【自然病程】　外周動(dòng)脈阻塞性疾病常與冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)發(fā)生,因此病死率很高.間歇性跛行的5年病死率約為29%,5年的下肢高位截肢率約為4%.超過50%的患者此后癥狀穩(wěn)定或有所改進(jìn).繼續(xù)吸煙會(huì)使截肢率增加10倍,病死率增加2倍.近25年來,糖尿病所致膝以下截肢的發(fā)生率上升了12倍,使高位截肢的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)增加了11%,因此糖尿病對(duì)于間歇性跛行的影響值得投入更多關(guān)注.其他可增加截肢危險(xiǎn)的臨床表現(xiàn)包括靜息性缺血性疼痛、缺血性潰瘍和壞疽.

動(dòng)脈閉塞性病變的部位也對(duì)預(yù)后有影響.以主-髂動(dòng)脈病變?yōu)橹髡?5年生存率(73%)低于股動(dòng)脈病變?yōu)橹髡?80%).病死率升高的原因主要為合并有冠心病.糖尿病合并股動(dòng)脈病變時(shí),會(huì)使生存率進(jìn)一步下降,并增加高位截肢率.當(dāng)患者伴隨糖尿病尤其是非胰島素依賴型糖尿病,在下肢動(dòng)脈具有不同的癥狀以及動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn).與非糖尿病患者比較,糖尿病患者較少累及主-髂動(dòng)脈部分,股淺動(dòng)脈部分的病變二者相當(dāng),但小腿動(dòng)脈(脛、腓動(dòng)脈)受到更多的影響.

其他部位的動(dòng)脈閉塞型病變也同樣重要(如鎖骨下動(dòng)脈),特別是對(duì)擬行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)術(shù)者或內(nèi)乳動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈前降支旁路術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)的患者.鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)支架置入可改善內(nèi)乳動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈前降支旁路術(shù)后患者的心肌灌注,并糾正鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄引起的血流受限,如冠狀動(dòng)脈竊血.

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀 下肢動(dòng)脈閉塞疾病患者,包括一些無癥狀的患者或不典型的患者,其臨床表現(xiàn)具有多樣性:間歇性跛行、肢體缺血癥狀(靜息痛、潰瘍、壞疽),患者功能受限程度取決于動(dòng)脈阻塞的程度、側(cè)支循環(huán)、運(yùn)動(dòng)量及并發(fā)癥情況.間歇性跛行的不適(疼痛、痙攣或發(fā)緊)常被活動(dòng)所誘發(fā),持續(xù)行走一段時(shí)間后癥狀可出現(xiàn)于一側(cè)下肢或雙側(cè)下肢,站立不動(dòng)可使癥狀緩解.如疼痛出現(xiàn)于臀部、股部提示狹窄病變?cè)谥?髂動(dòng)脈.臨床上最多見的是股-腘動(dòng)脈狹窄所致的腓腸肌性間歇性跛行.病情進(jìn)一步發(fā)展,動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄以致閉塞時(shí),肢體在靜息狀態(tài)下也可出現(xiàn)疼痛等癥狀,稱為靜息痛.多見于夜間肢體處于平放狀態(tài)時(shí),可能與喪失了重力性血液灌注作用有關(guān),若將肢體下垂可使癥狀減輕.更嚴(yán)重時(shí)肢體下垂也不能緩解癥狀,患者喪失行走能力,并可出現(xiàn)缺血性潰瘍.吸煙、糖尿病和肢體嚴(yán)重缺血(缺血性靜息痛、潰瘍、壞疽)均會(huì)增加間歇性跛行患者的截肢危險(xiǎn).

假性跛行由腰椎管狹窄所致,是最易與間歇性跛行混淆的疾病.假性跛行通常被描述為:發(fā)生于站立和行走(各種距離)時(shí)的"感覺性異常".其癥狀多為雙側(cè)性,坐位和(或)前傾位可以緩解.患者常有慢性背痛或腰骶手術(shù)史.依據(jù)運(yùn)動(dòng)前后踝臂指數(shù)(ABI)正?；蜉p度異常和腰椎管計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振,肌電圖(EMG)檢查的典型性表現(xiàn),可得出腰椎管狹窄的診斷.

