案例一

王某某，男，25歲。1966年8月20日初診。

炎暑遠(yuǎn)行，頭暈，煩渴欲嘔，暮時(shí)腹部絞痛，瀉下急迫，勢(shì)如水注，色黃而臭，瀉后痛止，日數(shù)10次，肛門灼熱而痛，溲赤量少，舌苔黃膩，脈濡而數(shù)，證屬暑濕傷及腸胃，治宜清暑利濕，健脾和胃，方用葛根芩連湯加味。

【處方】 葛根15克 黃芩12克 黃連12克藿香15克 香薷12克 白扁豆衣15克 廣木香9克 車前子15克（布包） 甘草3克 1劑。

二診：諸癥銳減，惟納差，擬宗上方加神曲12克，山楂15克。續(xù)服。上方服3劑，瀉止，神爽，體臻康復(fù)。

按：泄瀉之因頗多，本例系炎夏傷暑，暑濕侵犯腸胃，緣于發(fā)病急驟，瀉下急迫，故治宜清暑利濕，健脾和胃，重用葛根，既能清熱，又能升發(fā)脾胃清陽之氣；投以黃芩、黃連清瀉胃腸之熱；藿香、香薷、扁豆衣清暑利濕；廣木香理氣止痛；更用車前子使熱從小便而出；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，暑清濕祛，脾健胃和，泄瀉自止。

案例二

王某某，女，40歲。1977年10月30日初診。

主訴：腹瀉1年余。

現(xiàn)病史：于1年前不明原因腹泄，經(jīng)反復(fù)治療無效，時(shí)常少腹疼痛，每遇腹痛發(fā)作腹瀉，每日數(shù)次，發(fā)無定時(shí)，特別是受精神刺激、情緒激動(dòng)時(shí)，癥狀加劇，瀉下物為白色黏胨，伴有輕度下墜，便前臍左上方，出現(xiàn)條索狀包塊，便后即消失，伴有低熱，心煩，胸悶，腹脹，噯氣少食等癥狀。

舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈象細(xì)弦而稍數(shù)。

辨證：肝氣犯脾，肝脾失和，氣滯血瘀，瘀阻腸道。

【治則】 疏肝理脾，活血化瘀。

【處方】 丹參15克 川楝子9克 延胡索9克 赤芍9克 三棱6克 莪術(shù)6克 金銀花12克連翹12克 牡丹皮9克 烏藥9克 甘草6克11月30日二診：上方服用15劑，癥狀明顯減輕，大便基本成形，每日大便數(shù)次減少，但仍帶有白色黏胨。前方已獲效，不再更方，守方繼續(xù)內(nèi)服。

1978年1月9日三診：遵上方又服12劑，少腹疼痛由原來的陣痛變?yōu)殡[痛，大便少有白色黏液，照上方去牡丹皮加枳殼9克，繼續(xù)服用。

1978年3月27日患者來訴：又服上方20余劑后，飲食增進(jìn)，體重增加，癥狀消失，已工作月余。

按：本例泄瀉，臨床表現(xiàn)雖似虛多實(shí)少，而治療上則不濫施補(bǔ)法，反用活血祛瘀，療效頗佳?？贾夺t(yī)林改錯(cuò)》早有：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血多”而用膈下逐瘀湯的記載。張老師用其法而不泥其方，臨證裁奪，對(duì)于久瀉百治不效者，往往應(yīng)手生效。但運(yùn)用之時(shí)，須視其確系虛中夾瘀者方可。即如本案，腹痛，臍左上癥瘕物，舌黯，均為瘀象，故雖泄日久，而有眾虛表現(xiàn)。然皆由瘀致虛，病本為瘀，瘀除則氣暢，氣暢則脾復(fù)健運(yùn)，其泄自止矣。

案例三：頑固泄瀉

李某某，男，39歲。1957年10月5日初診。

病史：腹瀉10余年，西藥診為“慢性腸炎、慢性腹瀉”，疊進(jìn)中、西醫(yī)罔效。

現(xiàn)癥：近數(shù)月日瀉5～7次，晨起即便，內(nèi)夾不消化食物。面色萎黃，消瘦，四肢無力，下肢欠溫，精神委靡，納少，食后脘腹脹痛，頭暈，時(shí)而心慌氣短，畏寒，舌質(zhì)淡、苔潤，脈沉細(xì)而弱。

