1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

(1)危險(xiǎn)分層:早期危險(xiǎn)分層應(yīng)作為糖尿病患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)評(píng)價(jià)的一部分.ACS治療目標(biāo)應(yīng)該明確,并應(yīng)用于每個(gè)糖尿病患者.患有急性心肌梗死的糖尿病患者,應(yīng)該同非糖尿病的急性心肌梗死患者一樣,接受溶栓治療.如果可能,伴有糖尿病和ACS的患者要盡可能早地進(jìn)行血管造影術(shù)和機(jī)械血管重建術(shù).β受體阻滯藥能減少伴有糖尿病和ACS患者的發(fā)病率和死亡率.糖尿病和非糖尿病患者需要接受阿司匹林治療的適應(yīng)證和劑量相同,伴有ACS的糖尿病患者在接受阿司匹林治療同時(shí)可考慮接受ADP受體依賴型血小板聚集抑制藥(氯吡格雷)治療.其他治療加用ACE抑制藥能降低伴有糖尿病和已確診的CVD患者的心血管事件的危險(xiǎn).伴有AMI的糖尿病患者能從嚴(yán)格糖代謝控制中獲益.

(2)血管重建策略(PCI或CABG):對(duì)糖尿病患者考慮血供重建治療方案時(shí),更傾向于外科CABG;糖尿病患者接受CABG手術(shù)時(shí),盡可能至少提供一支或多支動(dòng)脈血管橋;患者接受擇期PCI治療時(shí),有使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥的適應(yīng)證;當(dāng)行PCI進(jìn)行支架置入術(shù)時(shí),應(yīng)選擇藥物洗脫支架(DES).當(dāng)糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí),應(yīng)選擇直接PCI進(jìn)行機(jī)械再灌注.

2.心力衰竭和糖尿病 左心室功能減退的糖尿病患者,無(wú)論伴或不伴心力衰竭癥狀,推薦首選ACEI治療,血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥與ACE抑制藥治療心力衰竭患者效果相似,可作為一種治療選擇或作為ACE抑制藥的附加治療.心力衰竭糖尿病患者推薦首選美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛形式的β受體阻滯藥(BBs),當(dāng)心力衰竭所致體液過(guò)多時(shí),應(yīng)用利尿藥尤其是襻利尿藥是重要的對(duì)癥治療.伴有嚴(yán)重心力衰竭的糖尿病患者,可在應(yīng)用ACE抑制藥、BBs和利尿藥的基礎(chǔ)上,加用醛固酮拮抗藥.

3.心律失常 糖尿病伴心房顫動(dòng)患者應(yīng)嚴(yán)格應(yīng)用阿司匹林和抗凝血藥物以防止卒中,除非有禁忌,所有伴心房顫動(dòng)的糖尿病患者均應(yīng)使用劑量調(diào)整的長(zhǎng)期口服抗凝血酶藥治療,且使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到2～3.口服抗凝藥物禁忌患者可選用阿司匹林(每日325mg)口服治療.

糖尿病患者心律失常,包括心室顫動(dòng)和猝死的發(fā)生率增加.缺血性心臟病,直接代謝改變、離子通道異常和自主神經(jīng)功能障礙都能促進(jìn)心源性猝死發(fā)生.最新的證據(jù)支持危險(xiǎn)度與目前已經(jīng)處于糖耐量異常的血糖水平相關(guān).糖尿病患者微血管疾病和腎病是心源性猝死危險(xiǎn)度增加的預(yù)測(cè)因素.