創(chuàng)傷修復(fù)（愈合）本身是一個復(fù)雜的動力學(xué)過程，有其自身的規(guī)律與特征，但在某些條件下這一動力學(xué)過程將受到各種因素的影響，使愈合過程發(fā)生困難，從而形成難愈合創(chuàng)面，如燒傷殘余創(chuàng)面、糖尿病潰瘍、放療所致潰瘍以及壓瘡等，使修復(fù)過程延遲。長久以來，人們一直希望能找出某種方法或藥物來縮短正常創(chuàng)面愈合的時間，同時“促進(jìn)“或“加速“某些慢性難愈合創(chuàng)面的修復(fù)。近來的許多研究表明，除了傳統(tǒng)的手術(shù)處理外，通過采用新型敷料或外用生長因子制劑等可以對那些“難愈“創(chuàng)面的修復(fù)起“推動“和“促進(jìn)“作用。

一、氧療與創(chuàng)面愈合

氧是決定上皮化、膠原的成熟與合成、傷口攣縮等結(jié)果的重要因素。Hunt和Pai的資料顯示，居住在美國西部山區(qū)的印第安人遷移到“空氣充足的“地區(qū)后，傷口愈合的速度明顯加快。Dead也有讓高海拔慢性潰瘍的患者到低于海平面393.2 m（1290英尺）的地區(qū)，由于氧張力的提高創(chuàng)面順利愈合的報道。Fischer對慢性壓瘡的患者進(jìn)行氧療，改進(jìn)了上皮化的速度和傷口收縮的情況。通過研究發(fā)現(xiàn)，純氧對開放創(chuàng)面的影響主要集中在代謝活動的增強和上皮遷移速度的提高兩方面。

正常與病理狀態(tài)下的傷口愈合都包含成纖維細(xì)胞的激活與血管生成過程。多肽生長因子如VEGF、TGF-β、FGF和TNF在其中扮演了重要的角色，以缺氧對血管生成的反應(yīng)來說，刺激血管生成的因子可能有VEGF、TGF-β和TNF-α等多種。

缺氧條件下VEGF上調(diào)的主要作用是刺激血管的生成，Ⅰ型膠原早期升高，隨后突然降低，其原因可能是在活體條件下，由于血管生成提高了運載氧能力，導(dǎo)致羥基化和膠原合成增加的結(jié)果。缺氧環(huán)境下的傷口，使用TGF-β后，可以強烈刺激VEGF的分泌。

Brogi的研究發(fā)現(xiàn)，低氧時bFGF與VEGF在血管形成過程中有密切的時相關(guān)性。單純用2.5%的氧氣刺激兔的平滑肌細(xì)胞，結(jié)果僅有適量的VEGF mRNA產(chǎn)生，若加用bFGF則會起協(xié)同效應(yīng)。bFGF刺激血管生成有兩種方式，一是直接對內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮作用，二是上調(diào)平滑肌細(xì)胞中VEGF對內(nèi)皮細(xì)胞起作用，且這種作用對VEGF是特異性的。因為在實驗過程中，bFGF并未引起轉(zhuǎn)錄因子原癌基因c-myc的表達(dá)。同樣TGF-β1也有類似的協(xié)同作用被觀察到。KGF（FGF4）是FGF家族新成員，雖然它在創(chuàng)面愈合的確切作用機制尚不清楚，但已初步了解它與bFGF一樣能刺激成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的增殖。有人用兔真皮潰瘍的創(chuàng)傷愈合模型研究缺血與非缺血狀態(tài)下KGF和bFGF的作用，結(jié)果顯示，即使傷口內(nèi)bFGF的濃度很高（30μg），bFGF對局部缺血傷口無有效的刺激作用，因而與對照組無顯著差異；而加用高壓氧，5μg的bFGF即有差別（P<0.05）。相反，KGF在缺血與非缺血創(chuàng)面刺激修復(fù)的作用有差異（P<0.05）。這一結(jié)果提示我們，在缺氧傷口中氧含量的不同可以造成KGF和bFGF對創(chuàng)面修復(fù)的不同作用。

