（一）代謝綜合征的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)調(diào)查，目前在中國(guó)城市20歲以上的人群中，代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的患病率為14%～16%。并隨著年齡的增高而增加，在50～70歲人群中達(dá)到高峰。而肥胖直接帶來(lái)代謝綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)體重指數(shù)BMI （kg/m2）＞30時(shí)，患代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)將提高10倍。

代謝綜合征是一系列心血管和代謝危險(xiǎn)因素的聚集狀態(tài)，以腹型肥胖為基礎(chǔ)，合并高血壓、高血糖和血脂紊亂等多種代謝異常。它不完全等同于單純的肥胖癥、高血壓病、糖尿病和血脂異常，它既有上述疾病的特點(diǎn)，又有自身的一些特征，較單一病更為復(fù)雜。代謝綜合征究竟應(yīng)該包括哪些代謝紊亂，它們之間怎樣組合才能診斷為代謝綜合征目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，這也導(dǎo)致了不同時(shí)期、不同國(guó)家發(fā)布的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，但都表明了相同的概念，那就是合并多種代謝異常的患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)更高。2005 年4月國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）對(duì)MS進(jìn)行新定義，即：①中心性肥胖：腰圍WC，美國(guó)≥102cm（男），≥88cm（女）；歐洲≥94cm（男），≥80cm（女）；亞洲（包括中國(guó)）≥90cm（男），≥80cm（女）。②血脂紊亂：TG＞1．7mmol/L（150mg/dl），和（或）HDL－C＜1．04mmol/L （40mg/dl）（男），＜1．30mmol/L（50mg/dl）（女）或已治療。③高血壓：收縮壓（SBP）≥130mmHg，舒張壓（DBP）＞85mmHg，或已診斷高血壓進(jìn)行治療者。④空腹血糖（FPG）≥5．6mmol/L（100mg/dl），或已診斷糖尿病進(jìn)行治療者。新定義規(guī)定凡符合①加其余4項(xiàng)中的任何2項(xiàng)者，可診斷為代謝綜合征（MS）。

（二）高血壓與代謝綜合征的關(guān)系

雖然MS的機(jī)制尚未完全清楚，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胰島素抵抗（IR）以及高胰島素血癥起關(guān)鍵作用。IR可導(dǎo)致NO的生成減少，損傷血管內(nèi)皮功能，使內(nèi)皮細(xì)胞依賴的血管擴(kuò)張功能減退。而且，它降低血管平滑肌細(xì)胞的鈉泵和鈣泵活性，致細(xì)胞內(nèi)鈉和鈣水平升高。胰島素增加自主神經(jīng)興奮，從而使心排出量和外周血管阻力增加；同時(shí)使RAAS系統(tǒng)活性增加；作用于腎臟，增加腎小管對(duì)鈉、水的重吸收，導(dǎo)致水鈉潴留。高血糖包括糖調(diào)節(jié)受損（IGR）和糖尿病，從IGR開(kāi)始已經(jīng)出現(xiàn)全身大血管及微血管病變。當(dāng)發(fā)展為糖尿病時(shí)可進(jìn)一步損害大中血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能成為高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)。高脂血癥可致舒血管物質(zhì)（如一氧化氮、內(nèi)皮源性舒張因子等）減少、氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)增加，從而導(dǎo)致血壓增高。另外，還與脂蛋白脂酶S447X基因多肽性等的作用有關(guān)。肥胖性高血壓的機(jī)制可能與交感神經(jīng)激活、壓力反射障礙、下丘腦－垂體軸紊亂、高瘦素血癥和低脂聯(lián)素血癥、RAAS激活、腎臟壓迫、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等有關(guān)。

另一方面，高血壓可導(dǎo)致大動(dòng)脈和微血管硬化。腎臟內(nèi)微血管硬化導(dǎo)致尿酸增加，研究發(fā)現(xiàn)高尿酸者的胰島素抵抗發(fā)生率增加。肌肉內(nèi)微血管的硬化會(huì)影響肌肉組織對(duì)糖的利用，影響糖代謝。另外，研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者存在某些基因改變，也會(huì)影響胰島素的敏感性，增加胰島素抵抗的發(fā)生，從而影響整個(gè)糖脂代謝。

