【概述】

慢性粒細(xì)胞白血病是一種起源于多能干細(xì)胞的腫瘤增生性疾病。其臨床特點(diǎn)為粒細(xì)胞顯著增多，脾明顯腫大，絕大多數(shù)慢性粒細(xì)胞白血病具有特異的Ph標(biāo)記染色體，病程較緩慢，臨床分為慢性期、加速期和急變期，大多數(shù)患者以急性變而死亡。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀和體征

（1）癥狀：慢性期乏力、體重減輕、厭食、出血、腰痛、腰脹、發(fā)熱等，加速期可有不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重、骨痛。

（2）體征：脾大，多為巨脾，胸骨壓痛，淋巴結(jié)腫大，肝大，紫癜，視網(wǎng)膜出血，罕見特異性陰莖異常勃起。

2．輔助檢查

（1）血象：白細(xì)胞常＞10×109／L，分類中成熟粒細(xì)胞增多，貧血少見，部分患者血小板增多，隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)貧血和血小板減少。

（2）骨髓象：增生極度活躍，以中、晚幼粒增生為主，伴有嗜酸、嗜堿性細(xì)胞比例增加，組化堿性磷酸酶積分減低甚至缺如。

（3）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：95%患者可檢出Ph染色體，急變期可檢出其他染色體異常。

（4）分子生物學(xué)檢查：100%患者均能檢出bcr／abl融合基因。

【鑒別診斷】

1．類白血病反應(yīng)　多可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病，外周血白細(xì)胞很少超過50× 109／L，中性粒細(xì)胞胞漿可見中毒顆粒和空泡。NAP呈強(qiáng)陽性，無Ph1染色體，原發(fā)病控制后血象可恢復(fù)正常。

2．Ph陽性的急性淋巴細(xì)胞白血病　血象和骨髓象呈急性淋巴細(xì)胞白血病特征，其bcr／abl融合基因長度不同。

3．其他脾大疾病　如肝硬化、慢性血吸蟲病、淋巴瘤、脾功能亢進(jìn)等，該類疾病有明確病史及相關(guān)致病原因，無慢性粒細(xì)胞白血病骨髓象特征，Ph染色體陰性。

【治療原則】

1．一般治療原則

（1）根據(jù)患者分期及具體病情選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

（2）不必使白細(xì)胞降低太快，除非患者出現(xiàn)淤滯綜合征危及生命。

2．藥物治療原則

（1）伊馬替尼適用于慢性期、加速期及部分急變期患者。

（2）急變期的聯(lián)合化療與急性白血病相同，但一般不主張與急性白血病相同的強(qiáng)力化療方案。

處　　方

（1）慢性期的治療

①異基因造血干細(xì)胞移植：是唯一有可能治愈本病的方法。

②甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）：400mg／d，連續(xù)口服，可使患者獲得分子生物學(xué)緩解，價(jià)格較貴。

③α－干擾素：每次300萬～500萬U，每周3次，皮下注射連續(xù)使用。

④無條件使用格列衛(wèi)的患者：

　白消安（馬利蘭）：開始4～8mg／d，白細(xì)胞降至20×109／L時(shí)減量，改為1～2mg／d維持。

　羥基脲：2～4g／d，分次口服，白細(xì)胞降至20×109／L時(shí)，劑量減半，白細(xì)胞降至10×109／L時(shí)劑量改為0．5～1g／d維持。

　小劑量阿糖胞苷25～30mg／d，肌內(nèi)注射，每個月7～10天，療程6個月以上。

（2）加速期的治療

①異基因造血干細(xì)胞移植。

②無合適供者，首選甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）：600mg／d，持續(xù)口服，部分患者重回慢性期。對伊馬替尼耐藥的患者，可使用達(dá)沙替尼70mg，口服每日2次，價(jià)格昂貴。

③無條件使用伊馬替尼者：羥基脲或小劑量阿糖胞苷15mg／m2，連續(xù)靜滴，控制白細(xì)胞和臨床癥狀。

（3）急變期的治療

①甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）：600mg／d，持續(xù)口服，約20%患者重回慢性期。

②聯(lián)合化療：

　急性髓細(xì)胞白血病變時(shí)化療方案同急性髓細(xì)胞白血病的化療。

　急性淋巴細(xì)胞白血病變時(shí)選用以下方案：

　小劑量VP方案　長春新堿　1．3mg／m2，靜脈注射　每周1次，

　　潑尼松　40mg／（m2·d），連續(xù)口服，

或　甲氨蝶呤　20mg／m2，靜脈注射　每周1次。

③異基因造血干細(xì)胞移植。

【注意事項(xiàng)】

1．定期復(fù)查染色體、融合基因。

2．慢性粒細(xì)胞白血病一旦發(fā)生急變，治療效果往往不佳，患者很快死于各種感染或嚴(yán)重出血，故如不行異基因造血干細(xì)胞移植，藥物治療應(yīng)盡量維持患者在慢性期。

3．伊馬替尼的使用注意事項(xiàng)：有1%～2%服用本品的患者發(fā)生嚴(yán)重水潴留（胸腔積液、水腫、肺水腫和腹水），因此建議定期監(jiān)測體重，應(yīng)仔細(xì)評價(jià)體重的增加，必要時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹С种委煛Ｌ貏e是兒童患者，水潴留可能不出現(xiàn)可以識別的水腫，水潴留可以加重或?qū)е滦牧λソ?，目前尚無嚴(yán)重心力衰竭者（按紐約心臟學(xué)會分類法的Ⅲ～Ⅳ級）臨床應(yīng)用本品的經(jīng)驗(yàn)。對這些患者用本藥要謹(jǐn)慎，青光眼的患者也應(yīng)慎用。同時(shí)服用本品和CYP3A4誘導(dǎo)劑（見相互作用）可顯著降低伊馬替尼的總暴露量，因此增加潛在治療失敗的危險(xiǎn)。因此應(yīng)避免本品與CYP3A4誘導(dǎo)劑合用。肝衰竭患者本品的暴露量可能會增加，有肝功能損害者慎用本藥。

4．羥基脲禁用于水痘、帶狀皰疹及各種嚴(yán)重感染。服用本品可使患者免疫功能受到抑制，故用藥期間避免接種死或活病毒疫苗，一般停藥3個月至1年才可考慮接種疫苗。服用本品時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加液體的攝入量，以增加尿量及尿酸的排泄。定期監(jiān)測白細(xì)胞、血小板、血中尿素氮、尿酸及肌苷濃度。