8.3.1 狼瘡性腎炎

狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）最常見的器官損害之一主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，可出現(xiàn)不同程度的腎功能不全。SLE的診斷是LN診斷的前提，少數(shù)患者以LN為SLE的首發(fā)表現(xiàn)。目前LN尚無統(tǒng)一的治療方案，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理特征及疾病活動(dòng)程度制定個(gè)體化治療方案。

8.3.2　藥物治療

（1）輕度腎臟損害：尿蛋白輕微、尿沉渣無活動(dòng)性變化、血壓和腎功能正常、病理表現(xiàn)輕微者一般無需特殊處理，或僅給對(duì)癥治療，但要注意控制腎外狼瘡活動(dòng)和密切注意腎臟損害的變化。

（2）局灶增生性LN：無臨床和嚴(yán)重組織學(xué)病變活動(dòng)者，可對(duì)癥治療或小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松一日0.5 mg/kg）和（或）環(huán)磷酰胺。如有彌漫性節(jié)段性腎損害、大量蛋白尿、活動(dòng)性尿沉渣（主要指明顯血尿）和血肌酐升高者，治療同彌漫增生性LN。

（3）彌漫增生性和嚴(yán)重局灶增生性LN：對(duì)處于急性期，病情明顯活動(dòng)的患者，先給予足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松一日1 mg/kg）聯(lián)合免疫抑制藥誘導(dǎo)治療（見本章腎病綜合征用藥），待疾病活動(dòng)得到控制后轉(zhuǎn)入維持治療。活動(dòng)性彌漫性LN伴近期內(nèi)腎功能顯著惡化者，可用甲潑尼龍沖擊治療，一次500～1 000 mg，一日1次，靜脈滴注，3日為1個(gè)療程，必要時(shí)2周后可重復(fù)一次。沖擊后常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松一日0.8～1 mg/kg（一日最大量不宜超過60 mg），連續(xù)8周，此后逐漸減量，直至一日7.5 mg左右維持。常聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺，常規(guī)口服一次50 mg，一日2次，總量控制在8～10 g。近年來國內(nèi)外不少專家推薦應(yīng)用環(huán)磷酰胺沖擊治療代替常規(guī)口服：一次0.75～1.0 g/m2（如每分鐘Ccr<30 ml，則0.5 g/ m2），溶于氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，1個(gè)月1次；一般沖擊6次；其后改為每2～3個(gè)月1次，總療程共1.5～2年。研究顯示環(huán)磷酰胺沖擊治療的患者白細(xì)胞減少、嚴(yán)重感染和性腺受損的發(fā)生率顯著低于常規(guī)口服的患者，同一時(shí)間內(nèi)環(huán)磷酰胺累積量僅為常規(guī)口服組的1/3～1/2。

（4）膜性LN：表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿和腎功能穩(wěn)定者可給予對(duì)癥治療，控制腎外活動(dòng)；腎病綜合征者則需使用足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松一日1 mg/kg）聯(lián)合免疫抑制藥治療。

（5）膜性LN合并增生性LN：可用激素聯(lián)合兩種不同作用機(jī)制的免疫抑制藥（如嗎替麥考酚酯和他克莫司），但每種藥物的劑量可減少至常規(guī)劑量的1/2或2/3。

對(duì)大劑量激素及環(huán)磷酰胺治療無效或不能耐受者，可用環(huán)孢素（一日3～5 mg/kg），常與中小劑量潑尼松聯(lián)合應(yīng)用。近年也有嗎替麥考酚酯（一次0.75 g，一日2次）或來氟米特（一次20～30 mg，一日1次）與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合有效治療LN的報(bào)道。硫唑嘌呤（一日100 mg）適用于輕、中度的LN病人，也可用于維持治療的患者。