心肌收縮力尚可使射血功能維持正常,但由于心肌細胞肥大伴間質(zhì)纖維化,左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低,導(dǎo)致心肌舒張功能障礙,左心室充盈壓異常增高,使肺靜脈回流受阻,而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血,稱之為舒張期心力衰竭.

【臨床表現(xiàn)】　多見于老年女性有高血壓、糖尿病、左心室肥厚者,并常有冠脈疾病或心房顫動.原發(fā)性限制型心肌病、原發(fā)性肥厚型心肌病、縮窄性心包炎等常伴發(fā)舒張性心力衰竭.舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時出現(xiàn),亦可單獨存在.單純性舒張性心力衰竭占心力衰竭患者的20%～60%,其預(yù)后優(yōu)于收縮性心力衰竭.

以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主,可有呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、疲倦、頭暈、心悸等表現(xiàn).

超聲心動圖上左心室舒張功能不全的3種形式主要表現(xiàn)為:①早期松弛受損型,表現(xiàn)為E峰下降和A峰增高,E/A減小;②晚期限制型充盈異常,表現(xiàn)為E峰升高,E峰減速時間縮短,E/A顯著增大;③中期假性正?；溆?介于以上二者之間,表現(xiàn)為E/A和減速時間正常.松弛功能受損、假性正?；溆拖拗菩猿溆謩e代表輕、中、重度舒張功能異常.

【診斷要點】

1.有典型心力衰竭的癥狀和體征.

2.LVEF正常(>45%),左心腔大小正常.

3.超聲心動圖有左心室舒張功能異常的證據(jù).

4.超聲心動圖檢查無心瓣膜疾病,并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性(浸潤性)心肌病等.

【治療要點】

1.積極控制血壓:舒張性心力衰竭患者的達標血壓宜低于單純高血壓患者的標準,即收縮壓<130mmHg,舒張壓<80mmHg (Ⅰ類,A級).

2.控制心房顫動心率和心律:心動過速時舒張期充盈時間縮短,心排血量降低.建議①慢性心房顫動應(yīng)控制心室率(Ⅰ類,C級);②AF轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律,可能有益(Ⅱb類,C級).

3.應(yīng)用利尿藥:可緩解肺淤血和外周水腫,但不宜過度,以免致低血壓(Ⅰ類,C級).

4.血供重建治療:CHD患者如有癥狀性或可證實的心肌缺血,應(yīng)考慮冠脈血供重建(Ⅱa類,C級).

5.逆轉(zhuǎn)左心室肥厚,改善舒張功能:可用ACEI、ARB、β受體阻滯藥等(Ⅱb類,C級).維拉帕米有益于肥厚型心肌病.

6.地高辛不推薦應(yīng)用于舒張性心力衰竭(Ⅱb類,C級).

7.如同時有收縮性心力衰竭,則以治療后者為主.

【注意事項】

1.心力衰竭時避免使用的藥物:下列藥物應(yīng)盡量避免使用(Ⅲ類,C級).①非甾體類抗炎藥和COX-2抑制藥.②皮質(zhì)激素.③Ⅰ類抗心律失常藥物.④大多數(shù)CCB,包括地爾硫、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑.⑤"心肌營養(yǎng)"藥,這類藥物包括輔酶泛癸利酮、牛磺酸、抗氧化劑、激素(生長激素、甲狀腺素)等.

2.氧氣治療:氧氣用于治療急性心力衰竭,對伴夜間睡眠呼吸障礙心力衰竭者,夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生.慢性心力衰竭無應(yīng)用指征(Ⅲ類,A級)、無肺水腫的心力衰竭患者,給氧可導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化.

3.每日體重的變化是最可靠的檢測利尿藥效果和調(diào)整利尿藥劑量的指標(Ⅰ類,C級).

4.難治性終末期心力衰竭的治療:一部分心力衰竭患者雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療,但休息時仍有癥狀、極度無力,常有心源性惡病質(zhì),且需反復(fù)長期住院者,即為難治性心力衰竭的終末階段.在作出這一診斷時,必須首先肯定診斷的正確性,有無任何參與作用的情況(如風濕活動、感染性心內(nèi)膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進、電解質(zhì)紊亂、洋地黃類過量、反復(fù)發(fā)生的小面積的肺栓塞等,或者患者是否有與心臟無關(guān)的其他疾病如腫瘤等),治療措施是否均已恰當?shù)貞?yīng)用等.治療應(yīng)注意以下幾點.

(1)控制液體潴留:難治性心力衰竭的終末階段常與鈉、水潴留有關(guān),因此,控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵(Ⅰ類,B級).可加大呋塞米用量,或聯(lián)用靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺,但可能會引起氮質(zhì)血癥惡化.如果腎功能不全嚴重,可應(yīng)用超濾法或血液透析,患者有可能恢復(fù)對利尿藥的反應(yīng).

(2)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥的應(yīng)用:此類患者對ACEI和β受體阻滯藥耐受性差,宜從極小劑量開始.如收縮壓<80mmHg,則二藥均不宜應(yīng)用.如有顯著液體潴留,近期內(nèi)曾應(yīng)用靜脈注射正性肌力藥者,則不宜用β受體阻滯藥.ARB療效尚不清楚,但也容易引起低血壓和腎功能不全.醛固酮受體拮抗藥的臨床試驗證據(jù)僅限于腎功能正常的人群;對腎功能受損的患者則可引起危險的高鉀血癥.

(3)靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴張藥:靜脈滴注正性肌力藥如多巴酚丁胺、米力農(nóng)和血管擴張藥如硝酸甘油、硝普鈉,可作為姑息療法,短期(3～5d)應(yīng)用以緩解癥狀(Ⅱb類,C級).一旦情況穩(wěn)定,即應(yīng)改換為口服方案.不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥(Ⅲ類,B級).某些患者,實在無法中斷靜脈治療時,可允許持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農(nóng),但通常多應(yīng)用于等待心臟移植的患者.

(4)機械和外科治療:心臟移植適用于有嚴重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥的患者(Ⅰ類,B級).

左心室輔助裝置可考慮應(yīng)用于內(nèi)科治療無效、預(yù)期1年存活率<50%,且不適于心臟移植的患者(Ⅱa類,B級).

(閆朝輝)