2.體征主要體征為狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,血管狹窄部位可聞及雜音,單純收縮期雜音提示血管狹窄,如出現(xiàn)連續(xù)性雜音則表明狹窄的遠(yuǎn)端舒張壓很低,側(cè)支循環(huán)形成不良.肢體缺血的體征包括肌肉萎縮,皮膚變薄、蒼白、發(fā)亮,汗毛脫落,皮溫降低,趾甲變厚.當(dāng)肢體下垂時(shí),可因繼發(fā)性充血而發(fā)紅.從肢體高位移向下垂位,到出現(xiàn)發(fā)紅和靜脈充盈所需時(shí)間與動(dòng)脈狹窄程度和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)有關(guān).從肢體下垂到肢體轉(zhuǎn)紅時(shí)間>10s,表淺靜脈充盈時(shí)間>15s,即提示有動(dòng)脈狹窄.相反,如將肢體上抬成60°,在≤60s時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)明顯的肢體蒼白,也提示有動(dòng)脈狹窄.嚴(yán)重缺血時(shí)因患者經(jīng)常被迫使肢體處于下垂位而可出現(xiàn)水腫.缺血性神經(jīng)炎可導(dǎo)致肢體麻木和腱反射減弱,晚期在骨凸出易磨損部位可見缺血性潰瘍.

【輔助檢查】

1.踝臂指數(shù)(ABI)即踝、臂血壓比值,是踝部動(dòng)脈(脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)與上臂動(dòng)脈的收縮壓比值,采用Doppler裝置檢查壓力.正常情況下,各節(jié)段血壓不應(yīng)有壓力階差,且上、下肢壓力基本相等,踝部血壓略高于肱動(dòng)脈壓.如果下肢動(dòng)脈有明顯狹窄,可使下肢血壓明顯下降.靜息ABI可以進(jìn)一步定量診斷患者下肢動(dòng)脈閉塞的嚴(yán)重程度:正常1.0～1.4,輕度0.8～0.9,中度0.5～0.8,嚴(yán)重<0.5.ABI指數(shù)降低與腦卒中發(fā)生率、心血管病死率、總病死率的升高密切相關(guān).

2.活動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn) 以患者出現(xiàn)肢體缺血癥狀為觀察終點(diǎn)的負(fù)荷量來客觀評(píng)價(jià)患肢的功能狀態(tài),由于有量化指標(biāo),適用于患者的隨訪觀察.

3.脈搏容積描記 一般做兩側(cè)肢體的比較記錄,估測(cè)每一次脈搏搏入肢體的血量,如有動(dòng)脈狹窄則搏入血量減少,與健側(cè)肢體比較有明顯差別.

4.Doppler血流速率曲線分析 隨著動(dòng)脈狹窄程度的加重,血流速率曲線進(jìn)行性趨于平坦,如采用二維超聲圖像檢查結(jié)果更可靠.

5.動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影檢查 可直觀顯示動(dòng)脈閉塞的確切部位及程度以及側(cè)支循環(huán)形成的情況.目前此項(xiàng)檢查在國內(nèi)已相當(dāng)普及,適應(yīng)證為:①手術(shù)前確定血管的解剖情況;②評(píng)估治療效果;③記錄病變(法醫(yī)學(xué)).當(dāng)懷疑有"少見型"血管疾病時(shí),也可行動(dòng)脈造影.

6.其他 磁共振血管造影和計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影可以替代常規(guī)血管造影,磁共振血管造影也適用于有血管造影禁忌證(如腎功能不全、造影劑過敏)的患者的術(shù)前造影.

【診斷與鑒別診斷】　根據(jù)臨床表現(xiàn)伴有肢體脈搏減弱或消失,結(jié)合性別、年齡及一些危險(xiǎn)因素,即可對(duì)間歇性跛行做出診斷并通過ABI進(jìn)行確診,無須進(jìn)行外周動(dòng)脈造影.

本病主要應(yīng)與多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈者及血栓閉塞性脈管炎(Buerger病)相鑒別.后者主要見于30歲以下青年男性重度吸煙者,累及中、小動(dòng)脈且上肢動(dòng)脈亦經(jīng)常同時(shí)受累,病程長,發(fā)展慢,常有淺表靜脈炎和雷諾(Raynaud)現(xiàn)象病史.