在缺氧環(huán)境下，生長因子的作用是復(fù)雜的，各實驗結(jié)果也存在差異。有人用PDGF-BB和TGF-β處理平滑肌細(xì)胞，與未處理的平滑肌細(xì)胞相比較，采取蛋白印記的方法檢測VEGF與bFGF的mRNA水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，缺氧狀態(tài)只刺激VEGF的基因表達(dá)，不影響bFGFmRNA的水平。

二、新型敷料與創(chuàng)面愈合

以往敷料的作用僅僅是覆蓋創(chuàng)面，僅起保護(hù)和隔絕創(chuàng)面的作用。所謂新型敷料，實際上就是指那些相對于傳統(tǒng)紗布（干性敷料，也叫惰性敷料）而言的具有保濕與促修復(fù)作用的生物活性敷料，包括藻酸鹽類敷料、水膠體敷料（代表物為Duo Derm和comfeel等）以及水凝膠敷料等。如前所述，新型敷料利用密封與保濕原理，能給創(chuàng)面提供一個微酸與潮濕環(huán)境，從而達(dá)到促使創(chuàng)面壞死組織脫落、刺激成纖維細(xì)胞增殖、毛細(xì)血管胚芽生長以及再上皮化過程，進(jìn)而“促進(jìn)”愈合。由于這類產(chǎn)品還具有緩解疼痛、防水以及使用方便等特點（圖1-4），深受患者的歡迎。目前這類產(chǎn)品已在歐美普遍應(yīng)用，并進(jìn)入家庭。在我國，目前也有以康樂寶公司、施貴寶公司、施樂輝公司等的部分產(chǎn)品在市上銷售。目前，這類敷料對創(chuàng)面的治療作用已經(jīng)逐漸為國內(nèi)所認(rèn)可。

圖1-4　敷料對創(chuàng)面的主要作用（根據(jù)The Wound Programme，Center for Medical Education，The University of Dundee Scotland，1992，修改）

近年來負(fù)壓吸引敷料被用來處理各種開放型傷口獲皮膚移植的支持物，它可以增加傷口內(nèi)的氧張力，減少細(xì)菌數(shù)目，加速肉芽組織的形成，預(yù)防傷口的應(yīng)切力。通過FDA（food and drug administration）認(rèn)證的真空負(fù)壓吸引裝置（vacuum-assisted closure，VAC），用它閉合傷口，與常規(guī)敷料相比能提高肉芽組織的形成以及再上皮化的速度。除了增加傷口內(nèi)的氧張力、減少細(xì)菌數(shù)目、加速肉芽組織的形成、預(yù)防傷口的應(yīng)切力，而且可減少污染，減少水腫。

三、生長因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合

另一種方法是采用外用生長因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合。如前所述，創(chuàng)面愈合的全過程實質(zhì)上是由許多細(xì)胞因子參與和調(diào)控的。生長因子不僅直接參與了創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，而且還影響著組織修復(fù)細(xì)胞周期的轉(zhuǎn)變等一系列生物學(xué)過程。有研究表明，一些慢性難愈合創(chuàng)面之所以經(jīng)久不愈，其主要原因在于一方面這些創(chuàng)面缺乏炎癥反應(yīng)，缺乏內(nèi)源性生長因子的釋放與生長刺激作用，另一方面其組織修復(fù)細(xì)胞（上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等）又處于一種“休眠”狀態(tài)，其細(xì)胞膜上相應(yīng)生長因子受體處于“下調(diào)”狀態(tài)。當(dāng)外源性應(yīng)用血小板源性生長因子（PDGF）、成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）以及表皮細(xì)胞生長因子（EGF）等生長因子后，創(chuàng)面“失活”的巨噬細(xì)胞得到激活，并釋放TGF、TNF以及FGF等生長因子，這樣外源性應(yīng)用的生長因子加上內(nèi)源性釋放的生長因子共同作用于組織修復(fù)細(xì)胞，從而啟動修復(fù)過程。有研究表明，在修復(fù)創(chuàng)面或培養(yǎng)條件下應(yīng)用EGF與FGF后，成纖維細(xì)胞生長周期中的G0期細(xì)胞減少，S期速度加快，其結(jié)果是修復(fù)得到了“促進(jìn)”。20世紀(jì)90年代初，國外已有學(xué)者將患者自體的血小板源性生長因子（PDWHF）應(yīng)用于治療包括糖尿病潰瘍、壓瘡、下肢動靜脈疾病所致潰瘍等慢性創(chuàng)面均取得了預(yù)想不到的效果，其治愈率高達(dá)97%，平均愈合時間僅為10.6周，而對照治愈率僅為25%，時間也顯著延長。最近在國內(nèi)完成的一項多中心、大樣本的臨床研究表明，重組牛的堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）對淺二度、深二度燒傷、肉芽創(chuàng)面和供皮區(qū)的促愈合效果分別比同期對照提前2.5 d、4 d、5 d和3.5 d，且無不良反應(yīng)發(fā)生。到目前為止，國內(nèi)藥政部門已正式批準(zhǔn)重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子上市（商品名貝復(fù)濟(jì)），但就世界范圍來講，大規(guī)模、多中心的臨床資料尚缺乏，故有關(guān)這一措施的實際效果尚須進(jìn)一步研究。

