【概述】

非霍奇金淋巴瘤為一組復(fù)雜的淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤的總稱，屬于全身性疾病，可以侵犯到全身任何組織和器官。世界衛(wèi)生組織在2001年公布了新的淋巴腫瘤和診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于惡性程度不同而治療效果差異較大，預(yù)后不同。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀和體征

（1）癥狀：無痛性淋巴結(jié)腫大，因病變可侵犯任何器官和組織，故分別表現(xiàn)為相應(yīng)的壓迫、浸潤、出血等癥狀，全身癥狀可有發(fā)熱、體重減輕、盜汗。

（2）體征：淺表淋巴結(jié)腫大，肝、脾大等，腹部包塊等。

2．輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：可有一系或全血細(xì)胞減少。骨髓侵犯時(shí)涂片可見淋巴瘤細(xì)胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)有腦脊液異常。血清乳酸脫氫酶升高可作為預(yù)后不良的指標(biāo)。

（2）病理組織學(xué)檢查：系確診本病的主要依據(jù)。病理特點(diǎn)為：淋巴結(jié)或受累組織的正常結(jié)構(gòu)被腫瘤細(xì)胞破壞；惡性增生的淋巴細(xì)胞形態(tài)呈異形性，無R－S細(xì)胞；淋巴包膜被侵犯。

（3）流式細(xì)胞術(shù)檢測k鏈，細(xì)胞遺傳學(xué)方法或FISH發(fā)現(xiàn)染色體異常，PCR測定基因重排等手段，皆可協(xié)助判斷淋巴細(xì)胞增生的單克隆性，證實(shí)本病。

（4）X線檢查：可見縱隔增寬等。

（5）PET／CT檢查：對(duì)肝、脾、骨髓的掃描有一定的意義，可觀察直徑≤1cm的殘存結(jié)節(jié)淋巴結(jié)，有助于療效的判定。

【鑒別診斷】

1．組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎　該病為一自限性良性病變，主要癥狀為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大常伴白細(xì)胞減少，病前常有病毒感染，激素治療有效。

2．卡斯特曼（Castleman）病　該病是一種原因不明的反應(yīng)性淋巴結(jié)病，臨床表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)緩慢腫大形成巨大腫塊，可伴全身癥狀，有多系統(tǒng)累及的表現(xiàn)可手術(shù)切除，或化療、放療。

【治療原則】

1．一般治療原則

（1）明確的病理診斷和分型是選擇治療方案的前提條件。

（2）治療前應(yīng)完善療前檢查，治療后應(yīng)準(zhǔn)確進(jìn)行療效評(píng)估。

（3）治療方案高度個(gè)體化，根據(jù)患者年齡、疾病分期、惡性程度、預(yù)后因素等選擇治療方案。

2．藥物治療原則

（1）交替使用不同的藥物以減少耐藥。

（2）調(diào)整化療劑量和使用時(shí)程以提高劑量強(qiáng)度。

處　　方

（1）濾泡淋巴瘤（FL）的治療

①濾泡淋巴瘤屬于惰性非霍奇金淋巴瘤，診斷時(shí)應(yīng)同時(shí)計(jì)算濾泡淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)（FLIPI）評(píng)分，以指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。FLIPI包括：年齡≥60歲、病期Ⅲ～Ⅳ期、血紅蛋白120g／L，血清乳酸脫氫酶＞正常值上限、淋巴結(jié)受侵部位≥5個(gè)，每項(xiàng)1分，低危組0～1分，中危組2分，高危組≥3分。

②FL的病理分級(jí)：根據(jù)生發(fā)中心細(xì)胞的數(shù)量多少，分為1、2、3級(jí)，3級(jí)內(nèi)又根據(jù)有無生發(fā)中心細(xì)胞分為A和B級(jí)，級(jí)別越高，惡性程度隨之增高。2008年WHO分類建議將FL－1級(jí)和2級(jí)稱為FL－1級(jí)，F(xiàn)L－3A級(jí)稱為FL－2級(jí)，F(xiàn)L－3B級(jí)稱為FL－3級(jí)。

