隨著肝移植技術(shù)的提高，目前，原位肝移植手術(shù)成功率已接近100%，圍手術(shù)期病死率在3%左右，5年生存率＞70%，但術(shù)后仍然存在各種各樣的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為14%～55%，成為阻礙受體長期存活的主要障礙。原位肝移植的并發(fā)癥有多種，大致可以分為手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（技術(shù)性并發(fā)癥）、排斥反應(yīng)、使用免疫抑制藥相關(guān)并發(fā)癥、原發(fā)病復(fù)發(fā)等。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥常見的有供肝損傷、術(shù)后早期腹腔內(nèi)出血、肝動脈或肝門靜脈的早期栓塞、膽道并發(fā)癥（如膽漏或膽道狹窄）等。若按時間上劃分可分為近期并發(fā)癥（一般認(rèn)為＜6個月，也有人定義為＜3個月）和遠(yuǎn)期并發(fā)癥（＞6個月）。有關(guān)與免疫抑制藥相關(guān)的代謝性并發(fā)癥、新生腫瘤和原發(fā)病復(fù)發(fā)等長期并發(fā)癥不在本章節(jié)內(nèi)討論，詳見相關(guān)章節(jié)。

（一）供肝損傷

供肝獲取過程中最常見的損傷是將變異的肝動脈誤扎和誤傷，發(fā)生原因主要是取肝者對肝動脈變異的警惕性不夠，在分離第一肝門或是取出供肝過程中損傷了肝右副動脈或肝左動脈，結(jié)果導(dǎo)致變肝臟部分灌注不佳和移植前需要整形重建誤傷的動脈，因此延長了冷缺血時間，并最終導(dǎo)致肝動脈栓塞和再移植的概率升高。為了降低變異肝動脈損傷風(fēng)險，有些移植專家建議整體獲取腹腔臟器，然后在修剪臺上行供肝修剪。不管采用何種獲取方法，都要特別警惕解剖變異的情況存在。

（二）術(shù)后早期腹腔內(nèi)出血

原位肝移植是腹部外科中最大型的手術(shù)，創(chuàng)面較大，術(shù)后滲血較多。一般情況下各腹腔引流管在術(shù)后24～72h有一定量的血性液體引出，24h出血量常在500ml以下，并不影響患者的血流動力學(xué)，并隨著時間延長引流量逐步減少，色澤逐漸變淡，此多因手術(shù)創(chuàng)面的滲血引起，隨著凝血功能糾正和新肝功能恢復(fù)而逐漸好轉(zhuǎn)，持續(xù)1～2天。

術(shù)后早期腹腔內(nèi)出血一般多指術(shù)后發(fā)生的大出血，影響到患者的血流動力學(xué)，多發(fā)生在術(shù)后1～2天。常見部位為后腹膜側(cè)支循環(huán)創(chuàng)面（如腔靜脈后）、膈肌血管、新肝韌帶創(chuàng)面、腹腔引流管洞口等。除表現(xiàn)為持續(xù)性的引流管血性液體外，最常見的為高度腹脹及進(jìn)行性血壓下降，血細(xì)胞比容降低，部分患者引流管甚至內(nèi)無血性液體（多為血塊堵塞所致）。有些高度腹脹的患者腹內(nèi)多量凝血塊造成腎血管壓迫，導(dǎo)致少尿或無尿，一般在清除血塊后好轉(zhuǎn)。常見的出血原因有：①移植肝修剪時小血管分支未結(jié)扎而出血，如遺漏縫扎左、右三角韌帶及第二肝門附近的血管分支；②病肝切除時，肝窩和后腹膜創(chuàng)面縫扎止血不嚴(yán)密，加之門靜脈高壓后腹膜靜脈交通支豐富，造成術(shù)后肝窩和后腹膜創(chuàng)面滲血；③膈面止血不徹底，膈肌血管出血；④肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、肝門靜脈、肝動脈等血管吻合口漏血；⑤引流管出口處腹壁出血；⑥凝血功能異常；⑦轉(zhuǎn)流術(shù)中肝素的作用，轉(zhuǎn)流停止后未做充分中和等。主要原因是手術(shù)操作不當(dāng)所致，筆者曾經(jīng)對本中心2003年1月—2005年12月277例原位肝移植手術(shù)術(shù)后早期腹腔內(nèi)出血的情況進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果顯示81．8%的早期腹腔內(nèi)出血是由于技術(shù)失誤所致，出血部位主要是肝動脈吻合口出血、右側(cè)肝窩和后腹膜、肝動脈周圍組織、膈面、網(wǎng)膜組織、右側(cè)腎上腺等，80%以上出血發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)。

