決定急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒或有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成功率的關(guān)鍵在于合理使用解毒藥，有機(jī)磷殺蟲劑中毒的特效解毒藥包括ChE重活化藥與抗膽堿藥。目前大家都一致認(rèn)為：阿托品劑量應(yīng)該調(diào)整到盡可能使有機(jī)磷殺蟲劑或有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人達(dá)到阿托品化（atropinization）。阿托品化理論的基本原理是：急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒病人存在M樣毒性反應(yīng)，而阿托品的治療目的就是通過阻斷體內(nèi)M受體，消除所有M樣毒性反應(yīng)引起的癥狀與體征。M樣毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有：瞳孔縮小、流涎、多汗、皮膚與結(jié)膜蒼白、肢體冰冷、腹痛、肺部啰音以及心率減慢等。針對這些情況，阿托品化治療理論中提出相應(yīng)的阿托品療效判斷指征是：瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部啰音消失及心率加快。這種簡單的想法看起來很有道理，但是，如果認(rèn)真分析起來，將會發(fā)現(xiàn)這種想法有許多不合理之處。

一、治療輕度中毒病人時存在的問題

就大多數(shù)有機(jī)磷殺蟲劑中毒程度較輕的病人來講，使病人治療達(dá)到出現(xiàn)阿托品化的想法是錯誤的。這是因為：對于大多數(shù)中毒程度較輕的病人來講，只要用阿托品消除已出現(xiàn)的M樣毒性反應(yīng)癥狀與體征，并且控制病程中不再出現(xiàn)這些中毒癥狀與體征就可以了，根本就不需要阻斷體內(nèi)未發(fā)生中毒器官的M受體。例如，在進(jìn)食污染少量有機(jī)磷殺蟲劑食物引起的中毒，經(jīng)過洗胃后，如果整個病程中中毒僅局限在有機(jī)磷殺蟲劑吸收部位胃腸道，病人表現(xiàn)為惡心與輕微腹痛。當(dāng)病人經(jīng)過注射一次500mg氯解磷定以及1～2次0．5mg阿托品后，就消除并完全控制在病程中不再出現(xiàn)胃腸道中毒癥狀，這種情況就不需要治療到出現(xiàn)阿托品化，這樣就可以避免發(fā)生過量抗膽堿藥物引起的不良反應(yīng)。

對于中毒嚴(yán)重的病人，由于神經(jīng)突觸間隙ACh蓄積量大，因此，即使使用較大劑量的阿托品治療，通常不容易發(fā)生阿托品抗N樣作用引起的循環(huán)衰竭。然而，如果中毒較輕，情況就完全不一樣。由于這種情況神經(jīng)突觸間隙ACh蓄積量不大，與中毒嚴(yán)重情況相比，細(xì)胞膜上激活態(tài)N受體數(shù)量相對較少。因此，當(dāng)血液中阿托品達(dá)到一定的濃度，激活態(tài)N受體就無法達(dá)到足以維持細(xì)胞功能正常的數(shù)量，這種作用就會在一定程度上降低交感神經(jīng)中樞與呼吸中樞興奮性。臨床上，對于中毒較輕病人，如果阿托品使用過量，輕者表現(xiàn)循環(huán)不良，例如，結(jié)膜與皮膚蒼白以及四肢冰冷；嚴(yán)重者引起循環(huán)衰竭、肺水腫或呼吸衰竭。

1．高濃度阿托品可引起循環(huán)衰竭與呼吸肌麻痹 由于高濃度阿托品會產(chǎn)生抗N樣作用，因此，如果阿托品使用過量，嚴(yán)重時可引起循環(huán)衰竭與呼吸肌麻痹，原因是：

（1）高濃度阿托品→對交感神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生抗N樣毒性→交感神經(jīng)興奮性降低→組織供血不良→誤判為抗膽堿藥劑量不足→加大抗膽堿藥劑量→嚴(yán)重抑制了交感神經(jīng)細(xì)胞N受體→循環(huán)衰竭。

（2）高濃度阿托品→對于呼吸中樞神經(jīng)細(xì)胞或呼吸肌接頭產(chǎn)生抗N樣毒性→肺通氣功能障礙→缺氧與CO2潴留引起中樞性呼吸抑制→誤判為抗膽堿藥劑量不足→加大抗膽堿藥劑量→阻斷了呼吸肌接頭N受體→呼吸肌麻痹。

