多發(fā)性骨髓瘤（MM）為骨髓異常漿細(xì)胞增生的惡性疾病，故又稱漿細(xì)胞骨髓瘤或漿細(xì)胞瘤。本病好發(fā)于50歲以上的老年人，平均發(fā)病年齡約60歲，并隨年齡增長(zhǎng)而增加。在人群中每年發(fā)病率2／105～4／105，占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的15%，在全部惡性腫瘤中約占1%。MM病人在整個(gè)疾病過(guò)程中遲早會(huì)出現(xiàn)腎損害，并以腎功能是否正常做了亞分類，因此，腎病變對(duì)MM的病程和預(yù)后有著重要的意義，通常將MM導(dǎo)致的腎損害稱為骨髓瘤腎病或骨髓瘤腎。

【診斷】 MM能侵犯全身各組織，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)、多樣化，但以貧血、骨骼損害和腎病為最突出。從腎病學(xué)的角度，可將其臨床表現(xiàn)分為腎外表現(xiàn)和腎表現(xiàn)兩大類。

1．腎外表現(xiàn)

（1）血液系統(tǒng)：早期主要的臨床表現(xiàn)為貧血，許多病人以貧血為首發(fā)癥狀。多屬正常細(xì)胞、正常色素型，貧血隨病情加重而逐漸明顯。骨髓檢查，漿細(xì)胞異常增生超過(guò)10%（原、幼漿細(xì)胞常見(jiàn)）。后期常有全血細(xì)胞減少。此外，因血小板減少尚有出血傾向，以鼻出血及齒齦出血為常見(jiàn)，也可有皮膚紫癜。

（2）骨骼系統(tǒng)：骨痛為MM的主要早期癥狀，隨著病情進(jìn)展而加重。疼痛部位以骶部及胸部為多見(jiàn)，偶可發(fā)生自發(fā)性骨折。胸、腰椎破壞，壓迫脊髓導(dǎo)致截癱或神經(jīng)根損傷。漿細(xì)胞侵犯骨骼也可引起大小不一的腫塊，常見(jiàn)于肋骨、鎖骨、胸骨及顱骨，在胸、肋及鎖骨連接處形成串珠狀結(jié)節(jié)。血清鈣濃度增高，而堿性磷酸酶一般正常。X線所見(jiàn)：①典型溶骨性病變?yōu)殍徔谞?、蟲(chóng)蝕狀或小囊狀破壞性病灶，常見(jiàn)于盆骨、肋骨、顱骨及胸腰椎等處；②骨質(zhì)疏松以脊柱及盆骨為多見(jiàn)；③病理性骨折常發(fā)生在肋骨、脊柱及胸骨等處。

2．腎表現(xiàn) MM病人約半數(shù)最初表現(xiàn)為蛋白尿或腎功能不全，而后發(fā)生骨髓損害及貧血等癥狀，臨床上易誤診或漏診，此類病例常誤診為慢性腎小球腎炎。按其臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，將其分為5型。

（1）蛋白尿型：蛋白尿是骨髓瘤腎病早期的表現(xiàn)。部分病人僅表現(xiàn)為蛋白尿，數(shù)年后才出現(xiàn)骨髓瘤的其他癥狀或腎功能不全，故易誤診為腎小球腎炎、無(wú)癥狀性蛋白尿或隱匿型腎炎。尿蛋白的主要成分為輕鏈蛋白，即本-周蛋白，在尿蛋白盤(pán)狀電泳上見(jiàn)到明顯的低分子蛋白帶（在分子量2．2萬(wàn)～4．4萬(wàn)處）。當(dāng)輕鏈蛋白損傷近曲小管后，尿中除輕鏈蛋白之外，還出現(xiàn)β2微球蛋白、溶菌酶和白蛋白。如出現(xiàn)較多的中分子蛋白和高分子蛋白，表明病變已累及腎小球。尿蛋白量可少可多，24h尿蛋白從幾克到十幾克，偶可達(dá)20g。

（2）腎小管功能不全型：MM病人的腎損害以腎小管最早和最常見(jiàn)。輕鏈蛋白管型阻塞遠(yuǎn)端腎小管引起的腎損害，稱為骨髓瘤管型腎病。輕鏈蛋白在近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)分解引起毒性損害，稱為輕鏈腎病。在MM的病程中，繼發(fā)的高尿酸血癥、高鈣血癥及淀粉樣變性均可導(dǎo)致腎小管功能不全，常表現(xiàn)為范可尼綜合征。此外，尚可發(fā)生腎性佝僂病、骨質(zhì)疏松及低血鉀。

（3）腎病綜合征型：此種臨床類型較少見(jiàn)。如出現(xiàn)腎病綜合征典型表現(xiàn)，多數(shù)伴有腎淀粉樣變、免疫介導(dǎo)的腎小球病變或輕鏈誘發(fā)結(jié)節(jié)性毛細(xì)血管間腎小球硬化癥。如病人尿中排出大量輕鏈蛋白，超過(guò)3．5g／d，使血清蛋白減少，易誤診為原發(fā)性腎病綜合征。但這些病人的尿液采用Dipstix試驗(yàn)往往陰性，尿蛋白電泳上白蛋白較少而球蛋白顯著增多。

（4）急性腎衰竭：在MM病程中約有半數(shù)病人突然發(fā)生急性腎衰竭。主要的誘發(fā)因素為：①各種原因引起的脫水及血容量不足，如嘔吐、腹瀉或利尿等；②原有高尿酸血癥，化療后血尿酸急劇增高，導(dǎo)致急性尿酸腎??；③嚴(yán)重感染；④使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素，解熱鎮(zhèn)痛藥或造影劑等。