因此，術(shù)后早期若發(fā)現(xiàn)腹腔引流管內(nèi)引出的血性液體較多，或患者出現(xiàn)腹脹、心率加快、脈搏細(xì)速、臉色蒼白、尿量減少和口干等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白和血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降，應(yīng)診斷為腹腔內(nèi)出血。若經(jīng)積極補(bǔ)液、輸血抗休克治療并應(yīng)用血小板、纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物等凝血藥物后，血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，引流管內(nèi)仍有較多鮮紅血性液體溢出或引流袋內(nèi)有凝血塊形成，則應(yīng)及時再次手術(shù)止血。早期出血的原因主要與手術(shù)失誤、止血不徹底有關(guān)，經(jīng)手術(shù)止血均能奏效。如果是供肝和受體之間的大血管吻合口漏血或者撕裂造成大量出血，手術(shù)傷口有大量鮮血涌出，患者煩躁不安，高度腹脹并有壓痛，同時出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少等休克癥狀，應(yīng)該緊急手術(shù)，清除腹內(nèi)積血，重新在吻合口兩端放置無損傷阻斷鉗或血管夾，使吻合口處于無張力狀態(tài)，進(jìn)行再縫合補(bǔ)針，不至于造成更大的撕裂。對于肝動脈破裂的患者應(yīng)考慮重新做血管移植術(shù)。若剖腹探查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面廣泛滲血，各項(xiàng)凝血指標(biāo)均提示凝血功能差，有T形管引流者膽汁量＜20ml/24h，伴有轉(zhuǎn)氨酶異常升高、代謝性酸中毒等，則應(yīng)高度懷疑為原發(fā)性移植肝無功能，唯一的治療措施是急診再次肝移植。

（三）血管并發(fā)癥

血管并發(fā)癥是原位肝移植手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成肝移植術(shù)后患者死亡的重要原因，常需急診再次肝移植以挽救患者生命。

1．肝動脈栓塞　肝動脈栓塞是肝移植術(shù)后最常見的血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致再次肝移植最常見的技術(shù)并發(fā)癥，活體肝臟移植比全肝移植時發(fā)生率高。成人發(fā)生率為2%～10%，兒童可高達(dá)25%。栓塞原因主要與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，常見有：①肝動脈吻合時血管外膜內(nèi)翻，吻合口成角扭曲，血管內(nèi)膜受損（鉗夾不當(dāng)）等；②供肝動脈較細(xì)或存在變異經(jīng)整形重建后形成多個吻合口；③人工血管植入；④肝流出道不暢如肝上下腔靜脈吻合口狹窄、扭曲、成角等。非技術(shù)因素主要見于排斥反應(yīng)導(dǎo)致的肝血流阻力增加。

肝動脈栓塞根據(jù)發(fā)生時間分為早期肝動脈栓塞和晚期肝動脈栓塞，前者一般是指發(fā)生在肝移植后4周內(nèi)。由于移植后早期此時移植肝尚未形成側(cè)支循環(huán)，肝血流動脈灌注又非常重要，早期肝動脈栓塞將會出現(xiàn)嚴(yán)重的肝細(xì)胞和膽道的損害，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、肝臟合成能力下降、膽漏、膽管炎、膿毒血癥等。據(jù)統(tǒng)計，早期肝動脈栓塞的患者中約有1/3出現(xiàn)暴發(fā)性肝壞死，表現(xiàn)為進(jìn)行性肝功能損害，膿毒血癥、發(fā)熱、神志改變、低血壓和凝血功能障礙、實(shí)驗(yàn)室檢查顯示肝酶譜明顯升高、白細(xì)胞增多和凝血指標(biāo)異常，血中可培養(yǎng)出多種細(xì)菌，B超和CT掃描顯示有肝膿腫等；另有1/3患者發(fā)展成膽道缺血綜合征，造成膽道狹窄和膽漏等；剩下的1/3患者可無任何癥狀，肝功能正常或輕微異常，僅在常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)肝動脈栓塞。晚期肝動脈栓塞主要和非技術(shù)因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)也相對較輕，最常見的是肝膿腫、膽漏或膽汁瘤形成。