2．輕度中毒病人阿托品中毒常見原因 如果按照目前的阿托品化指標(biāo)用藥，對于輕度急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒病人，以下3種情況很有可能會發(fā)生阿托品用藥過量或阿托品中毒。

（1）病人的竇房結(jié)對阿托品不敏感：當(dāng)病人的竇房結(jié)對阿托品不敏感，如果醫(yī)師的理論認(rèn)識或臨床經(jīng)驗不足，有可能會把這種現(xiàn)象認(rèn)為是阿托品未達(dá)到對抗心臟M樣毒性反應(yīng)所需的劑量。為了使病人心率達(dá)到阿托品化判斷指標(biāo)，超劑量使用阿托品，從而引起阿托品中毒，這種情況在國內(nèi)一些文獻(xiàn)資料中屢有報道。

（2）存在交感神經(jīng)興奮性增高引起的出汗：如果中毒發(fā)生在氣候炎熱季節(jié)，通?？梢园l(fā)生因交感神經(jīng)興奮性增高而引起的生理性出汗。此外，在中毒程度不嚴(yán)重情況下，給予一定劑量阿托品治療后，在對藥物特別敏感的個體，通過中樞性抗M樣作用，有可能導(dǎo)致交感中樞興奮性增高，引起輕微出汗。因此，如果把皮膚無汗當(dāng)做阿托品化的劑量調(diào)控指標(biāo)，將有可能導(dǎo)致超劑量使用阿托品，發(fā)生阿托品中毒。根據(jù)阿托品藥理與毒理實驗，阿托品抗M樣作用或不良反應(yīng)出現(xiàn)的順序是：首先阻斷汗腺與唾液腺分泌，進(jìn)一步加大藥物劑量后出現(xiàn)瞳孔散大，更大劑量則阻斷胃腸道與膀胱平滑肌收縮。更嚴(yán)重則出現(xiàn)躁動或狂躁。因此，如果在阿托品劑量非常大的情況下，當(dāng)病程中腸鳴音完全消失并且出現(xiàn)嚴(yán)重尿潴留，甚至出現(xiàn)躁動或狂躁，而病人出汗現(xiàn)象仍然特別明顯，那么，這種出汗應(yīng)該判斷是交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高引起的。尤其是，如果這種病人同時伴有明顯呼吸衰竭與缺氧，進(jìn)一步說明病人有機(jī)磷殺蟲劑中毒程度實際上可能并不嚴(yán)重，出汗與缺氧引起交感神經(jīng)興奮有關(guān)。這是因為：如果病人中毒嚴(yán)重，交感神經(jīng)細(xì)胞膜上出現(xiàn)大量失敏態(tài)N受體，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性降低，在汗腺M受體被藥物阻斷后，就不可能大量出汗。因此，這種情況的最大可能性是阿托品使用過量，由于藥物在周圍神經(jīng)分布濃度高，容易阻斷呼吸肌接頭N受體，導(dǎo)致呼吸肌收縮無力。結(jié)果因缺氧，反射性地引起交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)。對于這種情況，如果把大量出汗理解為阿托品劑量不足，而不斷加大阿托品劑量，將會出現(xiàn)循環(huán)衰竭或呼吸驟停，甚至出現(xiàn)死亡。通常情況下，當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，隨著缺氧不斷被糾正（例如經(jīng)過人工通氣治療使缺氧得到完全糾正），出汗也會相應(yīng)減少。但是，如果因各種復(fù)雜的原因，病人存在β受體興奮所介導(dǎo)的出汗，在這種情況下，把消除出汗作為阿托品化判斷指標(biāo)，就很危險。因為一旦出汗消失，說明是藥物所產(chǎn)生的抗N樣毒性，這種毒性在一定程度上抑制了交感神經(jīng)N受體，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性降低。

（3）為了盡快達(dá)到阿托品化，反復(fù)靜脈推注大劑量阿托品：根據(jù)目前的阿托品化治療理論，為了使病人迅速達(dá)到“阿托品化”的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)目前普遍采取的阿托品用法是：在早期治療階段，采取短間隔反復(fù)靜脈推注阿托品。這樣做法很容易導(dǎo)致阿托品使用過量。由于高濃度阿托品會產(chǎn)生一定的抗N樣毒性。因此，一旦血液中阿托品濃度過高，對交感中樞產(chǎn)生一定的抗N樣毒性，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，這將導(dǎo)致體內(nèi)血管張力以及心臟射血能力降低。隨著阿托品劑量增加，病人皮膚反而轉(zhuǎn)變?yōu)樯n白與冰冷。如果臨床醫(yī)師把這種情況認(rèn)為是阿托品劑量不足，繼續(xù)增加給藥劑量，病人接著有可能發(fā)生藥物中毒引起的循環(huán)衰竭，或發(fā)生藥物中毒引起的呼吸肌麻痹。

