【疾病概述】

慢性痙攣性瞼內(nèi)翻又稱老年性瞼內(nèi)翻(senile entropion)，多發(fā)生于下瞼。主要由于下瞼縮肌無力，眶隔和下瞼松弛失去牽制瞼輪匝肌的收縮作用;又因老年人眶脂肪減少，眼瞼后面缺乏足夠的支撐所致。

眼瞼內(nèi)翻為眼瞼，尤其是瞼緣部朝向眼球方向卷曲的一種瞼緣位置的異常。主要癥狀為:眼部刺激征、異物感或刺痛感、流淚、眼紅、畏光以及眼瞼痙攣等。

【病人基本情況】

患者，男，75歲，主因雙眼刺痛感8個月入院。自述8個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼眼紅、眼痛、流淚及其他不適。入院時情況:全身一般情況好，心肺聽診正常，聽力障礙。右眼視力0.3;左眼視力0.4。雙眼結膜充血、眼痛、流淚。雙眼角膜霧狀混濁，虹膜紋理清，瞳孔圓，約3.5mm，對光反應靈敏，雙眼晶體無脫位，皮質呈灰白色楔形混濁，雙眼玻璃體無混濁，視盤色正界清、血管走行正常，黃斑中心凹反射未見。右眼眼壓1.75kPa(13.1mmHg)，左眼眼壓1.65kPa(12.4mmHg)。入院診斷:雙眼慢性痙攣性瞼內(nèi)翻。入院后完善各項術前檢查，于入院后第3日在局部麻醉下行雙眼瞼內(nèi)翻矯正術。手術順利，術后予以全身及局部抗感染治療，于手術后第4日出院。住院期間無院內(nèi)感染。出院時情況:患者無明顯不適。結膜輕度充血，眼瞼傷口閉合良好，角膜霧狀混濁未見加重，前房深度正常，房閃(－)，瞳孔圓，對光反應存在，眼壓正常。

【入院護理評估】

1.一般情況的評估　患者，男，75歲，主因雙眼眼紅、眼痛、流淚入院?，F(xiàn)病史:8個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼眼紅、眼痛、流淚、刺痛及其他不適。入院時右眼視力0.3，左眼0.4，無夜盲，未用藥物治療，視力下降。門診診斷為雙眼慢性痙攣性瞼內(nèi)翻。主要住院目的:通過手術改善眼部不適。既往史:無其他眼病史、眼部手術史及眼外傷史，否認結核、肝炎史。個人史:患者于原籍出生并居住至今，無特殊化學、放射毒物接觸史，無煙酒嗜好，愛人及兩個兒子均健康。家族史:無精神病及家族遺傳病史。過敏史:無藥物過敏史。

2.生活狀況及自理程度的評估　患者家庭經(jīng)濟收入中等，營養(yǎng)良好，體態(tài)正常?；颊呱裰厩逦?，聽力障礙，無運動障礙，因眼部不適，視力差，日常生活處于半自理狀態(tài)。

3.護理體檢　T36.2℃，P72/min，R19/min，血壓18.7/10kPa(140/75mmHg)，身高174cm，體重72kg。老年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，面色正常，查體合作。皮膚及黏膜完整，色澤正常無破損，淋巴結無腫大、無壓痛。頭顱、五官無畸形，雙眼眼紅，角膜霧狀混濁，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。雙耳聽力障礙，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通暢，未見異常分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。頸軟，氣管居中，甲狀腺部位及大小均正常，頸靜脈無怒張。胸部:胸廓正常，無表淺靜脈曲張，語顫對稱，叩診正常，呼吸音清晰;心尖沖動正常，心界正常，心率72/min，心律正常。腹部平坦，無壓痛，無包塊;肝、脾肋下均未觸及。雙腎區(qū)無壓痛，移動性濁音(－)，腸鳴音正常。肛門、生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)生理反應存在，病理反射未引出。專科部分:右眼視力0.3，左眼0.4，雙眼結膜充血，雙眼角膜霧狀混濁，虹膜紋理清，瞳孔圓，約3.5mm，對光反應靈敏，雙眼晶體無脫位，皮質呈灰白色楔形混濁，雙眼玻璃體無混濁，視盤色正界清、血管走行正常，黃斑中心凹反射未見。右眼眼壓1.75kPa(13.1mmHg)，左眼眼壓1.65kPa(12.4mmHg)。