③屬限期1級(jí)和2級(jí)FL的首選治療為30～36Gy的受累野放療。

④1級(jí)和2級(jí)FL可以選擇的一線治療方案：

　R－CHOP方案：美羅華（R）　375mg／m2，靜脈滴注　第1天，

　　環(huán)磷酰胺　750mg／m2，靜脈注射　第1天，

　　阿霉素　50mg／m2，靜脈注射　第1天，

　　長春新堿　1．4mg／m2（單次劑量≤2mg），靜脈注射　第1天，

　　潑尼松　100mg，口服　第1～5天，

　　2周或3周重復(fù)1次。

　或　R－CVP方案：美羅華　375mg／m2，靜脈滴注　第1天，

　　環(huán)磷酰胺　750mg／m2，靜脈注射　第1天，

　　長春新堿　1．4mg／m2，靜脈注射　第1天，

　　潑尼松　40mg／m2，口服　第1～5天，

　　2周或3周重復(fù)1次。

⑤1級(jí)和2級(jí)FL的二線或治療可選擇高劑量治療和自體造血干細(xì)胞移植。

⑥FL－3級(jí)應(yīng)按照大B細(xì)胞淋巴瘤性淋巴瘤進(jìn)行治療。

（2）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）的治療

①國際預(yù)后指數(shù)（IPI）包括：年齡＞60歲，病變?yōu)棰螅羝?，乳酸脫氫酶＞正常上限，行為狀態(tài)ECOG評(píng)分≥2，結(jié)外侵犯部位≥2處，預(yù)后不良指標(biāo)數(shù)0～1個(gè)為低危組，2個(gè)為低中危組，3個(gè)為高中危組，4～5個(gè)為高危組。

②一線治療方案：

　年齡＞60歲：IPI＝0的患者選擇R－CHOP方案×6個(gè)周期，

　　IPI≥1的患者選擇R×8個(gè)周期＋CHOP×（6～8）個(gè)周期；

　年齡≤60歲：低?；颊哌x擇R×8個(gè)周期＋CHOP×（6～8）個(gè)周期，

　　高?；颊咄扑]進(jìn)入臨床研究；

　年齡＞80歲：老年患者可選擇R－CHOP、R單藥或姑息治療。

③一線治療的后續(xù)強(qiáng)化治療應(yīng)選擇高劑量的治療和自體造血干細(xì)胞移植。

④復(fù)發(fā)和耐藥患者的二線解救治療方案包括（適宜行大劑量化療＋自體干細(xì)胞移植）：

　DHAP方案：順鉑　100mg／m2，持續(xù)24小時(shí)靜脈滴注　第1天，

　　阿糖胞苷　2g／m2，靜脈滴注　q12h　第2天，

　　地塞米松　40mg／d，靜脈注射或口服±美羅華，21～28天1個(gè)周期；

　ESHAP方案：依托泊苷　60mg／m2，靜脈注射　第1～4天，

　　甲強(qiáng)龍　500mg／m2，靜脈注射　第1～4天，

　　阿糖胞苷　2g／m2，靜脈滴注　第5天，

　　順鉑　25mg／m2，持續(xù)靜脈滴注　第1～4天，±美羅華，21天1個(gè)周期；

　ICE方案：異環(huán)磷酰胺　5g／m2，24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注　第2天，