下肢缺血性潰瘍應(yīng)與神經(jīng)病變或下肢靜脈曲張所致潰瘍相鑒別.主要的鑒別點(diǎn)是缺血性者伴有肢體及潰瘍局部劇烈疼痛,而后兩者常無明顯疼痛.

【治療】　治療包括降低風(fēng)險(xiǎn)因素、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、藥物治療和血管重建.另外,減輕體重(如肥胖)、戒煙、避免應(yīng)用縮血管藥物也有積極的作用.足部護(hù)理和保護(hù)對(duì)于糖尿病伴外周血管疾病患者非常重要.糖尿病患者并發(fā)外周神經(jīng)病變、小血管疾病和(或)外周動(dòng)脈病變會(huì)使足部產(chǎn)生難愈合的傷口或潰瘍.對(duì)已有靜息痛的患者,可采用抬高床頭的斜坡床,以增加下肢血流灌注,減少肢痛發(fā)作.

加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)有助于間歇性跛行的治療.制訂有規(guī)律的行走計(jì)劃(平地,行走至跛行,停步緩解,每次重復(fù)45～60min,1周進(jìn)行多于4d,堅(jiān)持6個(gè)月)可以明顯改善跛行患者的初始跛行距離.其他如騎自行車或游泳等也是較好的運(yùn)動(dòng).

所有外周血管疾病患者都應(yīng)給予抗血小板治療.阿司匹林(81～325m/d)可以降低截肢的危險(xiǎn)性病減少外科血管再通手術(shù),也可以減少心腦血管事件的發(fā)生.氯吡格雷(75mg/d)的療效則更加優(yōu)越,可以有效預(yù)防主要血管的動(dòng)脈硬化事件.對(duì)于那些對(duì)行走計(jì)劃沒有積極回應(yīng)的患者,西洛他唑就顯得非常有用.西洛他唑,磷酸二酯酶Ⅲ抑制藥,與安慰劑和己酮可可堿相比較,對(duì)于步行能力的改善有很好的效果(幾乎可以加倍初始和絕對(duì)的步行距離).他汀類藥物也可以改善外周血管疾病患者的跛行癥狀并且降低其心腦血管事件發(fā)生的概率.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥在發(fā)揮其對(duì)糖尿病合并外周血管病變患者腎保護(hù)作用的同時(shí)也可以減少心血管缺血事件的發(fā)生.血管擴(kuò)張藥等藥物臨床上已證明對(duì)缺血性肢痛無效.抗凝藥肝素和華法林對(duì)慢性閉塞性肢體動(dòng)脈粥樣硬化無效.同樣,尿激酶、鏈激酶等也只能對(duì)急性血栓性血管閉塞有效,對(duì)慢性閉塞無效.

外周血管閉塞時(shí),行血管重建的適應(yīng)證是:①殘疾(生活受限);②癥狀加重的糖尿病患者;③嚴(yán)重的肢體缺血(靜息痛、缺血潰瘍或壞疽).

對(duì)于非糖尿病性的間歇性跛行患者,血管重建應(yīng)選擇性實(shí)施,因?yàn)?①它不能減少心腦血管癥狀、死亡的主要病因以及影響長期生存指數(shù);②由于充足的遠(yuǎn)端血供支持,嚴(yán)重下肢缺血發(fā)生率相對(duì)較低.

靜息肢體疼痛,缺血性潰瘍或加重的糖尿病患者是血管重建的適應(yīng)證:①如果不進(jìn)行血管再通術(shù),則截肢的可能性增大;②手術(shù)可使截肢的部位低一些;③手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)通常比截肢的風(fēng)險(xiǎn)要小.

對(duì)于部分閉塞且遠(yuǎn)端血液供應(yīng)較好的短小病變,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)能有效地替代外科血管再通術(shù).PTA的"理想"病變適應(yīng)證是<5cm的髂動(dòng)脈狹窄或<10cm的股-腘動(dòng)脈閉塞性或狹窄性病變(累及淺表股動(dòng)脈開口及腘動(dòng)脈最遠(yuǎn)端2cm處的病變除外).與外科手術(shù)相比,PTA的優(yōu)勢(shì)是:病死率低、康復(fù)時(shí)間短、費(fèi)用低,并可保留大隱靜脈以備今后應(yīng)用.腹股溝下入路的主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈PTA術(shù),其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較開腹式主動(dòng)脈手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要低.手術(shù)治療,即血管旁路移植,其并發(fā)癥有急性心肌梗死、腦血管意外、人工血管移植處感染、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞及由于盆腔自主神經(jīng)的離斷而造成性功能障礙等.

