根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，糖尿病足是與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。國(guó)際糖尿病足工作組將糖尿病足潰瘍定義為糖尿病患者踝以下的累及全層皮膚的創(chuàng)面，而與這種創(chuàng)面的病程無關(guān)。

醫(yī)務(wù)人員尤其是糖尿病專科的醫(yī)護(hù)人員要對(duì)糖尿病足病有充分的了解和全面的評(píng)估。

一、糖尿病足病的篩查和評(píng)估

首先是對(duì)有足病危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行篩查，按照他們足病危險(xiǎn)性的強(qiáng)度，進(jìn)行足保護(hù)和避免足潰瘍的預(yù)防教育。糖尿病足病大多發(fā)生在病程長(zhǎng)的老年糖尿病患者，是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，其主要原因?yàn)橹車窠?jīng)病、周圍血管病和感染。發(fā)生潰瘍的高危因素為周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變、周圍血管病變、以往有足潰瘍史、足畸形（如鷹爪足，Charcot足）、胼胝、失明或者視力嚴(yán)重減退、合并腎病變，尤其是腎衰竭、獨(dú)立生活的老年人、糖尿病知識(shí)缺乏而不能進(jìn)行足保護(hù)者。

其次，對(duì)于糖尿病足潰瘍患者，要分析病因，是神經(jīng)性潰瘍還是缺血性潰瘍，或者是兩者皆有的混合性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍， 神經(jīng)病變?cè)诓∫蛏掀鹬饕饔?，血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖、麻木而又干燥的，痛覺不明顯，足部動(dòng)脈搏動(dòng)良好。單純的缺血所致的足潰瘍，無神經(jīng)病變，很少見。神經(jīng)-缺血性潰瘍，這些患者同時(shí)有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。這類患者的足是涼的，可伴有休息時(shí)疼痛，足邊緣部有潰瘍或壞疽。鑒別這兩種性質(zhì)不同的足病至關(guān)重要，因?yàn)樘幚矸绞绞峭耆煌?。神?jīng)性足的基本治療原則是減壓，缺血性足首先解決缺血問題。在潰瘍的處理上，神經(jīng)性潰瘍的清創(chuàng)可以積極一些，而缺血性潰瘍則在改善供血的基礎(chǔ)上采用“蠶食狀”清創(chuàng)。

然后，對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行評(píng)估以判斷預(yù)后和選擇更合適的治療方法。評(píng)估分為全身基本評(píng)估和局部評(píng)估。全身評(píng)估包括患者血糖、血壓、血脂的控制、糖尿病并發(fā)癥和營(yíng)養(yǎng)狀況、重要器官尤其是心腦腎和呼吸系統(tǒng)等。糖尿病足患者一般都有3種以上的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥中，腎情況的嚴(yán)重程度直接影響著足病的預(yù)后，甚至是這些患者的死亡原因。了解糖尿病的控制及其并發(fā)癥和相關(guān)疾病如高血壓、冠心病、腎病等至關(guān)重要。采取積極的措施糾正代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良、阻止和延緩并發(fā)癥的惡化。

局部評(píng)估主要是足潰瘍的創(chuàng)面評(píng)估最為常用的是Wagner分級(jí)，共分為6級(jí)：0級(jí)是高危足，有發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍。1級(jí)是足潰瘍局限在皮膚，臨床上無明顯感染。2級(jí)是足潰瘍深達(dá)肌肉，常合并感染。3級(jí)則伴有骨組織病變或膿腫。4級(jí)有局限性壞疽。5級(jí)是全足壞疽。一般而言，影響到骨組織的足潰瘍，截肢的危險(xiǎn)性大大增加。4級(jí)和5級(jí)則分別應(yīng)該實(shí)行及時(shí)的局部截肢（趾），以盡最大可能地保留患者足的功能和降低醫(yī)療費(fèi)。

典型的糖尿病足容易診斷，不需要昂貴的設(shè)備。對(duì)于一些隱匿的糖尿病足，則需要采用必要的輔助檢查。

就神經(jīng)病性的足而言，電生理的研究和定量地檢測(cè)震動(dòng)覺和溫度閾值對(duì)于研究和鑒別診斷雖然重要，但不能用作臨床常規(guī)檢查。一些簡(jiǎn)單的工具如音叉可用以半定量地診斷神經(jīng)病變。至于缺血性的足，所有合并周圍血管病變的糖尿病患者均應(yīng)接受現(xiàn)代技術(shù)檢查，如踝肱動(dòng)脈壓指數(shù)（ABI）檢測(cè)、血管超聲和血管造影等。但更重要的是，醫(yī)生要請(qǐng)患者脫鞋脫襪，認(rèn)真用眼看，用手摸，就能發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的糖尿病足病及其危險(xiǎn)因素。

二、糖尿病足病的治療和轉(zhuǎn)診

在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的治療。全身治療方面是控制高血糖、糾正脂代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，改善患者的一般狀況，控制高血壓和糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，糾正水腫，必要時(shí)予以抗感染等措施。通常在加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，采用胰島素治療。胰島素不僅能幫助控制好血糖，而且能夠改善患者的一般狀況，如增強(qiáng)體質(zhì)，有利于潰瘍的愈合。如發(fā)生水腫，可采用利尿藥或ACEI治療。對(duì)于嚴(yán)重的足病患者，尤其是合并腎病、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患者，還需要注意加強(qiáng)支持療法，糾正低蛋白血癥和貧血。

足潰瘍局部治療原則是清創(chuàng)、減壓、改善周圍供血、抗感染和選擇合適的敷料。局部清創(chuàng)至關(guān)重要，只有清除感染的、壞死的組織，才能促進(jìn)局部肉芽組織的形成和潰瘍的愈合。減壓即是保證潰瘍愈合也是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施。改善供血是潰瘍愈合的基礎(chǔ)。對(duì)于感染傷口的抗生素應(yīng)用，要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，更要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果和臨床療效的觀察進(jìn)行選擇和調(diào)整。根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來決定換藥的次數(shù)和局部用藥。

對(duì)于一般醫(yī)生而言，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別糖尿病患者的足病，并根據(jù)其病情程度及時(shí)轉(zhuǎn)診十分重要。糖尿病足潰瘍和壞疽，有時(shí)發(fā)展十分迅速。如不及時(shí)轉(zhuǎn)診，會(huì)造成嚴(yán)重的后果。一旦出現(xiàn)以下情況，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診給糖尿病足病專科或相關(guān)?？疲浩つw顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表的潰瘍惡化并累及軟組織和（或）骨組織、播散性的蜂窩織炎、全身感染征象、骨髓炎等。及時(shí)轉(zhuǎn)診有助于降低截肢率和減少醫(yī)療費(fèi)用。

（許樟榮）