　　卡鉑≤800mg／d，靜脈滴注　第2天，

　　依托泊苷　100mg／m2，靜脈注射　第1～3天，±美羅華，21天1個(gè)周期；

　min＿BEAM方案：卡莫司汀　60mg／m2，靜脈注射　第1天，

　　依托泊苷　75mg／m2，靜脈滴注　第2～5天，

　　阿糖胞苷　100mg／m2，靜脈滴注　q12h，第2～5天，

　　美法侖　30mg／m2，口服　±美羅華，28～42天1個(gè)周期；

　MINE方案：異環(huán)磷酰胺　1．33g／m2，靜脈注射　第1～3天，

　　米托蒽醌　8mg／m2，靜脈滴注　第1天，

　　依托泊苷　65mg／m2，靜脈滴注　第1～3天，±美羅華，21天1個(gè)周期。

（3）套細(xì)胞淋巴瘤的治療

①不良預(yù)后因素包括：母細(xì)胞變、有絲分裂率高、脾大、低蛋白血癥、外周血受侵。

②RCHOP方案6周期，CR率可達(dá)48%、不宜化療或化療耐藥者，可行放療。

③自體或異基因干細(xì)胞移植。

④積極參加臨床試驗(yàn)。

（4）黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的治療：胃腸MALT淋巴瘤最常見，有強(qiáng)烈證據(jù)支持其或與幽門螺桿菌（HP）感染有關(guān)。

①早期患者：HP陽性者首選抗HP治療，HP陰性者可試用抗HP治療或首選放療（30～33Gy），有放療禁忌證者選用利妥昔單抗，3個(gè)月后行內(nèi)鏡檢查，評(píng)價(jià)療效，隨訪。

②晚期患者：應(yīng)選擇聯(lián)合或單藥治療，可局部放療。

（5）成熟T／NK細(xì)胞淋巴瘤的治療：為一組侵襲性異質(zhì)性疾病，預(yù)后較差。

①預(yù)后不良因素包括：老年，行為狀態(tài)差，分期晚，大腫塊，結(jié)外受侵，血球蛋白升高，LDH升高，骨髓受侵等。

②初治治療：Ⅰ～Ⅱ期患者可進(jìn)行6～8周期化療（CHOP、高劑量CVAD等方案）聯(lián)合放療，Ⅲ／Ⅳ期患者單純化療6～8個(gè)周期，中高?；颊呖煽紤]高劑量化療。

③解救治療：類似侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤，如DHAP、ESHAP等。推薦高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植，或參加臨床研究。

④新藥：單藥吉西他濱　1．2mg／m2，第1，8，15天，28天重復(fù)。

　　阿侖單抗Bong每周3次。

（6）前體淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（LBL）的治療：屬于高度侵襲性淋巴瘤，分為T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（T－LBL）和B細(xì)胞淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（B－LBL）。WHO淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤的分類中，LBL與急性淋巴細(xì)胞被認(rèn)為是具有不同臨床表現(xiàn)和屬于不同疾病發(fā)展階段的同一種疾病，治療采用ALL方案，以化療為主。

①高劑量－CVAD：環(huán)磷酰胺　300mg／m2，q12h　第1～3天，

　　長春新堿　2mg，第4，11天，

　　阿霉素　500mg／m2，第4天，

　　地塞米松　40mg，第1～4天，第11～14天。

②大劑量甲氨蝶呤＋阿糖胞菌：MTX　1g／m2，第1天，

　　Ara－C　3g／m2，q12h　第2～3天，

　兩方案交替使用。

③自體及異基因造血干細(xì)胞移植。

【注意事項(xiàng)】

1．應(yīng)遵循規(guī)范化、個(gè)體化治療原則，合理治療，使真正高危患者療效提高，低?；颊弑苊膺^度治療。

2．依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)整治療，探索分層治療模式，評(píng)估治療相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

3．緩解后隨訪：第1～2年，每2～4月1次，第3～5年，3～6月1次，第6年以后，1年1次。

4．卡莫司汀可抑制身體免疫機(jī)制，使疫苗接種不能激發(fā)自體抗體產(chǎn)生?；熃Y(jié)束后3個(gè)月內(nèi)不宜接種活疫苗。

5．美法侖可與萘啶酸及環(huán)孢素有相互作用。