【其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病】

1.急性動(dòng)脈閉塞 急性動(dòng)脈閉塞的癥狀發(fā)作突然(<5h),其表現(xiàn)可概括為"5P癥":疼痛(pain)、蒼白(pallor)、感覺異常(paresthesia)、患肢皮溫下降(poikilothermy)及無脈搏跳動(dòng)(pulselessness).

提示由血栓形成引發(fā)急性動(dòng)脈閉塞的特征有:①患肢既往有動(dòng)脈閉塞性疾病發(fā)作史;②其他肢體有動(dòng)脈閉塞性疾病史、急性主動(dòng)脈夾層、血液病、動(dòng)脈炎、腸道炎性疾病.

提示由栓塞引起急性動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)有:缺血性或瓣膜性心臟病史、心房顫動(dòng)、近端動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈粥樣硬化性疾病.經(jīng)動(dòng)脈造影確診后,急性動(dòng)脈閉塞的最基本治療是:動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用溶栓劑和外科手術(shù)(血栓內(nèi)膜切除術(shù)).采用溶栓治療時(shí),常需要隨后進(jìn)行PTA和外科手術(shù)清除動(dòng)脈內(nèi)的殘余狹窄,以確保長期療效.

2.動(dòng)脈瘤 由于動(dòng)脈瘤的最常見病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化,因此,多發(fā)生于60歲以上的男性患者,并常與冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈閉塞性疾病同時(shí)存在.發(fā)生動(dòng)脈瘤的其他預(yù)測(cè)因素包括高血壓、家族史、結(jié)締組織病、外傷、感染及炎癥性疾病.

多數(shù)動(dòng)脈瘤無癥狀.動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥包括栓塞、對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的壓迫、感染和破裂.某些部位的動(dòng)脈瘤常存在特定并發(fā)癥的高發(fā)現(xiàn)象,如主動(dòng)脈瘤的最常見并發(fā)癥為破裂,而股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈處最常見的并發(fā)癥為栓塞.

髂動(dòng)脈瘤通常與腹主動(dòng)脈瘤并存,但也可能單獨(dú)存在.髂動(dòng)脈瘤可以引起粥樣硬化栓塞、泌尿系梗阻、原因不明的腹股溝和會(huì)陰部疼痛或髂靜脈梗阻.靜脈內(nèi)注入造影劑后行計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振檢查的診斷效果最好.患者有癥狀或動(dòng)脈瘤直徑>3cm時(shí),適于行手術(shù)切除.

腘動(dòng)脈瘤可以并發(fā)血栓形成、靜脈梗阻、栓塞、腘神經(jīng)病變、局部血栓性靜脈炎、破裂和感染.50%的患者為雙側(cè)性病變,40%的患者在其他部位并存有一個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈瘤,通常在腹主動(dòng)脈.血管超聲檢查很容易診斷該病,但在手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈造影,以確定近端和遠(yuǎn)端的血管情況.一旦腘動(dòng)脈瘤診斷成立,應(yīng)行手術(shù)治療以預(yù)防重度血栓性并發(fā)癥.

【不常見的閉塞性動(dòng)脈疾病】　以下臨床特征提示存在非典型性外周動(dòng)脈閉塞性疾病:發(fā)病年齡輕,無閉塞性動(dòng)脈疾病史的急性缺血和只累及上肢或手指(足趾).非典型性閉塞性動(dòng)脈疾病包括血栓性閉塞性脈管炎、結(jié)締組織病性動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(頭側(cè)和Takayasu病)及鈍性外傷或動(dòng)脈嵌頓所致的閉塞性動(dòng)脈疾病.