以上3種情況都有可能導(dǎo)致阿托品過量或阿托品中毒。即使筆者所在的醫(yī)院，也曾將誤食污染農(nóng)藥蔬菜或噴灑有機(jī)磷殺蟲藥引起中毒病人治療至出現(xiàn)躁動，更嚴(yán)重者出現(xiàn)狂躁、高熱，甚至出現(xiàn)昏迷或呼吸衰竭。尤其是，在一些城鎮(zhèn)醫(yī)院更是普遍存在著這一嚴(yán)重問題。尤其是在誤食污染農(nóng)藥蔬菜或噴灑農(nóng)藥過程引起的有機(jī)磷殺蟲劑中毒事件中，如果阿托品用法合理，避免出現(xiàn)死亡事件，是完全可以做到的。然而，如果按照傳統(tǒng)的阿托品化治療標(biāo)準(zhǔn)來治療這類病人，難免有阿托品中毒事件的發(fā)生，甚至可能因阿托品中毒而引起病人死亡。

二、治療中毒程度嚴(yán)重病人時存在的問題

對于中毒程度嚴(yán)重的病人，按照目前的阿托品化指標(biāo)用藥，可能發(fā)生阿托品劑量不足、用藥過量或阿托品中毒的常見原因：

1．維持大劑量給藥時間過長 由于國內(nèi)目前在治療急性有機(jī)磷殺蟲劑或有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時，為了使病人盡快出現(xiàn)“阿托品化”，通常在使用阿托品治療的初期階段都采取短間隔時間反復(fù)靜脈注射給藥，即使在病人就診后肺水腫已完全糾正情況下，仍繼續(xù)采取這種方式給藥。由于阿托品半衰期很長（4h）。因此，超長時間（指肺水腫已完全控制仍繼續(xù)靜脈推注阿托品）大劑量給藥將導(dǎo)致非常高的血藥峰濃度，有可能引起阿托品中毒。

2．把躁動或狂躁作為阿托品開始減量的判斷指標(biāo) 如果中毒量較大或就診時胃腸道中毒表現(xiàn)較嚴(yán)重，在治療這類病人時，國內(nèi)多數(shù)臨床醫(yī)師會把躁動或狂躁作為阿托品開始減量的藥物用法與劑量控制的判斷指標(biāo)。這其中最大的原因是：在目前對阿托品化判斷指標(biāo)存在爭議的情況下，能夠得到共識而且容易判斷的阿托品使用過量的臨床指標(biāo)是病人出現(xiàn)躁動或狂躁。在治療過程中，一些病人因高濃度阿托品產(chǎn)生一定的抗N樣毒性，這種毒理作用嚴(yán)重抑制了交感中樞神經(jīng)細(xì)胞N受體，由于交感中樞興奮性降低，病人出現(xiàn)循環(huán)障礙，表現(xiàn)為皮膚與結(jié)膜蒼白以及肢體冰冷，而臨床醫(yī)師把這種情況理解為阿托品劑量不足，不斷增加阿托品劑量，最終導(dǎo)致病人出現(xiàn)呼吸肌麻痹或發(fā)生藥物中毒引起的循環(huán)衰竭?；蛘哂捎诟邼舛劝⑼衅穼粑‘a(chǎn)生抗N樣毒性作用，使其收縮力減弱。結(jié)果因缺氧，通過神經(jīng)反射，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高引起的出汗。當(dāng)病人出現(xiàn)由阿托品中毒引起的呼吸肌麻痹或循環(huán)衰竭時，又被理解為因阿托品劑量不足而引起的，從而使用了與農(nóng)藥中毒量（例如噴灑農(nóng)藥引起中毒）不相稱的阿托品劑量，或者使用了與體內(nèi)ChE活性受抑制程度不相稱的阿托品劑量。例如，在血ChE活性大于正常最低參考值30%情況下，使用了與中毒程度不相稱的大劑量阿托品治療?；蛘咴诰驮\時病情不嚴(yán)重，甚至在病程中血ChE活性恢復(fù)已超過就診時測定值情況下，因?qū)εR床表現(xiàn)發(fā)生出現(xiàn)判斷錯誤，加大阿托品劑量。這都可以引起心腦器官嚴(yán)重不良反應(yīng)或引起呼吸肌麻痹，這些并發(fā)癥可導(dǎo)致病人死亡。