（三）高血壓合并代謝綜合征的綜合治療

合并代謝綜合征的高血壓者的治療與單純高血壓病明顯不同。前者心血管事件發(fā)生率明顯增加，因此降壓要更為嚴(yán)格；另外，代謝綜合征中的各種代謝紊亂和高血壓之間相互影響，因此在降壓的同時(shí)必須對(duì)其進(jìn)行整體干預(yù)。

1．改變飲食結(jié)構(gòu)，減少鈉鹽攝入　WHO要求每日每人鈉鹽限制在6g以內(nèi)。提倡低熱量、高纖維素飲食，減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白。多吃水果和蔬菜，多項(xiàng)短期隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，富含蔬菜水果的飲食可降低血壓，控制體重，改善糖脂代謝，減少心血管疾病危險(xiǎn)因素。另外，須戒煙并控制飲酒。

2．適當(dāng)運(yùn)動(dòng)　運(yùn)動(dòng)對(duì)MS的患者非常重要，它可減少脂肪組織，增加葡萄糖利用，改善胰島素抵抗，減輕體重，從而有利于血壓的控制。但必須根據(jù)疾病的具體情況，科學(xué)安排運(yùn)動(dòng)量。一般判定標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)脈搏不超過(guò)180/min減去年齡，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60min，每周3～5次。

3．減輕精神壓力，保持樂(lè)觀、積極的心態(tài)　長(zhǎng)期精神壓力既是高血壓的誘因和危險(xiǎn)因素，也是高血壓引起的并發(fā)癥。對(duì)伴心理障礙者除需積極降壓外，還需進(jìn)行心理行為治療和給予適當(dāng)?shù)目挂钟艋蚩菇箲]藥物加以糾正。

4．調(diào)脂治療　根據(jù)具體脂代謝紊亂的情況選擇調(diào)脂藥物。TG升高者選用貝特類和煙酸類藥物；膽固醇升高，尤其LDL－C升高者，他汀類藥物首選，其在降膽固醇的同時(shí)也有輕度降低TG的作用，且有穩(wěn)定斑塊的作用。

5．降糖治療　目標(biāo)值使糖化血紅蛋白（HbA1c）≤6．5%或空腹血糖在6．0mmol/L以內(nèi)。應(yīng)選擇能增加胰島素敏感性的藥物，噻唑烷二酮類及雙胍類是理想的選擇。

6．降壓治療　ACEI和ARB可以改善胰島素抵抗，對(duì)脂代謝無(wú)明顯影響，可逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，減輕心室肥厚，同時(shí)可改善腎血流動(dòng)力學(xué)，降低蛋白尿。因此，對(duì)伴有糖尿病、腎功能不全、心室肥厚的MS患者降壓應(yīng)首選ACEI和ARB；CCB也有類似ACEI和ARB改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)脂代謝及保護(hù)腎臟的作用，還可抑制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，適合MS伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及腦血管病患者的降壓治療。

噻嗪類利尿藥可增加尿酸，且和β受體阻斷藥對(duì)脂質(zhì)代謝均有不利影響。更重要的是，用這些藥治療高血壓時(shí)可增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。在心臟預(yù)后和評(píng)估HOPE研究中，用ACEI治療的非糖尿病群體中極少有新發(fā)糖尿病。在ALLHAT和ANBP2研究中利尿藥組比ACEI組有更多的新發(fā)糖尿病。因此，噻嗪類利尿藥不作為MS患者降壓治療的首選；對(duì)于合并心絞痛、心肌梗死的患者應(yīng)選用無(wú)擬交感作用的β受體阻斷藥。總之，MS的降壓治療，尚沒(méi)有證據(jù)顯示哪一類藥物對(duì)于整個(gè)高血壓人群更優(yōu)越，應(yīng)根據(jù)不同患者的特點(diǎn)確定個(gè)體化治療方案。