辨證：脾腎陽虛，中氣下陷。

【治則】 溫補(bǔ)脾腎，益氣升陽。

【處方】 附子10克 白術(shù)12克 干姜4克炙甘草4克 補(bǔ)骨脂、白豆蔻各10克 大棗4枚4劑。

二診：飯后脘腹脹滿減輕，時(shí)而作痛，大便每日4次，余癥同前，病重藥輕，擬增量服之，附子、黨參、白術(shù)各15克，干姜5克，補(bǔ)骨脂12克，白蔻仁10克，吳茱萸6克，炙甘草4克，大棗4枚，4劑。

三診：飲食增加，飯后腹?jié)M脹痛均除，大便每日3次，晨瀉瘥，畏寒肢冷消失，精神振作，四肢自感有力，脾腎陽復(fù)，中氣陷而待升，擬上方加五味子10克，訶子12克，烏梅10克，升麻4克，柴胡5克，再進(jìn)4劑。

四診：日便2次，有時(shí)頭暈，心慌，氣短。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細(xì)而緩，上方取效，擬加減續(xù)服，附子9克，黨參、白術(shù)各10克，干姜4克，吳茱萸5克，白豆蔻10克，五味子9克，訶子10克，烏梅9克，升麻4克，柴胡5克，4劑。

五診：諸癥盡瘥，精神振奮，飲食、二便正常，惟肌肉欠豐。予理中丸善后，以資鞏固。

按：此案屬脾腎陽虛，中氣下陷，非補(bǔ)則虛證難復(fù)，弗溫則寒邪不去，故用黨參、白術(shù)、甘草補(bǔ)中益氣，健脾燥濕。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰?！惫视眯翢嶂阶印⒏山?、吳茱萸、白豆蔻溫脾腎而扶陽氣；對(duì)于澀腸之訶子、五味子、烏梅，如果早用，脾腎陽氣未振，閉關(guān)收澀，必致濕邪內(nèi)留而為貽害，升清之品要在陽復(fù)之后應(yīng)用方能取效，故均在三診時(shí)加入；大棗佐黨參、白術(shù)補(bǔ)中，又防過燥之弊。初藥量小，恐久虛不易吸收，引起以補(bǔ)作瀉，待藥中病后，藥量加重。俟諸癥盡息，為防復(fù)發(fā)，投以理中丸善后，以資鞏固。

案例四：慢性泄瀉

錢某某，女，44歲。1958年6月13日初診。

患慢性腹瀉近13年，腸鳴腹痛即泄，日行2～3次，量少，內(nèi)夾不消化食物及白黏胨。泄后腹痛減輕，雖經(jīng)多方治療，均未獲效。近7年來，病情尤增，每進(jìn)油膩食物即痛泄加劇。自感周身乏力，食少形瘦，動(dòng)則心悸頭暈，不任勞累。3年前曾出現(xiàn)黎明泄，自覺腹部畏寒，四肢不溫。為此，先后至省內(nèi)外幾所醫(yī)院求治。均診為“慢性腸炎、腸功能紊亂”。但服藥依然罔效。

檢查：面色萎黃，形體消瘦，臍周及左下腹有壓痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈沉細(xì)無力。宗張景岳“久瀉無火，多因脾腎之虛也”之說，其證應(yīng)為脾腎陽虛，命門火衰。治以溫腎健脾，固腸止瀉。取四神丸合理中丸方加減。

【處方】 補(bǔ)骨脂15克 煨肉蔻12克 吳茱萸9克 五味子9克 黨參15克 白術(shù) 干姜各9克花椒6克 淫羊藿15克 黃連、黃芩各9克 訶子、罌粟殼各12克 生姜3片 大棗3枚

二診（6月19日）：服上方6劑后，腸鳴、腹痛瀉有好轉(zhuǎn)，大便日行1～2次，白黏胨減少，黎明時(shí)僅感腹部微痛，但無便意。效不更方，再擬前方進(jìn)服。

三診（6月30日）：繼服上方，腸鳴、腹痛瀉消失，大便正常，日行1次，納香食增，微感腹脹，頭暈心悸乏力均有好轉(zhuǎn)，舌脈同前，病證雖除，脾虛仍未恢復(fù)，當(dāng)從本治，擬用補(bǔ)氣健脾、和胃消食之法。宗參苓白術(shù)散之意加減施治。

【處方】 太子參21克 黨參、白術(shù)各15克生山藥、白扁豆各30克 花椒9克 焦山楂30克炒萊菔子15克 廣木香、枳殼各9克 烏藥、炒白芍、白頭翁各15克 甘草9克