3．把躁動或狂躁作為阿托品中毒的判斷指標(biāo) 目前把躁動或狂躁作為阿托品中毒的判斷指標(biāo)，這種認(rèn)識不合理。這是因為：如果個別病人的中樞神經(jīng)細(xì)胞對阿托品毒性特別敏感，那么這種病人血液中的阿托品達(dá)到控制肺水腫所需的最低有效濃度時，會出現(xiàn)抗膽堿藥毒性引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，例如發(fā)生思維與判斷障礙，甚至出現(xiàn)譫妄與躁動。在這種特殊情況下，如果要使肺組織中的阿托品達(dá)到控制肺循環(huán)障礙型肺水腫的最低有效治療濃度，出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)將是無法避免的。因此，這是必須允許存在的現(xiàn)象，否則病人將會死于肺換氣障礙而引起的心腦器官嚴(yán)重缺氧。如果把出現(xiàn)譫妄與躁動作為診斷阿托品中毒的判斷標(biāo)準(zhǔn)，有可能導(dǎo)致少數(shù)病人因阿托品劑量不足引起致命的“反跳”。

4．把瞳孔散大作為阿托品化判斷指標(biāo) 雖然瞳孔變化可以作為輕度有機(jī)磷殺蟲劑中毒病人阿托品劑量是否足夠的重要臨床參考指標(biāo)之一，但是，對于重度與極重度中毒病人，情況就完全不一樣。如果有機(jī)磷殺蟲劑中毒引起瞳孔散大肌麻痹，無論反復(fù)給多大劑量的阿托品都無法產(chǎn)生正常的散瞳效果?；蛟谛枰褂么髣┝堪⑼衅分委熤袠行匝h(huán)衰竭情況下，阿托品對頸交感神經(jīng)節(jié)與瞳孔散大肌會產(chǎn)生一定的抗N樣毒性，這種毒理作用會隨著血藥濃度增加而變得越來越嚴(yán)重。由此可見，如果把瞳孔散大當(dāng)做重度與極重度中毒病人阿托品化的臨床指征，無論存在任何原因引起的瞳孔散大肌功能障礙或瞳孔散大肌麻痹，最終都難以避免發(fā)生阿托品中毒。

當(dāng)使用大劑量阿托品后，病人瞳孔仍不能明顯散大，有些臨床醫(yī)師把這一現(xiàn)象理解為“有機(jī)磷農(nóng)藥污染眼睛引起的瞳孔中毒現(xiàn)象”。一些不認(rèn)同這種猜測的人則有可能把這種現(xiàn)象理解為“因有機(jī)磷殺蟲劑中毒太深，結(jié)果導(dǎo)致血液中的阿托品含量還未達(dá)到拮抗瞳孔括約肌M受體過度激活所需的有效濃度”。這兩種認(rèn)識將有可能導(dǎo)致阿托品用法上的致命錯誤。

有的文章中指出：由于多種原因，大約30%的中毒病人在大劑量阿托品治療過程中不出現(xiàn)瞳孔散大。除了應(yīng)該把這一臨床表現(xiàn)理解為有機(jī)磷殺蟲劑中毒引起瞳孔散大肌麻痹，還有另一種可能性是高濃度阿托品產(chǎn)生抗N樣毒性作用，這種毒理作用在不同程度上抑制了頸交感神經(jīng)節(jié)與瞳孔散大肌N受體，引起瞳孔散大肌收縮障礙或出現(xiàn)瞳孔散大肌麻痹。尤其是，國內(nèi)目前在中毒初期階段都采取大劑量阿托品反復(fù)靜脈注射，直到病人出現(xiàn)“阿托品化”。無論對于中毒程度較輕病人，或是對于中毒嚴(yán)重病人，這樣的做法都增加了阿托品中毒引起瞳孔散大肌麻痹的發(fā)生率。