臨床表現(xiàn)是診斷肝動脈栓塞的重要依據(jù)之一，懷疑有肝動脈栓塞時須做進(jìn)一步檢查。多普勒超聲因其具有無創(chuàng)傷，費(fèi)用低廉和操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛地用于肝動脈栓塞的篩選檢查，很多移植中心將其作為首選診斷方法，診斷敏感度為60%～90%，特異性為64%～97%。目前認(rèn)為，產(chǎn)生假陰性結(jié)果的原因，與肥胖、腸脹氣、檢查者經(jīng)驗(yàn)、肝動脈周圍的側(cè)支循環(huán)等有關(guān)。肝動脈造影是診斷肝動脈栓塞最準(zhǔn)確的手段，被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，螺旋CT三維血管成像和磁共振對肝動脈栓塞的診斷價值已經(jīng)可以與肝動脈造影相媲美，而和肝動脈造影相比具有創(chuàng)傷小，因注射造影劑引起的血管和腎臟并發(fā)癥也相對低等優(yōu)點(diǎn)。

肝動脈栓塞可引起移植肝功能丟失和患者死亡，必須積極治療。早期肝動脈栓塞一經(jīng)確診，如果患者無癥狀或癥狀輕微，應(yīng)立即剖腹行肝動脈取栓和血流重建，成功率約為90%。肝動脈血流重建方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵，如果來自腹腔干動脈的血流足夠，只需行取栓和肝動脈再吻合，必要時植入自體血管（如橈動脈、髂動脈等），需要避免肝動脈過長扭曲形成再栓塞；如果來自腹腔干動脈的血流不夠，可將供體動脈直接端側(cè)吻合于受體腹腔干上方的腹主動脈，供體動脈長度不夠時植入自體血管（如髂動脈等）。早期肝動脈栓塞導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭時，應(yīng)積極護(hù)肝、使用強(qiáng)力廣譜的抗生素抗感染治療，并緊急再次肝移植。也有研究報道早期進(jìn)行肝動脈插管溶栓治療取得成功，避免了再次手術(shù)。

肝動脈栓塞后果嚴(yán)重，應(yīng)盡量防范。提倡肝動脈吻合在10～20倍手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，以提高吻合的成功率，并可以減少吻合過程對血管的損傷。

2．肝動脈狹窄　原位肝移植后肝動脈狹窄通常發(fā)生在吻合口部位，與手術(shù)創(chuàng)傷、吻合技術(shù)粗糙等技術(shù)因素相關(guān)，非技術(shù)因素主要是冷保存時間過長和排斥反應(yīng)時動脈血流阻力升高。肝動脈狹窄發(fā)生率為4．1%～7．8%，起病隱匿，癥狀較輕，常表現(xiàn)為輕度肝功能異常，有時以膽道并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。超聲多普勒為主要診斷方法，與肝動脈栓塞一樣，肝動脈造影是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。治療方法包括手術(shù)或是介入治療如采用血管內(nèi)囊狀擴(kuò)張術(shù)來糾正血管狹窄，若無效且出現(xiàn)肝功能進(jìn)一步惡化、肝動脈栓塞或肝膿腫形成，只宜進(jìn)行再次肝移植。

3．肝動脈假性動脈瘤和肝動脈破裂　肝動脈假性動脈瘤極其少見，大多發(fā)生于吻合口處，與手術(shù)操作不當(dāng)有直接關(guān)系。假性動脈瘤潰破入腸道能引起上消化道出血，少數(shù)情況下可引起腹腔大出血。早期診斷十分必要，診斷以臨床表現(xiàn)和血管造影為主要依據(jù)，根據(jù)患者情況，也可采用CT和超聲多普勒檢查。

手術(shù)是治療的唯一有效手段，行動脈假瘤切除和肝動脈重新吻合術(shù)，若動脈瘤切除后，動脈過短，則采用移植血管重建術(shù)。

4．肝門靜脈狹窄和血栓形成　肝門靜脈狹窄臨床表現(xiàn)為大量腹水和肝功能損害。多普勒超聲是主要診斷方法。早期發(fā)現(xiàn)肝門靜脈狹窄主要與手術(shù)吻合技術(shù)有關(guān)，尤其是在初期開展肝移植的單位，因術(shù)者擔(dān)心供體肝門靜脈太短，有意識地保留過長，最終致吻合后發(fā)生成角扭曲、狹窄栓塞。需立即手術(shù)，拆除吻合口，進(jìn)行重新吻合。手術(shù)后晚期發(fā)生的狹窄，可采用經(jīng)肝穿刺肝門靜脈擴(kuò)張成形術(shù)。