4.實驗室及輔助檢查?、傺?、尿、大便常規(guī)均正常(WBC 6.25×109/L);②肝、腎功能檢查正常，血糖正常，乙肝表面抗原(－);③PT13.6，PA＞65，APTT34S，TT19S;④X線胸片及心電圖檢查正常。

5.心理及社會方面的評估

(1)健康感知-健康管理形態(tài)。您認為您平時的健康狀況如何?“我身體還可以，有點耳聾，雙眼磨得厲害有點看不清東西?！庇性绯垮憻挼牧晳T，飲食清淡，控制脂類和糖類的攝入，定期體檢。

(2)排泄形態(tài)。排便規(guī)律，每日一次，黃色軟便。

(3)認知-感知形態(tài)。雙眼下瞼睫毛內(nèi)翻倒睫，雙眼發(fā)紅，角膜霧狀混濁，右眼視力0.3，左眼視力0.4;患者對瞼內(nèi)翻的癥狀和治療方法有一定的了解。

(4)自我感知-自我概念形態(tài)。①對自我(形象、角色、能力等)的看法:積極;②對目前健康的認識:鎮(zhèn)靜。

(5)角色-關系形態(tài)。①就業(yè)狀態(tài):退休;②家庭情況:家庭成員有妻子，兩個兒子均已成家，有一個孫子;③相互關系:和諧;④經(jīng)濟情況:中上;⑤居住條件:一般、三居室;⑥與他人的交往:正常(退休后偶爾到社區(qū)活動站參加活動)。

(6)應對-應激耐受形態(tài)。①對疾病和住院的反應:不太適應偶爾與病友聊天，每晚可間斷睡眠5～6h。②近期重要生活事件:“近日孫子中考，過于忙碌?！雹圻m應能力:“家里的事大多由我做主。以前家務瑣事都能自己干，現(xiàn)在眼睛不舒服，耳朵有點聾，基本上靠老伴?！雹苤С窒到y(tǒng):照顧者，勝任。⑤家庭的應對:家庭的潛能性。

【醫(yī)療診斷及主要診治】

診斷:①雙眼慢性痙攣性瞼內(nèi)翻;②雙眼年齡相關性白內(nèi)障。

診療經(jīng)過:入院后完善各項術前檢查，于入院后第3日在局部麻醉下行雙眼瞼內(nèi)翻矯正術。手術順利，術后給予二級護理，普通飲食，每日換藥1次，0.9%生理鹽水100ml、頭孢唑啉鈉3.0g靜脈輸入，每日2次;金霉素眼膏涂雙眼每日1次，每日用0.25%氯霉素眼液滴雙眼3次，患者于手術后第3日出院。術后無并發(fā)癥，住院期間無院內(nèi)感染。

結果:患者出院時，結膜輕度充血，角膜霧狀混濁，切口閉合好，縫線在位，前房深度正常，房水清，瞳孔活動好，正圓。眼底檢查未見異常。眼壓Tn。囑其術后第6日到門診復查拆線。

【護理診斷與護理目標】

根據(jù)該患者的入院護理評估，制定出如下護理診斷和護理目標。

(一)護理診斷

1.組織完整性受損　與手術有關。

2.語言溝通障礙　與聽力差有關。

3.潛在性感染　與角膜上皮損傷及手術有關。

4.有受傷的危險　與下列因素有關:①視力聽力障礙;②年老體弱;③缺乏安全知識。

5.焦慮　與下列因素有關:①知識缺乏;②對手術的效果擔心。

6.睡眠形態(tài)紊亂　與擔心疾病、環(huán)境生活方式改變有關。

7.知識缺乏　缺乏有關術前準備、術中配合及術后護理的知識。

(二)護理目標

1.病人的下瞼皮膚切口正常，無感染情況。

2.病人在2d內(nèi)能通過手勢或寫字等有效方式和醫(yī)務人員進行有效的溝通。

3.病人在2d內(nèi)學會正確的滴眼藥方法。

4.病人能夠正確認識到自身存在著受傷的危險因素，能采取預防性的保護措施避免受傷。

5.病人在2d內(nèi)能適應病房環(huán)境;能說出焦慮的心理感受及其原因;能提出有關及治療方面的問題并獲得與疾病有關的信息和知識;病人在3d內(nèi)焦慮明顯減輕。