1.血栓性閉塞性脈管炎 血栓性閉塞性脈管炎(Buerger病)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):①年齡<40歲(經(jīng)常<30歲);②男性多發(fā);③吸煙史;④病史中有表淺靜脈炎、跛行(足弓或腓腸肌)、雷諾現(xiàn)象;⑤體檢可發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈受累、上肢受累(Allen試驗(yàn)陽性);⑥實(shí)驗(yàn)室檢查中血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、血脂和結(jié)締組織病檢測(cè)試驗(yàn)均正常;⑦放射影像檢查無動(dòng)脈鈣化.血栓性閉塞性脈管炎的確診需要行血管造影,造影結(jié)果顯示出近端血管正常,而雙側(cè)遠(yuǎn)端血管存在多處局灶性狹窄和閉塞.

其治療方法與其他類型的閉塞性外周動(dòng)脈疾病相同,只是更強(qiáng)調(diào)要永久戒煙.戒煙會(huì)緩解但不能阻止病情的發(fā)展,而且會(huì)降低潰瘍形成和截肢的風(fēng)險(xiǎn).由于受累的動(dòng)脈比較小,血管重建在技術(shù)上存在較大困難,末梢動(dòng)脈重建術(shù)也只是在需要時(shí)為了避免缺血肢體的截肢.當(dāng)主動(dòng)脈受到疾病累及時(shí),可以形成側(cè)支循環(huán).有病變但仍然開放的動(dòng)脈應(yīng)該避免進(jìn)行血管重建.重度指端缺血伴潰瘍者,交感神經(jīng)切斷術(shù)可以控制疼痛和改善皮膚的血液供應(yīng).血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)相關(guān)的基因治療可能對(duì)嚴(yán)重的血栓性閉塞性脈管炎且對(duì)傳統(tǒng)治療不敏感的患者有不錯(cuò)的療效.

2.腘動(dòng)脈嵌頓 腘動(dòng)脈嵌頓多發(fā)生于青年男性患者,表現(xiàn)為足弓部或腓腸肌疼痛引起的間歇性跛行.如果腘動(dòng)脈尚未完全閉塞,可觀察到足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和持續(xù)性足部跖曲.血管造影或磁共振成像見腘動(dòng)脈錯(cuò)位,即可做出診斷.當(dāng)血管造影因故未能進(jìn)行,磁共振血管造影對(duì)腘動(dòng)脈阻塞的診斷會(huì)有更大的意義.腘動(dòng)脈嵌頓的造影結(jié)果通常表現(xiàn)為在正常的動(dòng)脈叢中,腘動(dòng)脈壁的不規(guī)則性狹窄經(jīng)常伴隨狹窄前或狹窄后的擴(kuò)張出現(xiàn).如果動(dòng)脈仍然是開放的,腘動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)錯(cuò)位和由于膝部伸展及足部背曲造成的腘動(dòng)脈壓迫就都是造影的診斷依據(jù).如果壓迫的源頭來自于跖肌或腘部肌肉,造影顯示出的動(dòng)脈位置可能是正常的.如果腘動(dòng)脈嵌頓在一側(cè)肢體診斷,那么應(yīng)該立即進(jìn)行對(duì)側(cè)肢體的掃描,因?yàn)殡p側(cè)肢體發(fā)生此類疾病的概率>25%.腘動(dòng)脈嵌頓的治療要根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)來制定,手術(shù)(將錯(cuò)位的動(dòng)脈復(fù)位并且進(jìn)行嵌頓腘動(dòng)脈的重建)可以阻止疾病進(jìn)程演化為反復(fù)的動(dòng)脈創(chuàng)傷,此外,早期診斷與治療更利于長期療效的維持.

3.胸腔出口擠壓綜合征 鎖骨下動(dòng)脈在胸腔出口處受壓(胸腔出口擠壓綜合征)可發(fā)生于多個(gè)部位,最常見的部位是鎖骨和第1肋骨(頸肋)之間的肋鎖間隙.患者可有下列任何表現(xiàn):同側(cè)一個(gè)或多個(gè)手指的雷諾現(xiàn)象、指端發(fā)紺或潰瘍以及上臂或前臂的"跛行".通過檢查動(dòng)脈脈搏和進(jìn)行Allen試驗(yàn)很容易確診受累手臂的動(dòng)脈閉塞性病變.采用胸腔出口檢查手法時(shí),若有同側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失,則可確定鎖骨下動(dòng)脈在胸腔開口處受壓.雙側(cè)血管超聲、磁共振血管造影或血管造影可進(jìn)一步確診,進(jìn)行上述檢查時(shí),受累手臂應(yīng)處于中間位置或外展位.對(duì)于有或無并發(fā)癥的胸腔出口處鎖骨下動(dòng)脈受壓綜合征,治療應(yīng)包括切斷第1肋骨.

