一、阻斷毒物繼續(xù)吸收

通過呼吸道和皮膚吸收有機磷殺蟲劑引起的中毒多見于噴灑農(nóng)藥的人員。當病人脫離中毒環(huán)境后，由于沾染在皮膚的有機磷殺蟲劑繼續(xù)吸收是病情繼續(xù)進展的根本原因，因此，徹底清除皮膚上沾染的農(nóng)藥，從而阻斷毒物的繼續(xù)吸收，這是重要的治療措施之一。如果病人就診時中毒情況較嚴重，在入院前病人已洗過澡，需要查實這種措施是否做到位，如果必要的話，對皮膚與頭發(fā)再進行一次更徹底的清洗。

二、用藥方法與技巧

（一）不能僅根據(jù)肌束顫動和皮膚中毒特征來判斷中毒程度和用藥

合理使用抗膽堿藥是治療經(jīng)呼吸道和皮膚吸收有機磷殺蟲劑中毒的一個重要環(huán)節(jié)，根據(jù)肌束顫動與皮膚中毒特征來判斷中毒程度有可能造成抗膽堿藥使用過量。在農(nóng)村，大多數(shù)農(nóng)民在噴灑有機磷殺蟲劑過程中，一旦出現(xiàn)一些難受的中毒癥狀（例如頭暈、頭痛、惡心、胸悶或腹痛），都會意識到發(fā)生中毒了，并及時脫離中毒環(huán)境，因此這種情況的有機磷殺蟲劑中毒量不可能很大。由于在這種情況中毒量非常少，無須使用大劑量抗膽堿藥就足以阻斷呼吸道腺體分泌，而在病人出現(xiàn)中毒癥狀后都會去找醫(yī)師，醫(yī)師都會囑病人洗澡與更換衣服并給予抗膽堿藥治療。如果這種情況治療措施合理，就幾乎不大可能會發(fā)生肺水腫或呼吸肌麻痹。在這種情況下，如何對病人中毒程度作出較準確的判斷，這是經(jīng)呼吸道和皮膚吸收中毒的關鍵治療技巧。在臨床上我們需要注意：由于這種情況有機磷殺蟲劑是通過皮膚或呼吸道吸收，因此通常在這種病人體表觀察到的體表肌肉與汗腺毒性反應嚴重程度與呼吸肌功能損害程度以及消化道中毒程度往往并不相稱。

為探討中毒途徑對中毒臨床特征的影響，筆者曾做過兩次簡單的動物實驗：首先用3%美曲磷脂（產(chǎn)品名敵百蟲）溶液涂抹到6只狗的皮毛上，24h后清洗皮毛。從實驗過程觀察到：染毒動物都在用藥后的不同時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重的顫抖現(xiàn)象，但整個實驗過程中動物進食完全正常，而且也未出現(xiàn)嘔吐與流涎現(xiàn)象，因此無須使用藥物治療。3個月后在相同動物個體，按照每公斤體重給動物喂食美曲磷脂1mg，結果所有的動物都出現(xiàn)明顯的流涎與嘔吐，都需要給阿托品治療，但在出現(xiàn)消化道中毒癥狀時未見到顫抖現(xiàn)象。從這個簡單的動物實驗說明：在噴灑農(nóng)藥引起中毒的病人，即使臨床上出現(xiàn)明顯體表中毒體征（肌束顫動與大量出汗），但是與出現(xiàn)相同體表中毒體征的胃腸道吸收方式中毒相比，其消化系統(tǒng)的中毒程度相對較輕。因此，對于噴灑有機磷殺蟲劑中毒病人，如果不是采取對癥治療新方案，而是根據(jù)從體表觀察到的中毒現(xiàn)象（肌束顫動與出汗）的嚴重程度來估計中毒程度，然后以此來指導“阿托品化”的給藥方案，這樣往往會在部分個體發(fā)生阿托品使用過量。