6.病人在2d內(nèi)能夠運用有效的方法促進睡眠，熟悉環(huán)境。

7.術前2日，病人能復述瞼內(nèi)翻的發(fā)病原因、手術指征、消毒眼部的目的和手術配合方法;術前1日，病人已學會避免咳嗽、打噴嚏的方法，能復述術后勿揉眼睛，勿碰撞傷口的重要性。

【護理計劃與實施】

(一)組織完整性受損的護理措施

1.密切觀察術眼局部情況，注意分泌物多少、切口愈合情況等。

2.遵醫(yī)囑應用抗生素。

3.局部護理:協(xié)助醫(yī)生每日進行無菌換藥。

4.保持敷料清潔干燥。

(二)語言溝通障礙的護理措施

1.評估語言溝通障礙的程度。

2.用簡單的手勢和書寫的方式與病人進行有效的溝通。

3.與家屬進行必要的術前、術后注意事項的交流和指導。

(三)潛在性感染的護理措施

1.觀察眼部情況，有無分泌物、疼痛、視力下降，切口愈合情況，裂隙燈觀察角膜、結膜情況。

2.加強下列預防性保護措施:①限制頭部用力活動;②避免劇烈咳嗽及用力閉眼;③保持大便通暢。

3.換藥及滴眼藥時動作輕柔，避免揉眼及按壓眼球。

4.避免眼外傷:加蓋眼罩，避免碰傷。

5.遵醫(yī)囑應用抗生素。

(四)有受傷的危險(潛在的)的護理措施

1.觀察病人的自理能力，估計病人潛在性損傷的危險程度。

2.為病人提供安全的活動場所:①提供足夠的照明，夜間用柔和的燈光;②燈光開關要在床邊容易觸及的地方;③把障礙物從病人經(jīng)常走動的區(qū)域移開;④地面防水、防滑。

3.教導病人下列預防性措施:①避免穿不合腳的鞋子或拖鞋;②鼓勵病人進行適當?shù)幕顒?，以增加活動耐?③避免入廁時間過長，選擇合適的便器。

(五)焦慮的護理措施

1.向病人及家屬介紹負責醫(yī)生、護士、同室病友，介紹病房環(huán)境、設施及有關規(guī)章制度。

2.主動了解和觀察病人的各種需求，及時給予幫助，滿足其需要。

3.引導病人說出焦慮的心理感受，分析其原因并估計病人的焦慮程度。

4.鼓勵病人及家屬提出有關疾病與治療方面的問題，給予解釋說明，介紹有關眼病的基本知識、治療方法和治療效果，使病人了解疾病的轉歸，以減輕對預后的擔憂。

5.指導病人掌握自我心理調整的方法，如同家人談心、外出散步、看電視等。

6.說明手術的必要性和安全性，解釋術前各項準備的目的和意義，使病人能主動和醫(yī)生配合。

(六)睡眠形態(tài)紊亂的護理措施

1.引導患者說出睡眠形態(tài)改變的性質(入睡困難、早醒、多夢)，分析其原因，估計失眠的程度。

2.心理護理:關心體貼、耐心開導，讓患者正確認識病情，保持情緒穩(wěn)定，配合治療。

3.晚間睡前溫水泡腳或溫水浴，喝200ml溫熱鮮牛奶，使機體充分放松，促進睡眠。

4.提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，避免光線的刺激，減少干擾。

5.必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥。

6.評估患者睡眠狀況及白天精神狀態(tài)。

(七)知識缺乏的護理措施

1.引導病人及家屬提出圍術期的有關問題。

2.估計病人接受知識的能力及影響學習的因素。

3.根據(jù)病人的身體情況和心理狀態(tài)制定合適的教育計劃。

4.根據(jù)病人的顧慮給予解釋或教育。

(1)講解瞼內(nèi)翻的發(fā)病原因和手術指征;解釋術前各項準備的目的和意義:藥物過敏試驗、散瞳、術前用藥等。

(2)以示范和教導練習的方式教導病人控制咳嗽、打嚏噴的方法:張口深呼吸，同時用舌尖頂住上腭。

(3)講解術前練習床上大、小便的意義和方法。

(4)避免劇烈咳嗽;避免便秘。

瞼內(nèi)翻特色護理

1.有受傷的危險(潛在的)的護理

(1)術后第1天雙眼包扎，護理人員要協(xié)助其日常生活。

(2)要為病人提供安全的活動場所:①提供足夠的照明，夜間用柔和的燈光;②燈光開關要在床邊容易觸及的地方;③把障礙物從病人經(jīng)常走動的區(qū)域移開;④地面防水、防滑。