4.肝素誘發(fā)的血小板減少癥 肝素誘發(fā)的血小板減少癥占接受肝素治療者的5%～10%,但發(fā)生動(dòng)脈和(或)靜脈血栓的比例只有1%～2%.典型的肝素誘發(fā)性血小板減少癥(Ⅱ型)發(fā)生于應(yīng)用肝素后的5～14d,且伴有動(dòng)脈血栓(動(dòng)脈閉塞、缺血性腦卒中、心肌梗死)和靜脈血栓(肺栓塞、靜脈型壞疽、矢狀竇血栓).診斷肝素誘發(fā)的血小板減少癥主要依據(jù)臨床表現(xiàn):應(yīng)用肝素過程中發(fā)生血小板減少癥,停用肝素后血小板減少癥緩解,并可排除其他原因所致的血小板減少癥;肝素依賴性血小板抗體陽性更有助于確診.Ⅱ型病變的治療包括:停止任何形式的肝素治療(皮下注射、靜脈應(yīng)用、肝素沖洗及肝素包被的導(dǎo)管等)和采用其他抗凝方法(凝血酶抑制藥或類肝素).

5.血管痙攣性疾病 血管痙攣性疾病的特點(diǎn)是皮膚陣發(fā)性顏色改變,其原因?yàn)樾?dòng)脈和皮膚、末梢的小血管發(fā)生間歇性痙攣.血管痙攣性疾病非常重要,它常是機(jī)體其他潛在疾病的線索,如閉塞性動(dòng)脈疾病、結(jié)締組織疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌疾病.血管痙攣性疾病也可以是藥物治療的不良反應(yīng),特別是麥角類藥物、雌激素替代治療和某些β受體阻滯藥.

6.雷諾現(xiàn)象 發(fā)生雷諾現(xiàn)象時(shí),某些臨床特點(diǎn)有助于區(qū)分原發(fā)性雷諾現(xiàn)象與繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象.

原發(fā)性雷諾現(xiàn)象多見于女性,且通常在40歲前發(fā)病,發(fā)作過程的特點(diǎn)為有3種顏色變化(白、藍(lán)、紅).癥狀常為雙側(cè)對(duì)稱性,多由情緒激動(dòng)或寒冷刺激誘發(fā),無缺血性或壞疽性改變.做出診斷時(shí),需要排除其他的潛在病因,且癥狀至少持續(xù)2年以上.雷諾現(xiàn)象為良性疾病,治療的重點(diǎn)為防止寒冷接觸及避免其他縮血管影響.對(duì)于少數(shù)的癥狀嚴(yán)重且局部治療效果不良的患者,小劑量硝苯地平或β受體阻滯藥可使癥狀緩解.繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象多見于男性,多在40歲以后發(fā)病,癥狀通常為單側(cè)性或非對(duì)稱性,常同時(shí)伴有脈搏消失、缺血性改變和全身性癥狀及體征.繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象治療的根本是尋找基礎(chǔ)病因.

存在雷諾現(xiàn)象最基本的實(shí)驗(yàn)室檢查包括:全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、尿液檢查、血清蛋白電泳、抗核抗體試驗(yàn)、冷沉淀球蛋白試驗(yàn)、冷沉淀纖維蛋白試驗(yàn)、冷凝集素及X線胸片,以此來尋找病史和體格檢查不能發(fā)現(xiàn)的異常.