生長因子的轉(zhuǎn)基因療法對創(chuàng)面愈合的治療作用近5年來開始受到人們的重視，其應(yīng)用目的主要有兩個，一是基于生長因子半衰期短，應(yīng)用于創(chuàng)面后由于創(chuàng)面微環(huán)境改變，特別是蛋白酶的作用很易使之滅活，不易形成局部高濃度和相對長久時間的作用；其二是基于對局部組織修復(fù)成分的改造，人們希望把那些與修復(fù)密切相關(guān)的目的基因?qū)刖植浚瑥亩鵂I造一個良好的局部修復(fù)環(huán)境。已采用過的方法包括采用基因槍技術(shù)、脂質(zhì)體技術(shù)等將EGF基因等轉(zhuǎn)導(dǎo)入燒傷創(chuàng)面，使之在局部“制造”EGF，從而達(dá)到促修復(fù)的目的。此外，也有將FGF基因用于下肢缺血性潰瘍以及心肌梗死后的“生物搭橋”術(shù)中，據(jù)稱已取得一定療效。目前人們對這一療法存在的擔(dān)心是目的基因?qū)肴梭w后能否受到人們所希望的那樣調(diào)控。即萬一生長因子的基因表達(dá)失控，將會給機體帶來災(zāi)難性的后果。

四、負(fù)壓吸引與創(chuàng)傷愈合

近來人們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用負(fù)壓吸引（vacuum-assisted closure， VAC）能明顯加速愈合速度。實驗證實，25mmHg負(fù)壓可增強創(chuàng)面愈合速度，而50 mmHg、75 mmHg和125 mmHg之間無顯著性差別。Moues對54例開放性創(chuàng)傷患者進(jìn)行的研究顯示，與25例常規(guī)濕紗布換藥的創(chuàng)面相比，29例應(yīng)用負(fù)壓吸引治療的創(chuàng)面清潔肉芽組織的生長能力明顯增強，創(chuàng)面面積減少。對創(chuàng)面的細(xì)菌接種量進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌的數(shù)量明顯減少，而金黃色葡萄球菌的數(shù)量明顯增加，兩者均有統(tǒng)計學(xué)意義，但其作用機制以及在慢性創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。人們推測，負(fù)壓治療創(chuàng)面能夠使血管外間隙的水腫液迅速被抽出，減輕微循環(huán)障礙，改善血流供應(yīng)，同時其機械性的張力作用能直接刺激細(xì)胞增殖。目前，國外VACTM已有圣安東尼奧K.C.I.開發(fā)的產(chǎn)品并用于市場。國內(nèi)以陳紹宗教授為首的科研小組不僅在作用機制及臨床應(yīng)用方面獲得了許多成果，并且已開發(fā)研制出國內(nèi)第一臺創(chuàng)面負(fù)壓吸引治療儀。