(3)教導病人下列預防性措施:①避免穿不合腳的鞋子或拖鞋;②鼓勵病人進行適當?shù)幕顒?，以增加活動耐?③避免入廁時間過長，選擇合適的便器。

2.潛在性感染的預防護理

(1)術后注意有無感染征象，如傷口紅腫的情況以及術眼分泌物的性質及量。

(2)密切觀察術眼角膜的情況。

(3)術眼包扎1d，打開以后用角膜上皮修復及抗生素眼藥水，眼瞼切口用碘伏消毒。

【護理效果評價】

患者經(jīng)過以上的治療護理措施，已解決的護理問題:①焦慮;②睡眠形態(tài)紊亂;③知識缺乏。護理目標實現(xiàn)的有:①病人的下瞼皮膚切口愈合正常，無感染情況;②病人能正確認識到自身存在著受傷的危險因素，能采取預防性的保護措施;③病人晚上能夠持續(xù)入睡6～7h，白天精力比較好;④無并發(fā)癥發(fā)生。

1.觀察要點

(1)注意全身情況如血壓、血糖及有無咳嗽。

(2)術后注意有無感染征象，如下瞼皮膚紅腫情況以及雙眼分泌物的量及性質。

(3)觀察手術效果:雙眼瞼內(nèi)翻是否得到有效的矯正。

2.護理常規(guī)

(1)執(zhí)行眼科一般護理及手術前、手術后護理常規(guī)。

(2)做好病人的心理護理，解除恐懼心理。

(3)術前、術后給予抗生素眼藥水滴眼。

(4)老年人注意觀察全身情況，如血壓、血糖、心電圖、生命體征等。

(5)術后保持大便通暢，避免用力排便。

(6)密切觀察術眼情況，如傷口有無裂開、感染等。

(7)術后雙眼包扎1d，打開以后用抗生素眼藥水點眼，抗生素眼膏涂眼瞼。

3.出院指導

(1)出院帶藥者，向患者講明用藥劑量、方法及副作用。

(2)手術后第6日到門診復查、拆線，告知患者復查地點及聯(lián)系方式。

(3)出院后保持傷口的清潔，按時點眼藥水、涂眼膏。不要用手揉眼。

(4)拆線后3～5d傷口處避免沾水，洗臉時給予毛巾擦拭，1個月內(nèi)避免游泳。

(5)飲食以富含高蛋白、維生素飲食為主，避免辛辣刺激食物。

(6)如術眼出現(xiàn)眼紅、流淚、分泌物增多、傷口發(fā)紅、疼痛劇烈，要立即來院就診。

【討論】

眼瞼是位于眼球前面的半圓形結構，它的組織結構由外向內(nèi)，可分為6層:①眼瞼皮膚;②皮下疏松結締組織層;③肌層;④肌下結締組織層;⑤纖維層;⑥結膜。眼瞼皮下有豐富的疏松結締組織，因此容易發(fā)生水腫。它借纖維組織與其下方的眼輪匝肌相連。