肝門靜脈栓塞在成人原位肝移植術(shù)后十分少見，發(fā)生率不到2%，發(fā)生原因與肝門靜脈血流較少和流速較慢、術(shù)前肝門靜脈栓塞、肝門靜脈扭曲或過長，以及進(jìn)行血管移植等有關(guān)。臨床上表現(xiàn)為急性肝衰竭或門靜脈高壓，如大量腹水和曲張靜脈出血，多普勒超聲和磁共振肝門靜脈成像是主要診斷方法。肝門靜脈栓塞需通過手術(shù)取栓并糾正引起栓塞的外科問題。結(jié)扎較大的冠狀靜脈側(cè)支和腸系膜上靜脈肝門靜脈架橋能增加肝門靜脈血流，減少肝門靜脈血栓形成的發(fā)生。對肝門靜脈扭曲和擴(kuò)張者，則可切除一側(cè)肝門靜脈，重新進(jìn)行端端吻合術(shù)。倘若肝門靜脈栓塞未能及時糾正，再次肝移植是唯一的治療選擇。

5．下腔靜脈梗阻　下腔靜脈梗阻較少見，發(fā)生率為1%～2%，可表現(xiàn)為肝淤血、下肢水腫、腹水等，不及時治療，死亡率很高，其發(fā)生多與肝上下腔靜脈吻合口成角、扭曲及狹窄有關(guān)。供體血管的長度不適當(dāng)（過長或過短，一般為過長）、供受體肝臟體積相差太大以致肝床空間不符合、部分肝移植時供肝游走移動、吻合時縫線牽拉過緊等均是導(dǎo)致下腔靜脈梗阻的原因。下腔靜脈梗阻多見于肝上下腔靜脈，肝下下腔吻合口因操作容易，一般情況下不會出現(xiàn)吻合口狹窄問題。下腔靜脈內(nèi)氣囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合抗凝藥物是治療下腔靜脈狹窄梗阻的有效方法，若擴(kuò)張后再次出現(xiàn)下腔靜脈狹窄，則可再次擴(kuò)張并內(nèi)置金屬支架，有時需要再次移植。

（四）膽道并發(fā)癥

膽道重建一直被譽(yù)為肝移植中的“阿基里斯之踵”，充分說明其脆弱性和易損傷性。經(jīng)過數(shù)十年的努力，手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)，膽道并發(fā)癥雖已顯著降低，但仍然是原位肝移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，其中，又以膽道梗阻和膽漏發(fā)生率最高。據(jù)統(tǒng)計，移植手術(shù)失敗的原因中有接近50%的比例是由于膽道梗阻和膽漏所致。因此，增強(qiáng)對膽道并發(fā)癥的認(rèn)識和防范，進(jìn)一步降低膽道梗阻和膽漏等膽道并發(fā)癥對提高移植成功率十分重要。

1．膽漏　原位肝移植后膽漏發(fā)生率為1%～25%，根據(jù)發(fā)生時間分早期膽漏和晚期膽漏，前者一般指發(fā)生在肝移植后3個月內(nèi)。晚期膽漏較少見，早期膽漏最常發(fā)生在吻合口和膽總管的T形管置入部位。膽總管T形管置入部位膽漏主要發(fā)生在T形管拔除后，通常經(jīng)止痛、抗感染和局部置管引流等非手術(shù)治療即可。為了減少T形管置入部位膽漏，目前，留置T形管已很少使用。