5．把皮膚出汗作為阿托品化指標(biāo) 目前提出的另一個阿托品化指標(biāo)是治療到皮膚無汗，這種認(rèn)識不正確。這是因為：汗腺受腎上腺素β受體與膽堿能M受體雙重支配，然而影響交感神經(jīng)興奮性的因素很多，通過阿托品的抗M樣作用無法阻斷交感神經(jīng)興奮性增高引起的出汗，因此，即使使用了大劑量阿托品，也并非所有有機(jī)磷殺蟲劑中毒病人的出汗都會完全消失。由于高濃度阿托品會產(chǎn)生抗N樣毒性，這種毒理作用會在不同程度上抑制N受體，因此，如果出汗是由交感神經(jīng)興奮性增高引起的，那么，追求達(dá)到出汗完全消失這一療效，就無法避免阿托品使用過量。當(dāng)體內(nèi)重要生命器官，例如交感中樞、呼吸中樞與呼吸肌細(xì)胞膜上出現(xiàn)大量激活態(tài)N受體，阿托品的安全使用劑量會得到明顯提高。然而，如果使用過量，仍然有可能對這些器官產(chǎn)生抗N樣毒性作用，從而引起循環(huán)障礙、循環(huán)衰竭或呼吸肌麻痹。尤其是如果有機(jī)磷殺蟲劑中毒量非常少，與中毒量大的情況相比，由于細(xì)胞膜上激活態(tài)N受體數(shù)量相對較少，這種情況就更容易發(fā)生阿托品中毒。

一些重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，因有機(jī)磷殺蟲劑急性毒性或阿托品毒性引起呼吸肌收縮無力，結(jié)果發(fā)生低氧血癥。如果交感中樞尚未出現(xiàn)大量失敏態(tài)N受體，在這種情況下，缺氧會反射性引起交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，病人表現(xiàn)為大量出汗、皮膚冰冷與發(fā)紺。由于阿托品的抗M樣作用無法消除腎上腺素能β受體所介導(dǎo)的出汗，如果皮膚完全無汗，說明交感神經(jīng)N受體也受到一定程度的抑制。因此，如果把交感神經(jīng)功能亢進(jìn)引起的出汗理解為阿托品未達(dá)到有效的治療劑量，其結(jié)果將有可能發(fā)生阿托品中毒引起的心功能衰竭與循環(huán)衰竭、阿托品中毒引起中樞性高熱與腦水腫，或者阿托品中毒引起呼吸肌麻痹，甚至發(fā)生阿托品中毒引起的死亡。由此可見，如果根據(jù)出汗情況來調(diào)整阿托品劑量，這種想法也不合理。

6．把消除肺部啰音作為阿托品化指標(biāo) 肺部啰音消失被認(rèn)為是達(dá)到阿托品化最重要的臨床指標(biāo)之一。尤其是病程中再次出現(xiàn)肺部啰音，目前大家把此現(xiàn)象理解為病情出現(xiàn)“反跳”，許多醫(yī)師往往把這種現(xiàn)象與阿托品劑量不足聯(lián)系起來。甚至有人提出：“當(dāng)反跳情況出現(xiàn)時，阿托品劑量應(yīng)該加大數(shù)倍或數(shù)十倍?！钡牵?dāng)出現(xiàn)ARDS引起的肺部啰音時，增加阿托品給藥劑量不僅無法消除這種啰音，而且只能加重阿托品對交感中樞的抗N樣毒性。如果肺部啰音是心功能衰竭引起的，加大阿托品劑量只能進(jìn)一步增加抗膽堿藥對心臟的毒性，從而加重心功能損害，甚至導(dǎo)致循環(huán)衰竭，這兩種嚴(yán)重并發(fā)癥都會促進(jìn)病人死亡。然而，在臨床上，要判斷肺部啰音究竟由哪一種類型肺水腫引起，這是相對困難的。因此，根據(jù)啰音是否消除來調(diào)整阿托品劑量，這種思維方法也并非完全正確。而且，為了防止出現(xiàn)肺水腫，難以避免會給藥過量，一旦阿托品使用過量，也可以引起肺水腫。如果把阿托品中毒引起的肺水腫理解為藥物劑量不足，不斷增加阿托品劑量，最終將有可能導(dǎo)致病人死亡。