五、新型藥物與創(chuàng)面愈合

在創(chuàng)面聯(lián)合使用玻璃酸（透明質(zhì)酸）和磺胺嘧啶銀，證實有明顯抑制炎癥發(fā)生，加速愈合進(jìn)程的作用。新的創(chuàng)面治療產(chǎn)品HyalofillTM包含合成基質(zhì)成分的玻璃酸酯，主要來自創(chuàng)面滲出液，能刺激產(chǎn)生膠原，促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合。己酮可可堿（Pentoxifylline）是另一種有效促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合的藥物。Pycnogenol為從法國海岸松樹皮提取的一種物質(zhì)，其不同濃度的作用不盡相同，其中1% Pycnogenol即可明顯縮短愈合時間，而5% Pycnogenol的效果更為明顯，并且可減少瘢痕形成。從海藻中分離出來的高濃度甘露糖醛酸可以使機體的自身清創(chuàng)能力提高，促使傷口盡快從炎癥階段進(jìn)入到增殖階段。因機體營養(yǎng)與創(chuàng)面愈合關(guān)系密切，合理使用精氨酸促創(chuàng)面愈合是當(dāng)前研究的另一方向。

六、中醫(yī)藥的開發(fā)與創(chuàng)面愈合

臨床應(yīng)用需要辨清壞死組織的多少，腐脫之難易，辨明肉芽組織的有無，以便分別使用祛腐力強或弱的祛腐類藥和生肌類藥。中醫(yī)治療創(chuàng)面分局部和全身兩方面。四診合參把創(chuàng)面分為陽性、陰性、半陰半陽3種。陽性創(chuàng)面的特征為創(chuàng)面紅，炎癥浸潤明顯，紅腫熱痛，膿汁稠，腐爛組織多，苔黃，脈滑數(shù)。陰性創(chuàng)面表現(xiàn)為創(chuàng)面經(jīng)久不愈，清冷，黯淡，肉芽不清鮮，灰白，分泌物少或無，舌苔淡，脈細(xì)無力。可以看出，這種分類方法與國外的RYB有異曲同工之妙。中醫(yī)治療分為消、托、補三法。早期以消為主，解熱清毒；中期以托為主，托毒外出兼以解毒；晚期以補為主，益氣托里生肌。同時根據(jù)創(chuàng)面情況多法同用，靈活掌握。陰性創(chuàng)面通常要先回陽內(nèi)托，再按陽性創(chuàng)面處理，與西醫(yī)把慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變成急性創(chuàng)面進(jìn)而促進(jìn)愈合相一致。

目前，對中藥促創(chuàng)面愈合作用的研究主要集中在“煨膿長肉”的機制上，通過外用中藥對在創(chuàng)面愈合中起重要作用的一些細(xì)胞、化學(xué)介質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)。研究較多的愈創(chuàng)方藥有“生肌玉紅膏”等古方，也有“去腐生肌膏”等驗方。這些方藥愈創(chuàng)作用主要是通過促進(jìn)血液循環(huán)、成纖維細(xì)胞增長、激活、趨化巨噬細(xì)胞、增強創(chuàng)面免疫活性細(xì)胞氧化代謝功能、提高創(chuàng)面纖維結(jié)合蛋白含量、促進(jìn)創(chuàng)面收縮物質(zhì)增生等方面來完成。

七、激光、電、磁等輔助治療措施與創(chuàng)面愈合

CO2激光用于組織的切割可減少出血，術(shù)后疼痛和腫脹。而應(yīng)用CO2激光、氬激光、Nd-YAG激光進(jìn)行激光“焊接”是一種新型的組織修復(fù)技術(shù)。低能量的激光治療能直接作用于細(xì)胞，提高中性粒細(xì)胞的吞噬能力，增加膠原的合成，刺激創(chuàng)面的愈合。紅光和He-Ne激光可使局部血流速度加快，毛細(xì)血管通透性增加，從而改善炎癥局部微循環(huán)，影響酶的活性，加強細(xì)胞內(nèi)核糖核酸、蛋白質(zhì)及糖原合成，加強吞噬細(xì)胞的活性，增強其吞噬能力，提高組織細(xì)胞免疫功能，提高機體免疫力及代謝水平，改善機體營養(yǎng)狀況?？傊?，He-Ne激光影響G1期進(jìn)程，為細(xì)胞進(jìn)入S、G2、M期準(zhǔn)備了物質(zhì)基礎(chǔ)，為表皮顆粒層、棘層、角質(zhì)層的增生提供條件。此外，還促進(jìn)成纖維細(xì)胞和新生血管增生，促進(jìn)膠原合成及肉芽組織生長，并有助于控制感染。半導(dǎo)體鎵鋁砷激光能擴張微血管，促進(jìn)血液循環(huán)，提高紅細(xì)胞攜氧能力，提高組織對氧氣的利用，活化紅細(xì)胞表面酶系統(tǒng)，提高ATP的產(chǎn)生和DNA、RNA合成，促進(jìn)物質(zhì)代謝和能量代謝，提高個體免疫力，從而有利于受損組織的修復(fù)和再生。