吻合口漏幾乎均發(fā)生于術(shù)后早期，主要與膽道吻合技術(shù)缺陷、吻合口張力過大或血供不良有關(guān)。膽腸吻合口和膽管膽管吻合口漏發(fā)生率相似。膽漏發(fā)生時，腹腔引流管內(nèi)有較多膽汁樣液體流出，若引流管已拔除，患者可出現(xiàn)腹肌緊張、腹痛、反跳痛等腹膜炎體征，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等，有時膽汁可經(jīng)手術(shù)切口或引流管孔溢出。診斷方面，留置T形管者，首選經(jīng)T形管行膽道造影明確診斷；無外置膽道引流管的患者，可對腹腔引流液做膽紅素定量，如引流液膽紅素水平遠(yuǎn)高于血液，膽漏的診斷可以成立；若仍有疑問，可做內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiography，ERCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC），ERCP優(yōu)于PTC，因?yàn)榻?jīng)ERCP確診后可以置入膽管內(nèi)支架同時起到治療作用。膽漏致膽汁在肝周積聚時，應(yīng)積極經(jīng)皮穿刺置管引流；對于膽汁漏出量大而又診斷明確的患者，應(yīng)立即手術(shù)。如果膽漏部位在T形管長臂與膽總管交界處或針距過大漏出膽汁，進(jìn)行簡單縫合多能奏效，對于嚴(yán)重的吻合口破裂，則應(yīng)進(jìn)行重新吻合。膽總管端端吻合應(yīng)改為膽總管空腸吻合；對于采用膽總管空腸吻合術(shù)的膽漏，則應(yīng)拆除原吻合口，清除血供不良的供肝膽管壁，并剪去近吻合口處的空腸壁，再進(jìn)行膽腸吻合術(shù)。經(jīng)證實(shí)，膽漏無肝動脈栓塞者，其預(yù)后良好；若合并有肝動脈栓塞，則應(yīng)積極準(zhǔn)備再次肝移植，否則，大多數(shù)患者將因急性或慢性肝衰竭而死亡。

2．膽道狹窄或梗阻　膽道狹窄在原位肝移植術(shù)后發(fā)生率為3%～14%，占所有膽道并發(fā)癥的40%。膽道狹窄可以發(fā)生在任何類型的膽管重建中，早期一般只表現(xiàn)為肝功能中γ-谷氨升高酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶和膽紅素升高，很難發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)肝功能異常或膽管感染比較明顯后才有可能被發(fā)現(xiàn)。膽道狹窄分吻合口狹窄和非吻合口狹窄。非吻合口狹窄（肝門或肝內(nèi)膽管狹窄）一般出現(xiàn)較遲，與膽道缺血、供肝獲取時對膽道系統(tǒng)灌洗不充分致膽管上皮壞死、膽管內(nèi)膽泥形成等有關(guān)。肝動脈狹窄和栓塞是非吻合口狹窄的主要原因，大約50%的非吻合口狹窄患者存在肝動脈栓塞，可見提高肝動脈吻合技術(shù)，減少肝動脈栓塞是降低非吻合口狹窄的關(guān)鍵。

吻合口狹窄較非吻合口狹窄多見，膽管吻合技術(shù)不佳是其最重要的原因，也有部分患者是由于肝動脈栓塞或狹窄所致。吻合口狹窄的患者臨床上可表現(xiàn)為膽管炎癥狀，并有中等程度的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和堿性磷酸酶增高；有些患者甚至出現(xiàn)移植肝功能不全；另一些患者則僅表現(xiàn)為肝酶的輕度或中度異常，不伴有膽管炎癥狀。肝活檢顯示淤膽和細(xì)小膽管增生，有時還可發(fā)現(xiàn)有膽管炎。留置T形管者經(jīng)T形管行膽道造影明確診斷，未留置T形管或行膽腸吻合的患者，磁共振膽管成像（magnetic resonance cholangiography，MRC）對診斷有較大的幫助。必要時也可采用ERCP、PTC以明確診斷。超聲對梗阻時間較長，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者診斷價值較大，但早期診斷不敏感。多普勒超聲檢查和CT增強(qiáng)掃描對明確肝動脈栓塞和狹窄有其獨(dú)特的重要性。治療方面，如果狹窄較輕，肝功能受損很輕的患者，用藥物治療可以達(dá)到利膽效果，中藥治療也有一定的療效。狹窄明顯者首選介入治療，經(jīng)T形管竇道球囊擴(kuò)張并放置支架，可應(yīng)用于移植術(shù)后晚期患者；經(jīng)ERCP行球囊擴(kuò)張并放置支架，適用于膽總管端端吻合的患者；如果ERCP下不能通過狹窄的吻合口，可行經(jīng)皮穿肝膽道球囊擴(kuò)張加金屬支架支撐或通過手術(shù)改變吻合方式，建立膽管空腸吻合吻糾正合口狹窄；經(jīng)上述方法治療無效，肝功能不全的患者，再次肝移植是唯一的治療方法。

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