糖尿病足的基本病理機制是缺血、神經(jīng)病變和感染。這些因素共同作用，導致組織的壞死、潰瘍和壞疽。神經(jīng)病變影響了50%～60%的糖尿病患者，70%～80%的合并足病的糖尿病患者有神經(jīng)病變。根據(jù)病變范圍，神經(jīng)病變可以被分為局灶性和彌漫性神經(jīng)病變，后者更常見。根據(jù)神經(jīng)分類，糖尿病神經(jīng)病變可以分為感覺神經(jīng)病、運動神經(jīng)病和自主神經(jīng)病。根據(jù)對疼痛知覺的程度，糖尿病神經(jīng)病變的患者可以表現(xiàn)為感覺的缺乏或感覺的過敏。感覺缺失的患者往往較感覺過敏包括所謂痛性神經(jīng)病的患者更容易發(fā)生足部的潰瘍。自主神經(jīng)病和感覺運動神經(jīng)病都與足潰瘍的發(fā)生有關。

感覺運動神經(jīng)病首先影響遠端的肢體，向中心性發(fā)展，典型的是對稱的。感覺神經(jīng)纖維受損導致下肢對疼痛的保護性感覺缺失，運動神經(jīng)纖維的病變則引起足的肌肉萎縮，以致跖骨頭突起和形成鷹爪樣足趾。在骨性突起部位，足的壓力增加，而感覺減弱或消失。與此同時，自主神經(jīng)病變引起交感神經(jīng)張力缺失，產生動靜脈短路開放，血液營養(yǎng)成分的供給則相應減少。汗腺的自主神經(jīng)病變導致足的干燥、開裂，進而容易使皮膚受損，導致糖尿病足的截肢。圖5-1顯示的是糖尿病周圍神經(jīng)病所致的肌肉萎縮、足趾畸形和自主神經(jīng)病所致的靜脈血管膨脹。

糖尿病足的感染范圍由表淺的皮膚潰瘍到廣泛的壞疽，并伴有快速發(fā)生的敗血癥。大多數(shù)感染是多種細菌并存的感染，最常見的是葡萄球菌和鏈球菌。更復雜的潰瘍，如深部的潰瘍伴有膿腔，其膿腔可以成為革蘭陰性細菌的居住地。糖尿病足的感染來源還包括針刺傷、甲床和趾間的破潰。未治療的蜂窩織炎可以導致細菌沿腱鞘傳播，直到深部的足底軟組織感染和骨組織的破壞，并可擴散到足背。隨著感染的加重，常有水腫。水腫可以引起不同的局部組織壓力增高，進而損害了供應營養(yǎng)物質的血供障礙。

圖5-1　糖尿病神經(jīng)病變引起的肌肉萎縮、畸形和靜脈血管膨脹

糖尿病患者合并的血管病變包括微血管病變和大血管病變。糖尿病微血管病變有糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病變和神經(jīng)病變。大血管病變則包括了心臟、腦和周圍血管病變。糖尿病足病患者往往同時合并有大血管和微血管病變。

下肢動脈病變最常見于糖尿病患者。根據(jù)國內的調查，50歲以上的糖尿病患者中合并有周圍血管病變的超過1/5。糖尿病患者的間歇性跛行發(fā)生率是無糖尿病者的2～3倍。糖尿病患者更可能有累及動脈以下的動脈，膝以上的動脈較少被累及（圖5-2和圖5-3）。

糖尿病足普遍發(fā)生于糖尿病病程長、血糖控制差、糖尿病并發(fā)癥多的患者，這部分患者中合并周圍血管病的比例更高。如果下肢的缺血問題不能得到解決，足潰瘍感染的控制是困難的，清創(chuàng)后的創(chuàng)面也往往難以痊愈。甚至部分患者截肢后需要再次的更高位置的截肢。另外一個重要的因素是，根據(jù)糖尿病和血管病變的病理生理學特點，來決定合適的糖尿病患者下肢血管病變的治療。

圖5-2　正常的足部血管

圖5-3　糖尿病足部血管

以往曾認為，糖尿病患者血管病變是阻塞性的糖尿病血管病變，是難以治療的，糖尿病患者的血管重建手術是無效的。國內外的研究均已經(jīng)證實，與非糖尿病患者的下肢血管病變相比，糖尿病合并的下肢血管病變累及的血管往往是更遠端、病變范圍更廣，往往是多節(jié)段的狹窄，因此，糖尿病合并的下肢血管病變治療上更困難。但近年來，新藥品新技術新方法的應用使得糖尿病合并下肢血管病變的治療更可行，方法更多，效果更好。盡管如此，國內有關糖尿病合并的下肢動脈的治療新理念還沒有得到普及，尤其是一些基層單位，以至于部分患者喪失了血管病變治療的好時機。

糖尿病下肢血管病變除了有糖尿病微血管病變的特異表現(xiàn)和大血管病變的非特異表現(xiàn)外，還有血液成分和血液流變學的異常以及血管舒縮功能的異常。例如，在動脈硬化開始的早期階段，可以有內皮功能不良，其特點是內皮依賴性的血管擴張反應受損。正常情況下，來源于內皮的一氧化氮使得藥理學（如乙酰膽堿）和生理學（如剪切力增加）刺激的動脈擴張。1型和2型糖尿病均有內皮依賴性血管擴張的異常，或許這是長期的高血糖和胰島素抵抗對微循環(huán)（microcirculation）和大循環(huán)（macrocirculation）造成的后果。其他造成微循環(huán)障礙和局部缺氧的因素還有上述的自主神經(jīng)病變引起的周圍小血管動靜脈短路。這些異常的結果是下肢供血障礙。

對糖尿病足病患者應該適當?shù)卦u價缺血因素。運動和感覺神經(jīng)病變、毛細血管基底膜的增厚、神經(jīng)炎癥反應的缺失和廣泛的微循環(huán)和內皮功能異常，所有這些都是糖尿病足的影響因素。如果不注意識別和糾正缺血，糖尿病足的保留往往失敗，即使感染和神經(jīng)病變已經(jīng)得到適當?shù)闹委煛?/p>