電刺激能夠促進(jìn)血管形成，增強表皮細(xì)胞的遷移活動，其機制主要是磁場非熱生物效應(yīng)。外加磁場所產(chǎn)生的電磁效應(yīng)通過豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳導(dǎo)于靶組織，該處離子在電磁效應(yīng)的影響下，活動度增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外離子交換的速度加快，其結(jié)果是細(xì)胞的代謝活動加強。包括巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的生物活性提高，在抗感染過程中發(fā)揮更積極作用。紅細(xì)胞代謝活動增強使血紅蛋白攜氧能力提高，氧供增加，內(nèi)呼吸功能改善。病灶組織細(xì)胞活動增強一方面可促進(jìn)炎性滲出物的吸收，另一方面可加速損傷組織的修復(fù)、抑制瘢痕粘連。微電流的產(chǎn)生可對體內(nèi)生物電活動產(chǎn)生一系列影響，如加強Na+、K+、Cl-等離子的活動能力，改變膜電位，增強細(xì)胞膜的通透性，促進(jìn)細(xì)胞膜內(nèi)外物質(zhì)的交換等。金屬離子是機體內(nèi)酶活性中心的組成部分，有些酶的分子中雖不含有金屬，但需要金屬離子激活，金屬離子活動能力影響酶的催化活性。因此，磁場具有鎮(zhèn)靜、止痛、減輕炎癥反應(yīng)的作用，可能與膽堿酯酶、單胺氧化酶、組胺酶和激肽酶的活性增強有關(guān)。電刺激激活成纖維細(xì)胞DNA與膠原合成增加，生長因子作用的位點增加，并可刺激多種細(xì)胞的遷移活動。

短波具有促進(jìn)血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收的作用，同時能增加吞噬細(xì)胞的功能，作用部位較深，對創(chuàng)面炎癥的控制有較好的療效。

恒定的體溫同樣有助于血流增加，同時增加創(chuàng)基氧的含量。目前國外市場上出現(xiàn)一種熱治療儀（Warm-up TherapyTM），該裝置運用高級的醫(yī)療泡沫敷料，將到達(dá)創(chuàng)面的熱溫度保留為溫室效應(yīng)，創(chuàng)面溫度升高至38℃，由于不直接接觸創(chuàng)面，所以沒有不良反應(yīng)的發(fā)生，對于靜脈潰瘍和壓瘡的治療都取得了較好的效果。

八、酶學(xué)清創(chuàng)與創(chuàng)面愈合

酶學(xué)清創(chuàng)即采用外用蛋白酶類物質(zhì)清除受損創(chuàng)面壞死組織的非手術(shù)清創(chuàng)方法。它的重新流行主要是基于外科清創(chuàng)術(shù)的以下不足之處。①采用手術(shù)清創(chuàng)因失血、麻醉以及多次手術(shù)等環(huán)節(jié)而使許多患者產(chǎn)生恐懼感，不愿意采用手術(shù)治療。②在一些復(fù)雜的外傷創(chuàng)面如慢性潰瘍、燒傷等，由于正常組織與失活組織的相嵌與混雜，通常采用手術(shù)切除很難達(dá)到完全徹底的清創(chuàng)目的，易導(dǎo)致感染和其他并發(fā)癥。如果擴大清創(chuàng)，勢必?fù)p傷創(chuàng)面周圍正常組織，使術(shù)后愈合發(fā)生困難。③對于一些年老、體弱而需家庭病房治療的體表潰瘍病人，外科清創(chuàng)由于對環(huán)境、設(shè)備以及專業(yè)人員要求顯然不易實現(xiàn)。④外科清創(chuàng)本身，少有直接刺激創(chuàng)面修復(fù)的作用。而與之相比，蛋白酶清創(chuàng)因其無痛性、不流血、無需麻醉、使用方便（可家庭應(yīng)用）以及對創(chuàng)面有直接的促修復(fù)作用等特點，重獲人們的青睞。有資料表明，歐美許多創(chuàng)面愈合中心、護(hù)士之家以及家庭病房對一些小面積創(chuàng)面治療均采用此種方式，對壓瘡、下肢靜脈性潰瘍、小面積燒傷創(chuàng)面等壞死組織清除以及輔助創(chuàng)面愈合起到了很好的作用。