7.網(wǎng)狀青斑 網(wǎng)狀青斑是皮膚小動(dòng)脈痙攣或閉塞所引起的皮膚花網(wǎng)狀藍(lán)色斑紋.原發(fā)性網(wǎng)狀青斑為特發(fā)性改變,難以確定其基礎(chǔ)疾病.繼發(fā)性青斑通常為突發(fā)癥狀,表現(xiàn)為缺血性改變等系統(tǒng)性癥狀.其基礎(chǔ)病變通常為近端血管動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈粥樣斑塊,兩者產(chǎn)生的血栓性或粥樣硬化性碎屑引起血管栓塞.50歲以上的患者出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑時(shí),常提示有粥樣硬化性栓塞.繼發(fā)性網(wǎng)狀青斑的其他病因包括:結(jié)締組織病、血管炎、脊髓增生性疾病、蛋白異常血癥、交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良、凍傷或鹽酸金剛烷胺治療的不良反應(yīng).

8.慢性凍瘡 慢性凍瘡是一種血管痙攣性疾病,其特征為既往有凍傷病史(通常為女性)且對(duì)寒冷敏感.慢性凍瘡的表現(xiàn)是:秋冬季雙側(cè)足趾對(duì)稱性發(fā)紺,春天時(shí)緩解,如果未進(jìn)行處理,病變足趾在發(fā)紺后可以出現(xiàn)皮膚水皰.應(yīng)用α受體阻滯藥后數(shù)日,發(fā)紺即可消失,α受體阻滯藥也可用于預(yù)防復(fù)發(fā).

9.紅斑性肢痛病 紅斑性肢痛病是指暴露于溫暖環(huán)境或運(yùn)動(dòng)后手指或足趾(或兩者)出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)熱及疼痛性燒灼感.此病不是血管痙攣性疾病,但伴有皮膚顏色的改變.可分為原發(fā)性(特發(fā)性)和繼發(fā)性病變,繼發(fā)性紅斑性肢痛病的最常見原因?yàn)榧顾柙錾约膊　⑻悄虿』蛐±w維性神經(jīng)病變.原發(fā)性紅斑性肢痛病的治療包括避免過熱環(huán)境、阿司匹林、β受體阻滯藥(非選擇性),后者對(duì)一部分患者有效,積極治療基礎(chǔ)疾病可使繼發(fā)性紅斑性肢痛病的癥狀緩解.

【注意事項(xiàng)】

1.ABI>1.3時(shí),可能提示下肢動(dòng)脈僵硬度明顯增加,此時(shí)可測(cè)定趾動(dòng)脈收縮壓和趾臂指數(shù)(TBI).

2.當(dāng)高度懷疑下肢動(dòng)脈疾病但靜息ABI值正常時(shí),測(cè)量運(yùn)動(dòng)ABI和踝部血壓有助于確診.

3.結(jié)合平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),在運(yùn)動(dòng)前、后測(cè)量ABI有助于鑒別跛行和假性跛行.

4.對(duì)于合并有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈或腦血管疾病的外周動(dòng)脈疾病(PAD)患者,推薦終生應(yīng)用抗血小板藥物治療.

5.無冠狀動(dòng)脈或腦血管疾病臨床表現(xiàn)的PAD患者,服用阿司匹林(75～100mg/d)優(yōu)于氯吡格雷(ⅡB級(jí));如果患者不能耐受阿司匹林,服用氯吡格雷優(yōu)于噻氯匹定.

6.伴有間歇性跛行的PAD患者,不推薦使用抗凝藥物(肝素、低分子肝素或維生素K拮抗藥)預(yù)防血管性死亡及心血管事件.

7.對(duì)于中、重度致殘性間歇性跛行患者,如果運(yùn)動(dòng)療法無效且不適宜接受外科或?qū)Ч芙槿胫委?推薦應(yīng)用西洛他唑;對(duì)于輕度致殘性間歇性跛行患者,不建議使用西洛他唑.不建議使用己酮可可堿.

8.有糖尿病、靜息肢體疼痛、缺血性潰瘍及壞疽時(shí),下肢動(dòng)脈閉塞性疾病患者截肢的危險(xiǎn)性明顯增加.出現(xiàn)這些癥狀時(shí)應(yīng)進(jìn)行積極的治療(動(dòng)脈造影后行PTA或外科血管再通術(shù)).

9."5P癥"提示急性動(dòng)脈閉塞.

10.原發(fā)性雷諾現(xiàn)象多見于女性,常于40歲以前發(fā)病.繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象多見于男性,多數(shù)患者在40歲以后發(fā)病.

11.50歲以上的患者出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑時(shí),通常提示有粥樣硬化性栓塞.

(李龍延 張智英)