7．把心率加快作為阿托品化判斷指標(biāo) 心率是目前阿托品化內(nèi)容中的重要判斷指標(biāo)之一。但是，一份臨床資料發(fā)現(xiàn)，36例有機(jī)磷殺蟲劑或有機(jī)磷農(nóng)藥中毒繼發(fā)阿托品中毒病人有13例表現(xiàn)心率不快。這種現(xiàn)象的產(chǎn)生原理是：高濃度阿托品可產(chǎn)生一定的抗N樣作用，當(dāng)這種藥理作用嚴(yán)重抑制細(xì)胞N受體，那么將會導(dǎo)致交感中樞發(fā)出的神經(jīng)沖動頻率降低以及神經(jīng)沖動在交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)發(fā)生阻滯，這樣反而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。尤其是臨床發(fā)現(xiàn)，一些中年人或老年人由于竇房結(jié)功能不全（β受體功能低下），他們在使用特大劑量阿托品治療后，心率往往仍＜80／min。如果強(qiáng)調(diào)達(dá)到更快的心率，就可能發(fā)生阿托品用藥過量，甚至發(fā)生阿托品中毒。由此可見，在一些情況下，也不能直接以心率作為調(diào)整阿托品劑量的參考指標(biāo)。

由于阿托品化治療理論不合理，目前對阿托品化判斷標(biāo)準(zhǔn)中的心率控制指標(biāo)具體應(yīng)該設(shè)定為多少無法達(dá)成共識。例如有人提出阿托品治療過程中心率應(yīng)該控制在100～200／min；也有人認(rèn)為阿托品化的心率應(yīng)該在80～100／min。對阿托品化時心率控制指標(biāo)的設(shè)定為何存在如此大的差別，其實這涉及一個實質(zhì)性的問題：我們以往對這種臨床用藥指標(biāo)制定的思路是錯誤的。根據(jù)傳統(tǒng)理論，把心率作為調(diào)整阿托品劑量的參考指標(biāo)，這是考慮到中毒后交感神經(jīng)興奮性降低以及心臟M樣毒性反應(yīng)共同導(dǎo)致心率變慢，由此認(rèn)為：阿托品的療效之一表現(xiàn)在心率加快。事實上，如果考慮到給藥后通過提高交感中樞興奮性與對抗心臟M樣毒性反應(yīng)，從而能夠使心臟射血維持正常。這只需要把心率調(diào)整到100／min左右就可以了，完全沒必要把調(diào)整阿托品劑量的心率指標(biāo)設(shè)定在100～200／min。因為，當(dāng)心率＞140／min，由于心室舒張不完全，反而有可能導(dǎo)致心排血量減少。然而，在臨床上，對于中毒嚴(yán)重病人，如果把調(diào)整阿托品劑量的指標(biāo)設(shè)定為把心率控制在100／min以內(nèi)，許多病人難以避免發(fā)生肺水腫。因此，“應(yīng)該把調(diào)整阿托品劑量的心率指標(biāo)設(shè)定在100～200／min”，這一建議正是一些人通過臨床觀察，然后根據(jù)實際存在的問題提出來的。但是，臨床上常遇到的情況是：重度中毒病人普遍出現(xiàn)心率加快，尤其在中毒量大的病人，這種情況有可能屬于有機(jī)磷農(nóng)藥對心肌細(xì)胞毒性引起的心功能損害現(xiàn)象，或是與呼吸衰竭或間質(zhì)性肺水腫引起的缺氧有關(guān)。那么，通過使用阿托品使心率變快，來對抗有機(jī)磷殺蟲藥急性毒性引起的心臟M樣毒性反應(yīng)，就無法避免出現(xiàn)與阿托品療效相關(guān)的3種不同后果：或者阿托品用量合理，或者阿托品劑量不足，或者用藥過量。

8．把血ChE活性出現(xiàn)一定程度的恢復(fù)作為阿托品減量的參考指標(biāo) 在國內(nèi)文獻(xiàn)資料與中毒專著中，都普遍提到這樣一個問題：當(dāng)血ChE活性出現(xiàn)一定程度的恢復(fù)，阿托品開始減量?？烧J(rèn)為這是完全錯誤的建議。因為在體內(nèi)有機(jī)磷殺蟲劑濃度未降到足夠低的水平之前，不可能出現(xiàn)ChE活性明顯恢復(fù)。因此，如果把血ChE活性明顯恢復(fù)作為病程早期阿托品減量的參考指標(biāo)，在中毒量大的情況下將導(dǎo)致超長時間給藥。而更重要的問題是：國內(nèi)不少醫(yī)院實際情況是每天只檢測一次血ChE活性。對于這種情況，即使中毒量非常少，如果把血ChE活性明顯恢復(fù)作為阿托品減量的參考指標(biāo)，至少在等待再次血ChE活性檢測結(jié)果過程中，長時間存在用藥過量問題。