（5）慢性腎衰竭：骨髓瘤腎病的后期病人都會(huì)出現(xiàn)慢性腎衰竭。骨髓瘤細(xì)胞直接浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)、輕鏈蛋白導(dǎo)致的腎小管及腎小球損害、腎淀粉樣變性、高尿酸血癥、高鈣血癥及高黏滯血癥等長(zhǎng)期對(duì)腎組織的損害，導(dǎo)致腎小管及腎小球功能衰竭。病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心、嘔吐、食欲缺乏、多尿、夜尿等。本病的腎損害以腎小管間質(zhì)為主，故在慢性腎衰竭時(shí)常無(wú)高血壓或不甚嚴(yán)重。

【治療】 本病常見(jiàn)和致死的并發(fā)癥是感染和腎衰竭。因此，除腫瘤本身的化療之外，應(yīng)以防治感染和針對(duì)腎損害有關(guān)因素進(jìn)行合理治療十分重要。

1．充分飲水，保持足夠尿量 本病常存在輕鏈蛋白尿、高黏滯血癥、高鈣血癥及高尿酸血癥，這些都是造成腎損害的主要因素。大量飲水，保持充分的尿量，有利于輕鏈蛋白、尿酸和鈣鹽的排泄，以防腎小管及集合管內(nèi)管型形成。如遇輕度脫水時(shí)更應(yīng)多飲水，甚至需靜脈補(bǔ)液。在化療或放療期及期后攝入水量應(yīng)更多些。

2．防治尿酸腎病 在高尿酸血癥時(shí)服用別嘌醇0．1～0．3g，3／d，尤其在化療開(kāi)始數(shù)月內(nèi)應(yīng)用。堿化尿液可減少尿酸及輕鏈蛋白在腎內(nèi)沉積和管型形成。

3．防治高鈣血癥 高鈣血癥本身可引起腎損害，與輕鏈蛋白同時(shí)存在時(shí)腎毒性增強(qiáng)。血鈣急性增高超過(guò)3．2mmol／L（13mg／dl）時(shí)有發(fā)生高鈣血癥危象的危險(xiǎn)，病人突發(fā)極度乏力、腹絞痛、嗜睡、抽搐及昏迷，甚至心搏驟停。因此，及時(shí)糾正血鈣濃度是很重要的。

（1）充分補(bǔ)充生理鹽水可達(dá)到擴(kuò)張血容量和促進(jìn)排鈣。靜脈快速輸入等滲鹽水（5～10L／d），同時(shí)注入呋塞米100～200mg，每2小時(shí)1次，能有效地降低血清鈣。如果尿量維持在5～10L／d，尿鈣排泄可增到1～2g，血清鈣濃度可降低0．5～1mmol／L（2～4mg／dl）。此時(shí)鉀和鎂從尿中排出亦大增，易發(fā)生低血鉀和低血鎂，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，通常在等滲鹽水中加鉀20～40mmol／L及鎂0．6～1．2mmol／L。但應(yīng)注意，病人伴有腎損害（肌酐清除率＜20ml／min）排鈣就會(huì)減少。

（2）潑尼松能降低腸道鈣的吸收，增加尿鈣排泄，60～ 100mg／d，數(shù)日后可使血清鈣降到正常范圍。

（3）磷酸氫鹽對(duì)各種原因的高鈣血癥都有效。常用帕米磷酸鈉，60mg靜脈滴注1次或30mg每天滴注1次，連用2d。應(yīng)用時(shí)以10ml注射用水稀釋，加入1 000ml液體（生理鹽水或5%葡萄糖注射液）中靜脈滴注。血磷超過(guò)1．6mmol／L（5mg／d）者慎用。

（4）血清鈣超過(guò)3．2mmol／L，可用普卡霉素25μg／kg靜脈注射，1d內(nèi)可使血清鈣降至正常，維持?jǐn)?shù)日，其作用是抑制骨吸收。降鈣素2～8U／（kg·d）皮下或肌內(nèi)注射，每6小時(shí)1次，能較快地使血清鈣降低，但停藥后數(shù)小時(shí)又出現(xiàn)高鈣血癥。此外，前列腺素合成酶抑制藥，如吲哚美辛或阿司匹林常用于各種惡性腫瘤所致的高鈣血癥，但嚴(yán)重腎功能減退時(shí)不宜使用。

4．防治感染 常見(jiàn)的繼發(fā)感染為肺炎及腎盂腎炎，易發(fā)展成敗血癥而致死，尤其在初次化療的2個(gè)月內(nèi)。密切監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)隱性感染或早期感染，采用有效抗生素治療常能取效。但腎毒性抗生素應(yīng)慎用。

5．血液凈化療法 MM病人半數(shù)以上會(huì)發(fā)生腎衰竭，部分病人可并發(fā)頑固性高鈣血癥（或危象），這些并發(fā)癥都應(yīng)進(jìn)行透析療法。不論血液透析或腹膜透析都能使病人迅速轉(zhuǎn)危為安，爭(zhēng)取時(shí)間，進(jìn)行化療。腹膜透析對(duì)移除游離輕鏈蛋白較血液透析有效，故在血液透析之前以做腹膜透析為好。血液透析發(fā)生心血管問(wèn)題較多，尤其是老年病人，而腹膜透析易并發(fā)感染。