膠原與膠原酶對人們來說并不陌生，膠原約占人體皮膚干重的80%。在健康的正常組織，成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及角朊細(xì)胞等均能夠產(chǎn)生一定量的內(nèi)源性膠原酶，并在體內(nèi)維持著清除壞死與促進(jìn)生長二者之間的平衡。但在嚴(yán)重創(chuàng)傷、壓瘡、下肢靜脈性潰瘍以及糖尿病潰瘍等條件下，內(nèi)源性的膠原酶由于產(chǎn)生受限而不足以清除創(chuàng)面所有壞死組織，因而需要外源性補充，使之與內(nèi)源性膠原酶相互協(xié)同，一起達(dá)到清除壞死組織之目的。

哺乳動物類膠原酶屬于細(xì)胞外金屬蛋白酶類，是機體內(nèi)惟一能降解自身膠原的酶。研究發(fā)現(xiàn)，這類酶清除壞死組織，產(chǎn)生酶學(xué)清創(chuàng)主要機制如下。①對變性膠原具有特殊親和力，它能特異性地作用于創(chuàng)面變性（壞死）膠原而不損傷正常皮膚。②首先催化膠原的螺旋狀肽鏈，使其裂解成兩個片斷，然后這些片段才能被一些非特異性蛋白酶裂解。進(jìn)一步，這些膠原的裂解產(chǎn)物可以作為化學(xué)趨化劑，吸引相關(guān)細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面，從而利于組織修復(fù)。③由于膠原酶能溶解某些細(xì)胞間的橋粒，能使一些細(xì)胞如成纖維細(xì)胞與其基底部分離，并在富含纖維黏連蛋白的基質(zhì)中向創(chuàng)面遷移，為進(jìn)一步修復(fù)創(chuàng)造條件。④由于膠原酶快速溶解壞死膠原并趨化炎癥細(xì)胞向創(chuàng)面遷移，故總的來講使用膠原酶后不增加創(chuàng)面感染率，具有抑（殺）菌作用。⑤由于膠原酶在降解Ⅰ、Ⅲ型膠原時的比例有所不同，故對創(chuàng)面修復(fù)后期較少瘢痕形成有一定作用。

盡管哺乳動物膠原酶的清創(chuàng)作用已為人們所基本了解，但要大量生產(chǎn)此類酶卻十分困難。因此，目前臨床應(yīng)用中應(yīng)用最廣的是細(xì)菌性膠原酶，其代表為梭狀芽孢桿菌膠原酶，它可以通過發(fā)酵過程生產(chǎn)，易于提取。從作用機制上來講，它與哺乳動物膠原酶類似，其不同之處在于：①哺乳動物膠原酶裂解膠原產(chǎn)生的片段較大，而細(xì)菌性膠原酶則把變性膠原分成許多細(xì)小片段（小到5個氨基酸），因而從理論上講后者更利于酶學(xué)清創(chuàng)與后期的創(chuàng)面修復(fù)；②兩類膠原酶的作用部位分別是Ⅰ型膠原的甘氨酸（Gly）-異亮氨酸（Ile）和Ⅲ型膠原的甘氨酸（Gly）-亮氨酸（Leu）位點，所不同的是哺乳類膠原酶從膠原的中部裂解膠原，而細(xì)菌性膠原酶則從兩端裂解；③哺乳類膠原酶僅能裂解Ⅰ、Ⅲ型膠原，而細(xì)菌膠原酶則能裂解Ⅰ～Ⅴ型膠原。