（二）抗膽堿藥的使用技巧

如果在噴灑有機磷殺蟲劑過程中發(fā)生中毒，抗膽堿藥治療目的是消除胃腸道與呼吸道中毒癥狀，尤其是消除腹痛與胸悶。并且，為了防止發(fā)生中樞性循環(huán)衰竭，其用藥原則是：使用最少劑量的抗膽堿藥完全消除胃腸道中毒癥狀與胸悶，并且在不出現(xiàn)嚴重阿托品不良反應前提下，盡可能使皮膚轉(zhuǎn)紅與轉(zhuǎn)溫。如果病人的胃腸道中毒癥狀很明顯，除了必須使病人口腔干燥無唾液分泌外，還必須使腸鳴音完全消失。在這種情況下，還要盡可能做到病程中不再出現(xiàn)腹痛與胸悶。胸悶與腹痛相比，腹痛比胸悶更難受，但是胸悶比腹痛更具有潛在的危險性。這種病人，在治療過程中最好能夠使病人保持清醒狀態(tài)，這樣才能更好地掌握病程中病人所需的阿托品劑量。

（三）防止過量使用阿托品

治療噴灑有機磷殺蟲劑中毒病人時應該注意的一個重要問題是：切不可按照目前的阿托品化理論來指導阿托品的用法。尤其是對毒物吸收量不大的病人，盲目地提倡“阿托品用量寧多勿少”會導致嚴重的后果。雖然阿托品與N受體親和力很弱，但是，如果阿托品使用過量，在高濃度情況下也可以產(chǎn)生一定的抗N樣作用。對于中毒嚴重的病人，由于神經(jīng)末梢突觸間隙蓄積了大量ACh，從而導致交感中樞神經(jīng)細胞膜上出現(xiàn)大量失敏態(tài)N受體，在這種情況下，需要較高濃度的阿托品才能有效糾正中樞性循環(huán)衰竭與肺循環(huán)障礙型肺水腫。然而，對于中毒程度較輕的病人，由于神經(jīng)突觸與接頭的ACh蓄積量小，與中毒嚴重情況相比，細胞膜上形成激活態(tài)構型的N受體數(shù)量相對較少，使用大劑量阿托品后將有可能嚴重抑制交感中樞N受體，出現(xiàn)阿托品中毒引起的循環(huán)衰竭?；蛘哌€有可能阻斷呼吸肌N受體，導致呼吸肌麻痹。由于在噴灑農(nóng)藥引起中毒的病人有機磷殺蟲劑中毒量不可能很大，而且在臨床上對于中毒癥狀較明顯病人，經(jīng)常還會同時給予一定劑量的重活化藥（例如氯解磷定）治療，因此在這種病人的病程中出現(xiàn)有機磷殺蟲劑急性毒性引起的呼吸衰竭可能性極小。在這種情況，如果阿托品使用過量，反而有可能發(fā)生阿托品中毒引起的循環(huán)衰竭與呼吸肌麻痹。一旦發(fā)生阿托品中毒引起的循環(huán)衰竭或呼吸肌麻痹，除非病人血ChE活性受抑制程度較輕，否則僅僅根據(jù)循環(huán)衰竭與呼吸衰竭的本身特征來判斷，有時很難把阿托品中毒引起的循環(huán)衰竭或呼吸肌麻痹與有機磷殺蟲劑中毒引起的循環(huán)衰竭或呼吸肌麻痹區(qū)分開來。所以對于在噴灑有機磷殺蟲劑過程發(fā)生中毒病人的治療，應該嚴格按照新制定的抗膽堿藥治療方案用藥，這樣就可以避免發(fā)生阿托品中毒引起的死亡。

（四）阿托品的劑量與用法

根據(jù)對臨床中毒程度所作出的初步判斷，首次靜推阿托品0．5～1mg，30min后，若腹痛癥狀未緩解，重復用藥一次，然后間隔4～8h給藥0．5～1mg。如果中毒患者的腹痛癥狀比較突出，必須以口腔干燥無唾液分泌、腸鳴音消失以及盡可能使結膜與皮膚轉(zhuǎn)紅并且肢體轉(zhuǎn)溫這3項內(nèi)容作為早期病程24～48h內(nèi)的阿托品劑量的調(diào)整指標，整個療程一般1～5d。92例噴灑農(nóng)藥中毒病人中，治療48h內(nèi)出院78例，占總數(shù)的85%。如果在其治療過程中，阿托品控制在最低有效劑量時病人心率接近或＞120／min，一旦出現(xiàn)這種情況，最好改為用鹽酸戊乙奎醚治療。如果阿托品控制在對抗消化道中毒最低有效劑量時，病人出現(xiàn)明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗膽堿藥中毒癥狀，表現(xiàn)為譫妄、躁動或狂躁，必須改成靜脈滴注給藥，以消除藥物峰濃度引起的嚴重不良反應。此外，如果病情需要，還可以配合使用鎮(zhèn)靜藥，或者也可以更換成東莨菪堿進行治療，以降低抗膽堿藥對體溫中樞的毒性，防止發(fā)生中樞性高熱。

