1．病歷摘要

錢某，男，69歲，2003年12月7日初診。

病史：患者于住院前4小時被發(fā)現(xiàn)摔倒在辦公室，當(dāng)時呼之不應(yīng)，嘔吐非咖啡樣胃內(nèi)容物，尿失禁，搬動時見患者左側(cè)肢體有活動，右側(cè)未見活動。急行頭顱CT見左側(cè)大腦中動脈高密度影，頭部MRI＋MRA：左側(cè)頸內(nèi)動脈至大腦中動脈閉塞。查體：疼痛刺激后肌力右上肢和右下肢均為0級，右下肢肌張力增強，輕癱實驗右側(cè)陽性，右下肢巴賓斯基征陽性，余無異常體征。診斷為“缺血性中風(fēng)（腦血栓形成）、高血壓、糖尿病”。既往有高血壓病史30年，長期服用降壓藥治療，近期服用美托洛爾（倍他樂克），血壓控制良好；糖尿病史5年，自服降糖藥物；20天前曾有一過性言語不清，自行緩解，考慮為TIA發(fā)作。

辨治經(jīng)過：入院后即行溶栓、抗血小板聚集、擴管、降脂、降壓以及對癥治療。給予尿激酶125萬U靜脈溶栓，甘露醇、呋塞米（速尿）、白蛋白、七葉皂苷鈉等脫水，納洛酮促醒，銀杏制劑擴血管等藥物。發(fā)病第2天，經(jīng)過上述治療，病情仍然危重，意識障礙加重，血常規(guī)中性粒細胞比例升高，急診十項見血糖升高、血鉀降低，心電圖提示“心肌缺血、心房纖顫”?；颊呒覍僭卺t(yī)院下達病危通知書后，主張綜合治療，慕名延請周仲瑛教授處方診治。

2003年12月7日—2003年12月24日：此期臨床癥狀以神志不清，嗜睡為主，淡漠面容，面紅，口唇發(fā)紺，小便量少色黃，大便日行一次，舌質(zhì)紫暗，水滑苔，左脈細數(shù)，右手滑數(shù)應(yīng)指有力。中醫(yī)診斷為中風(fēng)（閉證），證屬瘀熱互結(jié)阻竅，痰濁蒙蔽神明，治以涼血活血通瘀，清熱豁痰開竅。

方取犀角地黃湯加味：水牛角片20g（先煎），山梔子10g，赤芍藥12g，生地黃20g，牡丹皮10g，白薇15g，廣地龍10g，石菖蒲10g，陳膽南星10g，澤蘭12g，澤瀉12g，炙僵蠶10g，3劑。三七粉2g（沖服），竹瀝水20ml/次，另給予安宮牛黃丸，2次/日，1粒/次，所有藥物均為鼻飼。至2003年12月12日，病人意識較前好轉(zhuǎn)，偶爾可見睜閉眼動作，咳嗽反射明顯，左側(cè)肢體有自發(fā)動作，痰多色黃難咳，發(fā)熱37.2～38.5℃，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紫暗，水滑苔，左脈細數(shù)，右脈滑數(shù)。原方基礎(chǔ)上加用清熱化痰之品。一診方加天竺黃10g，郁金10g，遠志5g，法半夏10g，知母10g，10劑。另加猴棗散0.36g/次，2次/日，安宮牛黃丸（北京同仁堂藥廠2002年生產(chǎn)）2次/日，1粒/次。

2003年12月24日—2004年2月9日：患者18日早晨因上呼吸道梗阻，纖維支氣管鏡檢查確定為“喉頭水腫、聲帶麻痹”而行氣管切開術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)。停用猴棗散，同時給予左氧氟沙星。病程18天，清醒時間進一步延長，看電視時可見欣快情緒反應(yīng)，與人交流可以以微笑、點頭示意，經(jīng)口進食量進一步增加，二便亦調(diào)，余無不適。舌質(zhì)偏紫，苔膩微黃，脈細數(shù)，律不整。病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，病程進入恢復(fù)期，擬從中風(fēng)后遺癥治療，治宜活血祛瘀，化痰通絡(luò)。

處方：熟大黃5g，桃仁10g，炙水蛭3g，炮山甲6g（先煎），白薇15g，澤蘭10g，陳膽南星10g，炙遠志5g，廣郁金10g，丹參15g，石菖蒲10g，廣地龍10g，炙僵蠶10g，炙全蝎5g，天麻10g豨，薟草15g，葛根15g，竹瀝水20ml。建議加強體能鍛煉，配合康復(fù)治療。至2004年2月9日服用上藥50劑，患者病情進一步好轉(zhuǎn)，可自行起床、穿鞋、行走、臥床，神志清爽，飲食馨、睡眠佳、二便調(diào)，無咳嗽咳痰，僅存語言謇澀，口角歪斜等癥。舌質(zhì)暗邊尖有瘀斑，舌苔薄黃微膩，脈弦滑略數(shù)。治從前法，上方去廣郁金，改澤蘭15g，加羌活6g，石斛10g，片姜黃10g，天仙藤15g，白附子10g。