四診（7月9日）：上方進(jìn)服9劑，病無復(fù)發(fā)，腹脹亦除，體力較前增加，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方去白頭翁加黃芪12克，姜3片，棗3枚。囑其連服半月，以資鞏固療效。

按：“泄瀉之本，無不由于脾胃”。因脾主運(yùn)化，胃主受納。脾胃虛弱，水谷不化而生濕滯，遂成泄瀉，汪昂指出“久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃，故大補(bǔ)下焦元陽，使火旺土強(qiáng)，則能制水而不復(fù)妄行矣”。本例腹痛泄瀉，為時(shí)已13年，而且兼見黎明泄瀉，腹痛畏寒，四肢不溫等癥，良由腎虛不能溫運(yùn)脾陽，以致泄瀉久而不愈，故其治則，當(dāng)以溫腎健脾，此雖世人熟知之法，然病久胃腸虛弱，胃中水谷腐熟不易，腸中垢滯留積，日久易熱化，故見舌質(zhì)紅，苔黃，大便內(nèi)夾不消化食物及白黏胨，此寒熱虛實(shí)夾雜之象，寒重?zé)彷p，故在溫腎健脾之法基礎(chǔ)上，加淫羊藿、花椒、姜棗以增強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎之力；酌加黃芩、黃連苦寒燥濕，以清腸間蘊(yùn)毒；更因“久瀉，元?dú)庀孪荽竽c虛脫不收”，而加用訶子、罌粟殼以固腸止瀉。寒熱并用，標(biāo)本兼治，謹(jǐn)守病機(jī)，故收效甚捷，終以參苓白術(shù)散加減作善后調(diào)治，是取扶脾益土，以消為治的治療法則，以治其本。

案例五：泄瀉便秘證（慢性潰瘍性結(jié)腸炎）

禹某某，男，32歲。

1962年9月5日，因大便時(shí)干時(shí)瀉經(jīng)久不愈而住我院內(nèi)科病房治療。

自述12年前曾患痢疾，藥后痢止，繼而腸鳴，泄瀉，日行2～5次，現(xiàn)已10年之久，歷經(jīng)治療，病仍不愈，近3個(gè)月來，又轉(zhuǎn)大便干結(jié)，四五日一行，服用西藥皆無效應(yīng)，惟灌腸可解。但一經(jīng)灌腸，泄瀉即發(fā)，停止灌腸，大便復(fù)結(jié)，如此交替不已，痛苦不堪，經(jīng)直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)大小不等的潰瘍面及出血點(diǎn)，余診之：面色萎黃，肢體消瘦，舌質(zhì)淡，苔膩微黃，脈沉細(xì)無力。按此證情，乃屬脾腎兩虛，陽衰陰竭而致泄瀉、便秘。治當(dāng)補(bǔ)益脾腎，潤腸止瀉之法。

【處方】 生地黃、熟地黃各15克 山藥12克吳茱萸、茯苓、澤瀉各10克 牡丹皮6克 黨參10克 肉蓯蓉、槐角各12克

【用法】 2劑。水煎服。

9月7日復(fù)診：述服1劑，晨自行排便1次，稍干燥，服藥有效，疊進(jìn)3劑。

9月10日三診：3劑服畢，大便日行1次，干濕適中，諸癥若失，以其病久，陽衰液脫不能速已，故仍遵原方。

住院90天，共服80劑藥，自覺癥狀消除，經(jīng)直腸鏡檢查，潰瘍面愈合，出血點(diǎn)消失，大便隱血試驗(yàn)陰性，痊愈出院。隨訪10年未見復(fù)發(fā)。

按：本例久瀉之后而見面黃舌淡，脈沉無力，系屬久瀉損陽，陽衰之故；久瀉之后消瘦便秘，舌淡脈細(xì)，乃久瀉傷陰，腸道失濡而致陰竭之征。綜觀諸癥乃陽衰陰竭為病，由于陰陽相互對(duì)立，所以治療十分棘手。本案選用六味地黃湯，滋陰不生濕，利濕不傷陰；用肉蓯蓉性溫質(zhì)柔，溫腎陽而不助燥損陰，質(zhì)陰柔，潤大腸而不損陽；黨參健脾氣以助運(yùn)化之力，槐角清腸道穢濁，二藥相配各揚(yáng)其長，而寒熱相宜，諸藥合用生津潤燥，溫運(yùn)化濕，津生腸潤便自通，陽生濕化瀉自愈。