眼輪匝肌形同眼瞼括約肌，其纖維互相銜接、重疊，圍繞眶緣和瞼裂呈環(huán)形走向，為一薄層肌肉。它被蓋整個眼瞼，并向額、顳和面頰部作短距離的伸延。向上越過眶緣達眉部，作為眉的一部分，遮蓋皺眉肌。顳側向外伸展至頭側方的前端，遮蓋顳肌的前部分。向下至面頰部顴骨前，遮蓋上唇提肌和鼻翼提肌的起始端。眼輪匝肌的瞼部于內(nèi)外眥韌帶前部，其眶部于眉毛內(nèi)端等處和表面的眼瞼皮膚有直接聯(lián)系。眼輪匝肌可分為3部分:瞼部、眶部和淚囊部。眼輪匝肌的功能為閉瞼。瞼部眼輪匝肌為不隨意肌，收縮時僅對眼瞼輕度閉合，如睡眠時的閉瞼、短促的瞬目和防御反射性的閉瞼等。眶部眼輪匝肌為隨意肌，此部肌肉收縮可使眼瞼緊閉。以上兩部分肌肉可以單獨發(fā)生麻痹而不影響其他部分?？舨垦圯喸鸭∈湛s時，通常瞼部眼輪匝肌也收縮;瞼部眼輪匝肌收縮時，眶部眼輪匝肌可收縮，也可不收縮。眼輪匝肌屬于面部表情肌，由面神經(jīng)支配。上部肌肉由面神經(jīng)顳支支配，在外眥部上方進入;下部肌肉由面神經(jīng)顴支支配，橫過頰部分布于下瞼眼輪匝肌。眼瞼的神經(jīng)包括面神經(jīng)、動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)以及交感神經(jīng)。

瞼內(nèi)翻是指瞼緣向眼球方向內(nèi)卷的眼疾。瞼內(nèi)翻使睫毛在角膜、結膜表面摩擦，輕者有異物感、疼痛、流淚等癥狀;重者特別是瘢痕性瞼內(nèi)翻可造成角膜炎性浸潤和潰瘍，最終致角膜白斑，深、淺層有大量新生血管而致失明。

根據(jù)不同發(fā)病原因，瞼內(nèi)翻分為先天性瞼內(nèi)翻、急性痙攣性瞼內(nèi)翻、慢性痙攣性瞼內(nèi)翻和瘢痕性瞼內(nèi)翻。

目前，手術是老年性瞼內(nèi)翻的主要治療手段，矯正的方法很多，主要切除瞼緣附近的皮膚，加強其緊張性，同時剪除或剪斷部分眼輪匝肌纖維，以減弱其作用。在手術時機選擇上，一般認為只要瞼內(nèi)翻發(fā)展到足以影響患者正常工作和生活時，即可手術。

【評價】

雙眼慢性痙攣性瞼內(nèi)翻的患者多數(shù)為老年人，常因眼紅、眼痛、流淚、刺痛及其他不適而變得性格沉悶、孤獨或暴躁，因此，護士對患者進行整體護理的過程中，在對患者進行評估、做出護理診斷、制定護理目標并實施及進行效果評價時，要根據(jù)該疾病的特點具體情況具體分析，既要體現(xiàn)出眼科的?？菩?，又要突出老年患者的護理重點。以下列出幾項老年患者常見的護理問題，供大家結合臨床參考之用。

1.護理診斷:有皮膚完整性受損的危險。

相關因素:與年齡過大有關;與長期臥床有關;與營養(yǎng)不良有關;與感知改變有關;與機械因素有關。

2.護理診斷:有受傷的危險。

危險因素:與環(huán)境中有不安全的因素存在有關;與對危險的情景缺乏認識有關;與活動能力障礙有關;與感覺缺乏有關;與缺乏安全防護知識有關;與有發(fā)生意外損傷史有關;與自體平衡困難有關;與皮膚感覺消失或下降有關;與視物模糊，復視及視力減退有關;與意識障礙有關。

3.護理診斷:有感染的危險。

危險因素:與老年抵抗力降低有關;與長期住院不活動有關;與慢性疾病存在，免疫力低下有關。

4.護理診斷:睡眠形態(tài)紊亂。

相關因素:與住院環(huán)境改變有關;與疾病影響有關。

5.護理診斷:語言溝通障礙。

相關因素:與腦血管意外有關;與腦退行性病變有關;與聽力差有關。

6.護理診斷:自理缺陷。

相關因素:與年齡因素有關;與疾病影響有關;與治療影響有關。

7.護理診斷:便秘。

相關因素:與活動量減少，環(huán)境改變有關;與老年腸蠕動減弱有關;與日常生活規(guī)律改變有關。

8.護理診斷:有孤獨的危險。

危險因素:與老年人角色的改變有關;與住院環(huán)境的改變有關;與疾病引起的心理障礙有關;與離休、退休有關;與喪偶有關。