由于上述這些復(fù)雜的原因，在臨床上，有些病例給予大劑量阿托品后，病人出現(xiàn)皮膚與結(jié)膜蒼白、四肢冰冷、心率緩慢、出汗、瞳孔縮小和肺水腫等臨床表現(xiàn)，這些究竟是阿托品中毒引起的還是與阿托品劑量不足有關(guān)，是很難區(qū)別的。如果這種情況是阿托品中毒，那么加大阿托品劑量將加重阿托品中毒，甚至引起病人死亡。由于受到一些文章中所提倡的“阿托品用量寧多勿少”的理論誤導(dǎo)，國內(nèi)許多醫(yī)師往往過量地使用阿托品，從而導(dǎo)致極高的阿托品中毒發(fā)生率與致死率。

阿托品化治療理論最明顯的不合理之處在于：如果一個中毒程度輕微的病人僅僅有輕度惡心或腹痛癥狀，整個病程有可能只需注射一次500mg氯解磷定以及1～2次0．5mg阿托品，就可以完全消除這些中毒癥狀，這種情況就根本不需要繼續(xù)用藥到病人所有的臨床指標(biāo)都達(dá)到“阿托品化”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。而且這種情況也根本不可以與吞服400ml樂果乳油的極重度中毒病人使用相同的阿托品治療判斷標(biāo)準(zhǔn)。

除了以上這些問題，因阿托品化理論不合理，在對臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析時，得出的結(jié)果缺乏科學(xué)性。例如，當(dāng)對阿托品中毒發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析時，會發(fā)現(xiàn)：由于對阿托品合理用法無統(tǒng)一的看法，結(jié)果對阿托品中毒就無法制定出共識的判斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床上對阿托品中毒發(fā)生率的統(tǒng)計結(jié)果明顯不一樣。例如，在國內(nèi)有篇文章中統(tǒng)計出的急性有機(jī)磷殺蟲劑或有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人阿托品中毒發(fā)生率只有2%，而另一篇文章中統(tǒng)計出的阿托品中毒發(fā)生率卻為50%。當(dāng)對達(dá)到阿托品化的病例進(jìn)行臨床資料統(tǒng)計時，由于不可能所有重度與極重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人都能夠達(dá)到阿托品化的全部判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，這就導(dǎo)致以往涉及阿托品化內(nèi)容的所有文章缺乏嚴(yán)密的科學(xué)性。因為無論挑選阿托品化判斷標(biāo)準(zhǔn)中的哪幾項指標(biāo)作為任何一篇文章中所制定的阿托品化的判斷標(biāo)準(zhǔn)，不可能所有的重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人都會達(dá)到各自作者所設(shè)定的“阿托品化”全部指標(biāo)。對“阿托品化”理論的不合理，大家找不出解決的辦法。所以，當(dāng)臨床醫(yī)師在寫相關(guān)內(nèi)容的文章時，遇上這種情況，也只好根據(jù)目前阿托品化的治療判斷標(biāo)準(zhǔn)，或者根據(jù)自己在文章中提出的阿托品化修正方案，然后憑自己的主觀判斷，認(rèn)為臨床上有了其中的主要幾點就可以是達(dá)到阿托品化。而其中一些病人因瞳孔散大肌麻痹，瞳孔無法散大；一些病人因呼吸衰竭或伴心力衰竭而引起出汗；一些病人因心力衰竭或ARDS肺部啰音持續(xù)存在；一些病人因竇房結(jié)功能不全或發(fā)生阿托品中毒心率一直都不快；一些病人因血液高濃度阿托品產(chǎn)生抗N樣毒性作用，抑制了交感神經(jīng)細(xì)胞N受體，交感神經(jīng)興奮性降低，引起循環(huán)功能障礙或循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為皮膚與結(jié)膜蒼白以及肢體冰冷，甚至血壓下降。這些情況究竟是否屬于阿托品劑量足夠但中毒嚴(yán)重，或是阿托品劑量不足，或是阿托品中毒，都是憑作者的個人主觀判斷來自圓其說。

所以，傳統(tǒng)的阿托品治療理論需要改進(jìn)。為了解決這些問題，下面為大家介紹應(yīng)用于治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一種新的阿托品用法方案。