慢性腎衰竭(chronic　renal　failure,CRF)是由多種病因引起的腎損害和進(jìn)行性惡化的結(jié)果,病損累及各系統(tǒng),臨床表現(xiàn)多樣.繼發(fā)性腎臟損害有增多趨勢(shì)。

【病史采集】

(1)原發(fā)及繼發(fā)腎臟病史。

(2)高血壓及心血管病史。

(3)脫水或水潴留及漿膜腔積液。

(4)食欲缺乏、厭食、惡心、嘔吐、口腔尿味、消化道出血。

(5)貧血程度、皮疹、出血傾向。

(6)怕冷、性功能下降、月經(jīng)失調(diào)。

(7)精神癥狀,意識(shí)障礙、抽搐、周圍神經(jīng)痛、不自主運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)癥狀。

【臨床表現(xiàn)】　慢性腎衰竭早期血肌酐、尿素氮正常時(shí),可無明顯的臨床癥狀.如腎功能因某些應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致急劇惡化或腎衰竭晚才出現(xiàn)臨床癥狀。

1.消化系統(tǒng)　食欲缺乏、惡心、嘔吐、口中尿味和金屬味,甚至潰瘍、出血等。

2.心血管系統(tǒng)　高血壓、左室肥大、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭、心包炎等。

3.血液系統(tǒng)　貧血、出血傾向等。

4.呼吸系統(tǒng)　胸膜炎、肺功能減退等。

5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)　中樞神經(jīng)功能紊亂和周圍神經(jīng)病變。

6.皮膚表現(xiàn)　瘙癢、皮膚表面白色粉末結(jié)晶等。

7.骨骼系統(tǒng)　腎性骨病或骨營(yíng)養(yǎng)不良。

8.內(nèi)分泌代謝紊亂　促紅素和活性維生素D3減少,胰島素抵抗,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。

9.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)　高磷低鈣,常見高鉀血癥,水鈉代謝紊亂等。

10.感染　容易發(fā)生各種感染性疾病。

11.其他　如代謝性酸中毒。

【臨床分期】

1.腎功能不全代償期　當(dāng)腎單位受損未超過正常50%(GFR 50～80ml/min)、腎功能代償未出現(xiàn)血尿素氮(BUN)等代謝物質(zhì)潴留、血肌酐(Scr)能維持在正常水平(<133μmol/L),臨床上無癥狀。

2.腎功能不全失代償期　腎單位受損剩余腎單位低于正常25%(GFR　50～20ml/min),Scr達(dá)133～221μmol/L,出現(xiàn)乏力、貧血、食欲減退等癥狀。

3.腎衰竭期　Scr上升達(dá)221～442μmol/L,GFR降至20～10ml/min,BUN上升至17.9～28.6mmol/L。

4.尿毒癥期　Scr>442μmol/L以上、GFR10ml/min以下、BUN升至28.6mmol/L以上,酸中毒明顯,全身癥狀嚴(yán)重。

【預(yù)警表現(xiàn)】　存在慢性腎臟疾病或相關(guān)疾病者,出現(xiàn)體倦乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐、口中尿味和金屬味、消化道潰瘍、出血等、貧血、出血傾向、水腫、皮膚瘙癢、皮膚表面白色粉末結(jié)晶等。

【輔助檢查】

(1)三大常規(guī),血脂,血漿蛋白,尿液分析,腎功能,血生化,凝血功能,心功能。

(2)雙腎影像學(xué)檢查,相關(guān)心、肺、骨影像學(xué)檢查。

(3)腎臟大小接近正常者可實(shí)施腎活檢。

【診斷要點(diǎn)】　符合以下第(1)項(xiàng),伴有其他任何3項(xiàng)或3項(xiàng)以上,可診斷為本病。

(1)血肌酐、尿素氮升高,內(nèi)生肌酐清除率<70ml/min。

(2)不同程度的貧血。

(3)影像學(xué)檢查雙腎固縮。

(4)有各種腎臟相關(guān)疾病史。

(5)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,如高磷低鈣、高鉀、代謝性酸中毒等。

(6)全身多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)如尿毒癥性腦病、腎性骨病、心包炎等。

(7)蛋白尿、血尿。

(8)高血壓。

【鑒別診斷】　須注意和慢性腎衰竭重疊急性腎衰進(jìn)行鑒別。

【治療要點(diǎn)】

1.非透析治療　控制高血壓,糾正酸中毒,營(yíng)養(yǎng)療法,必需氨基酸療法,紅細(xì)胞生成素糾正貧血,中西醫(yī)結(jié)合療法,吸附劑治療。

2.透析療法及血液凈化療法　血液透析、血液濾過、連續(xù)動(dòng)靜脈濾過、吸附式血液透析、血漿置換、腹膜透析療法。

【康復(fù)指導(dǎo)】

(1)本病一旦發(fā)生即處于慢性進(jìn)展中,病情不可逆地進(jìn)行性發(fā)展。

(2)臨床治療應(yīng)著重保護(hù)殘腎功能,去除誘發(fā)腎功能急劇惡化的活動(dòng)性可逆因素。

(3)積極治療加速腎功能惡化的各種因素,如高血壓、糖尿病等。

(4)密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo),并積極干預(yù),避免誘發(fā)其他臟器的損傷,如高鉀誘發(fā)心搏驟停。

(5)定期監(jiān)測(cè)腎功能,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能惡化的進(jìn)展,并及時(shí)開展腎替代治療。