影響膠原酶活性的各種因素都會直接或間接影響酶學(xué)清創(chuàng)的效果。一般來講，促進(jìn)組織修復(fù)的許多因素如血小板源性生長因子（PDGF）、血漿酶、白細(xì)胞介素（IL-1）的釋放等均對膠原酶的表達(dá)與活性有促進(jìn)作用，而一些傳統(tǒng)的抑制創(chuàng)面修復(fù)作用的物質(zhì)，如糖皮質(zhì)激素、膠原酶抑制藥以及鰲合劑如依地酸（EDTA）等均能抑制膠原酶活性，進(jìn)而減弱酶學(xué)清創(chuàng)效果。

盡管酶學(xué)清創(chuàng)術(shù)的歷史可以追溯到很早以前，但大規(guī)模有效地應(yīng)用于臨床卻是近20年來的事。在一項采用計算機圖像分析的對比實驗中，Mekkes等比較了膠原酶、纖溶酶對創(chuàng)面愈合面積以及壞死組織清除量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療1周后膠原酶組不僅較纖溶酶組和對照組明顯降解壞死組織，而且其創(chuàng)面面積也縮小至31%，而纖溶酶組則仍高達(dá)56%。來自意大利一組隨機雙盲的臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，對30例下肢慢性潰瘍創(chuàng)面采用膠原酶（Iruxol Mono，中文商品名愛療素），2周之內(nèi)采用評價創(chuàng)面炎癥反應(yīng)強度、清創(chuàng)量、肉芽生長以及上皮化等指標(biāo)判定治療效果。結(jié)果表明，應(yīng)用后第6天壞死組織清除量與創(chuàng)面炎癥反應(yīng)強度在膠原酶組便明顯優(yōu)于對照組。在治療后第4、5天與第8天，肉芽組織生長量、再上皮化以及創(chuàng)面愈合面積在治療組則顯著優(yōu)于對照組。在采用膠原酶治療和對照的30例患者中，除3例出現(xiàn)輕度燒灼感，2例皮膚輕度紅斑外，未見其他不良反應(yīng)。在荷蘭9個護(hù)士之家完成的一項多中心試驗結(jié)果顯示，對63例老年壓瘡患者（患者平均年齡76.4歲，壓瘡程度為Ⅲ級或Ⅳ級）采用膠原酶治療，在4周之內(nèi)有43名患者（占68%）達(dá)到了明顯的治療效果，其中80%的創(chuàng)面2周后出現(xiàn)肉芽組織生長，61%的患者4周之內(nèi)壞死組織被完全清除。Nano報道，在300例壓瘡患者中采用膠原酶加氯霉素清創(chuàng)法，90%的患者創(chuàng)面壞死組織迅速脫落，肉芽組織生長良好，達(dá)到了非手術(shù)清創(chuàng)與促愈合目的。此外，應(yīng)用膠原酶配合磺胺嘧啶銀治療二度燒傷68例，有58例在治療后8 d出現(xiàn)焦痂溶解，脫落以及創(chuàng)面愈合的可喜局面。

九、組織工程技術(shù)和產(chǎn)品與創(chuàng)傷愈合

隨著細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)、生物工程和材料科學(xué)的發(fā)展，在20世紀(jì)80年代末至90年代初誕生了一門新的學(xué)科——組織工程學(xué)（tissue engineering），是再生醫(yī)學(xué)的重要組成部分。組織工程學(xué)是綜合應(yīng)用細(xì)胞生物學(xué)和工程學(xué)原理，在實驗室，將人體某部分的組織細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)擴增，然后把這些培養(yǎng)細(xì)胞種植和吸附在一種生物材料的支架上，再一并移植到人體所需要的部位，以修復(fù)組織缺損，替代組織器官的一部分或全部功能，或作為一種體外裝置，暫時替代器官部分功能，達(dá)到提高生存質(zhì)量和延長生命活動的目的。組織工程學(xué)研究的意義不僅在于挽救生命、減少傷殘、延長生命活動，它同時標(biāo)志著“生物科技人體時代”的到來，是一場意義深遠(yuǎn)的醫(yī)學(xué)革命和再生醫(yī)學(xué)的新時代。目前，戰(zhàn)創(chuàng)傷局部治療中可以應(yīng)用的組織工程產(chǎn)品主要有組織工程人工皮膚、組織工程化軟骨和骨、組織工程化肌腱、組織工程化周圍神經(jīng)等。

（付小兵）

參 考 文 獻(xiàn)

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