【概述】

脊髓亞急性聯(lián)合變性，是由于維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病變主要損害脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)，嚴(yán)重時大腦白質(zhì)及視神經(jīng)亦可受累。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀和體征

（1）癥狀：多數(shù)患者在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)前有貧血癥狀，如疲乏無力、倦怠、腹瀉和舌炎等，部分病人神經(jīng)癥狀先于貧血。最早出現(xiàn)足趾和手指末端針刺、麻木和燒灼感等感覺異常，可有手套樣、襪套樣感覺減退，而后出現(xiàn)雙下肢無力、發(fā)硬、手動作笨拙、走路不穩(wěn)、有踩棉花感等。亦可見精神癥狀如易激惹、抑郁、幻覺、精神混亂、類偏執(zhí)狂傾向、認(rèn)知功能減退，甚至癡呆。

（2）體征：雙下肢不完全性痙攣性癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性；如果周圍神經(jīng)病變重則表現(xiàn)肌張力減低、腱反射減弱，但病理征常為陽性。步態(tài)蹣跚、深感覺障礙、Romberg征陽性。有些病人屈頸時可有一陣陣由脊背向下放射的針刺感（Lhermitte征）。少數(shù)可見視神經(jīng)萎縮及中心暗點，提示大腦皮質(zhì)與視神經(jīng)廣泛受累。括約肌功能障礙出現(xiàn)較晚。

2．輔助檢查

（1）實驗室檢查：腦脊液多正常，少數(shù)可有蛋白輕度增高。

（2）注射組胺做胃液分析可發(fā)現(xiàn)有抗組胺性胃酸缺乏。

（3）周圍血象及骨髓涂片檢查顯示為巨細(xì)胞低色素性貧血；注射維生素B12100μg／d，10日后網(wǎng)織紅細(xì)胞增多有助于診斷。

（4）血清維生素B12含量降低。

（5）核磁共振掃描可以顯示脊髓后索病變。

【鑒別診斷】

1．脊髓壓迫癥　以脊髓后索受壓為主的脊髓壓迫癥，頸椎病伴椎管狹窄癥者尤為常見，應(yīng)根據(jù)伴隨肢體傳導(dǎo)術(shù)性感覺障礙，椎管腦脊液動力學(xué)受阻，蛋白質(zhì)含量升高以及脊髓MRI可見占位病變或椎間盤突出等予以鑒別。

2．多發(fā)性硬化　尤其是慢性進(jìn)展型多發(fā)性硬化，可表現(xiàn)為深感覺障礙和進(jìn)行性痙攣性截癱，可借助血清維生素B12濃度正常，病程中有波動，腦脊液中寡克隆IgG區(qū)帶陽性等特點予以鑒別。若實在難以鑒別時，可作試驗性免疫抑制藥治療，多數(shù)多發(fā)性硬化病者可有一定良好反應(yīng)，而亞急性聯(lián)合性變性者癥狀可能加重。

3．脊髓癆　屬晚期神經(jīng)梅毒的一種表現(xiàn)，表現(xiàn)為脊髓后索和后根損害，無錐體束征出現(xiàn)，病人主訴閃電樣神經(jīng)根疼痛，兩下肢肌腱反射消失、以及可能伴有局部關(guān)節(jié)腫脹，以及有梅毒感染史和血清學(xué)檢查陽性等予以鑒別。

4．周圍神經(jīng)病　維生素缺乏可同時合并周圍神經(jīng)病，因此多種維生素缺乏同時有維生素B12缺乏者可在亞急性聯(lián)合變性同時合并典型周圍神經(jīng)病，此為維生素缺乏病，兩者同時并存。某些感覺運動神經(jīng)病表現(xiàn)典型的深感覺障礙，但伴隨末梢型感覺減退，腱反射消失或減退，但血清維生素B12水平正常和無巨紅細(xì)胞貧血及營養(yǎng)障礙等可予以鑒別。

【治療原則】

1．一般治療原則

（1）一旦確診或擬診本病，即應(yīng)開始大劑量維生素B12治療，否則可造成不可逆性神經(jīng)損害。

（2）給予營養(yǎng)豐富，特別是富含B族維生素的食物。多吃粗糧、蔬菜和動物肝臟等。

（3）加強癱瘓患者的護(hù)理，避免褥瘡、墜積性肺炎等；對癱瘓肢體應(yīng)早期加強功能鍛煉，輔以針灸、理療與康復(fù)療法。

2．藥物治療原則

（1）大劑量維生素B12治療，某些患者需終身用藥，合用維生素B1和B6等效果更佳。

（2）不宜單獨應(yīng)用葉酸，否則會導(dǎo)致癥狀加重。

（3）貧血嚴(yán)重者可用鐵劑。

處　　方

（1）存在周圍神經(jīng)受損：①維生素B120．5～1mg／d，肌內(nèi)注射，連續(xù)2～4周，然后每周2～3次；2～3個月后每次1mg，每月13次。②維生素B10．1mg／d，肌內(nèi)注射，連續(xù)2周。

（2）貧血患者：①硫酸亞鐵0．3～0．6g，每日3次；②或10%枸櫞酸鐵銨溶液100ml，每日3次。

（3）有惡性貧血者：葉酸5～10mg，每日3次。

（4）胃液中缺乏游離胃酸者：口服胃蛋白酶合劑或飯前服稀鹽酸合劑10ml。

（5）如有腹瀉可選用思密達(dá)1袋，每日3次。

【注意事項】

1．硫酸亞鐵禁用于：①對鐵劑過敏者；②非缺鐵性貧血；③肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；④胃、十二指腸潰瘍患者；⑤潰瘍性結(jié)腸炎患者；⑥血色素沉著、含鐵血黃素沉著癥患者。

2．與胰酶合用，可能會干擾葉酸的吸收，故服用胰酶的患者需補充葉酸。與甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等藥物（對二氫葉酸還原酶有較強的親和力，可阻止葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸）合用，療效均降低。

3．服用思密達(dá)，應(yīng)將本藥倒入50ml溫水中充分稀釋，搖勻服用。不能將本藥直接倒入口中用水沖服或用水調(diào)成糊、丸狀服用，以免造成本藥在消化道黏膜上分布不均，影響療效。關(guān)于服用時間：①胃炎、結(jié)腸炎、腸易激綜合征患者飯前服用。②腹瀉患者宜于兩餐間服用。③胃食管反流、食管炎患者飯后服用。除藥物相互作用中提及的藥物外，當(dāng)本藥與其他藥物合用時，為避免影響其他藥物的吸收，應(yīng)在服用本藥前1小時服用其他藥物。④急性腹瀉時立即服用本藥，且劑量加倍。同時應(yīng)注意防治脫水。