三、典型病例介紹

病例1．男性，54歲，因噴灑甲胺磷約2h后出現(xiàn)頭暈、惡心、無力、出汗等癥狀而主動中止田間勞動。接著又逐漸出現(xiàn)腹痛、嘔吐、無法站立、大汗淋漓、不自主身體顫抖等癥狀，在當?shù)剞r(nóng)村衛(wèi)生所注射2mg阿托品后轉(zhuǎn)診本院。入院體檢：神志清楚、瞳孔散大明顯、雙下肢有明顯肌束顫動、肺部無啰音。急診檢查用紙片法測定血ChE活性為15U（這種測定方法參考范圍的正常最低值為30U）。入院后再給肌內(nèi)注射阿托品0．5mg以及氯解磷定0．5g，然后洗澡更衣。約1h后病人又逐漸出現(xiàn)腹痛，立即給阿托品1mg靜脈推注。1h后又出現(xiàn)較明顯腹痛，繼續(xù)靜脈推注2次1mg阿托品后病人出現(xiàn)譫妄與躁動。停藥約4h后神志逐漸恢復正常，但病人感到明顯腹痛?？紤]這個病人中樞神經(jīng)對阿托品不良反應特別敏感，為了消除藥物峰濃度引起的不良反應，改成阿托品靜脈滴注，給藥速度以病人口腔干燥、腸鳴音消失以及病程中不出現(xiàn)腹痛與胸悶所需的最低給藥速度為藥物劑量的調(diào)整指標。并再次注射氯解磷定0．5g，以促進體內(nèi)ChE活性更快恢復正常。改用這種治療方法后，病程中就不再出現(xiàn)明顯的中樞神經(jīng)不良反應癥狀。

病例2．男性，36歲，噴灑甲胺磷約3h后出現(xiàn)頭暈、惡心、無力、出汗等癥狀而中止田間勞動。接著又逐漸出現(xiàn)腹痛、嘔吐、無法站立、大汗淋漓、不自主身體顫抖等癥狀，病人打120急救電話后由本院救護車送入院。在院外搶救時注射0．5mg阿托品，入院體檢：神志清楚、瞳孔散大明顯、雙下肢皮膚可見有明顯肌束顫動、肺部無啰音。急診檢查用紙片法測定血ChE活性為22．5U（這種測定方法參考范圍的正常最低值為30U）。入院后再給靜脈推注阿托品1mg，同時肌內(nèi)注射氯解磷定0．5g，然后洗澡更衣。約0．5h后病人又逐漸出現(xiàn)腹痛，再次給阿托品2mg靜脈注射。1h后又出現(xiàn)較明顯腹痛，繼續(xù)靜脈推注阿托品2mg后病人出現(xiàn)譫妄與躁動。停藥約3h后神志逐漸恢復正常，但病人感到明顯腹痛?？紤]這個病人中樞神經(jīng)對阿托品不良反應特別敏感，故改成阿托品靜脈滴注，但是在靜脈滴注給藥過程中，當藥物最低給藥速度調(diào)節(jié)到腹痛癥狀控制時病人仍譫妄、躁動與發(fā)熱（T38．5℃）。為防止出現(xiàn)中樞性高熱，改用東莨菪堿靜脈滴注。結果不僅病程中腹痛癥狀得到有效控制，而且用藥過程病人意識基本正常。前3d病程共用東莨菪堿16．8mg，第4天改阿托品0．5mg肌內(nèi)注射，每6小時一次，繼續(xù)觀察1d，觀察期間無腹痛癥狀，接著停藥1d。在病程第6天用紙片法測定血ChE活性為45U（正常參考值范圍為30～75U），痊愈出院。