2004年2月9日—2004年4月28日：服用上藥2個月余，患者智能狀況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，可以書寫較長句子，能閱讀簡單書籍，可以講說簡單詞組，但不夠清晰，口角歪斜已不明顯，口微干，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅱ—Ⅲ級，飲食及二便正常，舌質(zhì)暗紅，舌苔微膩罩黃，脈滑數(shù)，律不整，4月26日腦電圖提示“大腦左側(cè)半球慢波改變，中度異常腦電波”。從心脾痰熱論治，2月9日處方去葛根、白附子，加竹瀝水20ml，礬郁金10g，天竺黃10g。

目前病情穩(wěn)定，除語言有輕度障礙外，余無明顯不適，加強語言功能鍛煉，已停服中藥。

2．辨析

中風(fēng)之論肇源于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》雖未明確提出“中風(fēng)”之病名，但其記載之“大厥”“薄厥”“仆擊”“偏枯”“偏風(fēng)”“斜”“瘖痱”“痱風(fēng)”等與中風(fēng)之昏迷及后遺癥期的臨床表現(xiàn)基本吻合，在病因方面，《內(nèi)經(jīng)》認為痰、瘀為中風(fēng)發(fā)病的重要因素，《素問·通評虛實論》云：“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也”，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。《金匱要略》正式將本病命名為“中風(fēng)”，并提出在經(jīng)在絡(luò)、中臟中腑之辨；孫思邈提出“凡此風(fēng)之發(fā)，必由熱盛”，中風(fēng)初發(fā)以清熱滌痰為先；劉河間認為“中風(fēng)偏枯者，由心火暴甚，而火衰不能之，則火能克金，金不能克木，則肝木自甚而甚于火熱，則卒暴僵仆”，闡述了中風(fēng)的火熱病機學(xué)說；朱丹溪認為“中風(fēng)大率主血虛有痰”并主張“治痰為先”（《丹溪心法》）?！堆C論》說：“化其瘀滯則偏枯痿廢自愈也”?！侗静菪戮帯犯鞔_指出“中風(fēng)未有不成痰瘀者也”。由此可見，歷代醫(yī)家對于火、熱、痰、瘀在中風(fēng)發(fā)病中的重要性有著共同的認識。

周仲瑛教授在先賢論治中風(fēng)理論和實踐的基礎(chǔ)上，總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗，認為缺血性中風(fēng)的病理因素主要與風(fēng)、火、痰（水）、瘀、虛等有關(guān)，而痰瘀閉阻腦絡(luò)又是影響缺血性中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的重要因素，貫穿于疾病的始終。脈管是一個相對封閉的管道系統(tǒng)，具有“壅遏營氣，令無所避”的功能，所以一旦血行停滯，留而為瘀；瘀血內(nèi)阻，津液凝聚，痰濁內(nèi)生；痰瘀互結(jié)，阻遏氣機，郁而化熱，腦脈閉阻，氣血不能上呈以充養(yǎng)腦髓，則其功能迅疾受損，不能發(fā)揮其統(tǒng)感官、司運動、主明辨等作用，就會出現(xiàn)神志不清、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌強不語等癥。因而，涼血活血化瘀、化痰通絡(luò)法在中風(fēng)病的治療中得到自始至終的重視。

本案體現(xiàn)了周仲瑛教授治療中風(fēng)之病立足辨證，謹遵古訓(xùn)，活用古方，重視活血化瘀、祛痰通絡(luò)法在治療中風(fēng)病中的應(yīng)用，有機組合復(fù)法大方的學(xué)術(shù)思想。瘀、痰、火、熱為本例患者急性期主要的病理因素，采用涼血化瘀、祛痰通絡(luò)、開竅醒神之法抑制或阻斷損傷后“級聯(lián)反應(yīng)”，而瘀熱阻竅與陽明通降失司有關(guān)，故涼血散瘀又以通降為要。通腑泄實，可引濁氣下降而直折其病勢；通絡(luò)開竅，可祛除腦中蓄血而醒神；通脈散瘀，可疏調(diào)血氣壅滯而緩解癥狀。通腑下其瘀熱，又有上病下取、釜底抽薪、平抑肝風(fēng)痰火和順降氣血作用。周仲瑛教授在《備急千金要方》犀角地黃湯的基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床用藥經(jīng)驗，精選用藥如水牛角片15g，鮮生地黃60g，牡丹皮、赤芍、山梔子各12g，丹參10g，紫珠草15g，大黃10g，煅人中白10g，白茅根30g，澤蘭10g等，由于本例患者主證中兼雜風(fēng)、痰，因此在上述用藥中選加炙遠志、石菖蒲、陳膽南星、澤瀉、炙僵蠶、天竺黃、竹瀝水等，綜觀全方，既遵活血化瘀、清熱通腑之古訓(xùn)，又處處以防止內(nèi)生之毒產(chǎn)生為主旨，周詳而精專，故驗之臨床，頗有效驗。至于恢復(fù)期的治療，周師主張活血祛瘀，化痰通絡(luò)，選用熟大黃、桃仁、炙水蛭、澤蘭、丹參活血通瘀，陳膽南星、地龍、僵蠶、郁金、全蝎祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止痛，炮山甲、羌活、片姜黃、天仙藤、豨薟草、葛根等調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，但均以辨證為用藥依據(jù)。

（劉菊妍）