

1．系統(tǒng)治療

（1）葡萄球菌?。焊鶕?jù)分離菌種選用敏感的抗菌藥。

（2）放線菌性足菌腫：大劑量青霉素、頭孢類抗生素。青霉素600萬(wàn)～2 000萬(wàn)U，靜脈滴注；或紅霉素、四環(huán)素、鏈霉素。

（3）諾卡菌用復(fù)方磺胺甲唑（SMZco）、氨苯砜。

（4）真菌性足菌腫：提倡兩種或兩種以上抗真菌藥聯(lián)用，如伊曲康唑、氟康唑、酮康唑及氟胞嘧啶等藥。

2．外科治療 數(shù)目較少、局限有包膜的損害或侵犯骨質(zhì)，破壞較大的損害均可采用外科手術(shù)切除治療，大多數(shù)真菌性足菌腫最佳方法是手術(shù)治療。外科手術(shù)目的是切開排膿，清除壞死組織或截去壞死骨質(zhì)。同時(shí)需系統(tǒng)治療，嚴(yán)重肢體破壞、影響生命的病例，可考慮截肢術(shù)。

【循證治療選擇】

甲氧芐啶-磺胺甲唑C，酮康唑C，伊曲康唑E，伊曲康唑及氟胞嘧啶E，兩性霉素BE，氟康唑E。

【預(yù)后】

足菌腫損害特點(diǎn)是自局部向周圍緩慢擴(kuò)展，少數(shù)致病菌種可經(jīng)血行播散，引起內(nèi)臟感染，造成肢體殘疾。本病病程長(zhǎng)，治療易復(fù)發(fā)。早期足菌腫患者用燒灼法對(duì)損害區(qū)域進(jìn)行徹底清除，可以治愈。對(duì)進(jìn)展期的患者，特別是真菌性足菌腫，常需要截肢。