案例六：脾虛久泄

王某某，男，46歲。

于1962年7月患慢性腹瀉，后治療痊愈。1963年1月復(fù)發(fā)，瀉水樣便，1日三四次，日夜汗出不止，經(jīng)常患感冒，在當(dāng)?shù)刂委煵灰娦ВD(zhuǎn)鄭州治療，某醫(yī)投以附子、肉桂、黃芪、人參各30克，病如故，反添痞悶脹滿，食少納差，飯后覺胃熱等癥。且肛門覺酸而下肢軟弱無力，并有耳鳴，稍活動(dòng)即汗出淋漓，腹壁柔軟，脈不鼓指而疾數(shù)，此脾虛之證。應(yīng)予健脾澀腸法治之。

【處方】 蒼術(shù)10克 白術(shù)10克 薏苡仁30克 扁豆12克 肉豆蔻10克（赤豆脂炒） 牡蠣10克 黃芪24克 木瓜10克 潼蒺藜15克 白蒺藜15克

【用法】 上方每日服1劑，大便漸成形，日便1次，未及1個(gè)月而收功，因母亡悲痛，便次又增，于前方加香附3克，茯苓6克，服后漸復(fù)常，但汗出始終未止，脈變弦滑，蓋為以往服燥熱藥太多，致大腸郁有積熱所致，乃改清腸健脾法，以清其積熱。

【處方】 炒金銀花10克 連翹6克 吳茱萸、黃連各1．2克 山藥12克 茯神10克 生扁豆12克

【用法】 服后汗止，脹消，食增，肛酸愈，不日諸癥悉除，乃于1963年9月28日痊愈出院。

按：泄瀉汗出，陽微汗出者固多，而脾虛積熱者臨床上亦并不少見，若不詳辨，便以辛熱峻補(bǔ)之劑妄投，偶中者或可奏效，而于證相悖者，必將貽害于人，本證脾虛致泄，積熱致汗，故健脾而泄止，清熱而汗收。

案例七：腎瀉

李某某，男，40歲。

雞鳴瀉1年許，伴少腹作痛，納差，四肢困倦，下肢厥冷，腰酸等，曾服中、西藥物無效，某醫(yī)用理中湯、四神丸、附子理中湯、參芩白術(shù)散等。初服可獲暫安，再服則無效，于1967年9月來診，查舌質(zhì)淡苔白，脈象沉細(xì)，綜觀諸癥，乃脾腎陽虛、溫化失司所致，治宜溫補(bǔ)腎陽，健脾滲濕，予真武湯加味治之。

【處方】 炒山藥20克 炒白芍20克 茯苓12克 炒白術(shù)12克 吳茱萸6克 澤瀉12克 蓮子肉20克 煨訶子9克 肉桂6克 附片6克 白扁豆12克 橘紅6克

服3劑而愈，隨訪5年未發(fā)。

按：本證乃腎陽不足，命門火衰，而致脾陽不足，運(yùn)化無力為患，故治療之關(guān)鍵在于溫陽益腎，方用附子、肉桂、吳茱萸溫腎壯陽，益火生土。如趙羽皇所說：“脾家得附子，則火能生土而水有所歸矣；腎中得附子，則坎陽鼓動(dòng)，而水有所攝矣?！笨梢姕仃柲吮静≈委熤P(guān)鍵。用白芍入肝，安脾和陰，以配陽；山藥、茯苓、白術(shù)、扁豆等健脾利水，滲濕止瀉；橘紅行氣燥濕；蓮子、訶子肉，澀腸止瀉；澤瀉利腎中無用之水，處方配伍合情，所以療效顯著。

案例八：腎瀉

李某某，男，30歲。1962年11月17日初診。

主訴：雞鳴瀉3年。

病史：1959年入秋以來經(jīng)常泄瀉，食谷不化，每日二三次，量少，臍周作痛，稍進(jìn)油膩食物大便次數(shù)即增，頭沉脹不爽，曾服理中湯、四神丸，雖暫可獲效，但終不能愈，故特來就診。

現(xiàn)癥：面色萎黃，精神倦怠，舌淡苔白，脈象沉細(xì)，自述黎明腹痛，腸鳴即瀉，瀉后則安，形寒肢冷。

診斷：泄瀉。

辨證：脾腎陽虛，寒濕下注。

【治則】 溫腎健脾止瀉。

【處方】 附子15克 肉桂9克 黨參15克白術(shù)12克 茯苓15克 干姜6克 山楂12克 吳茱萸10克 甘草5克

【用法】 6劑。水煎服。

復(fù)診：服藥后，患者自述腹中響聲不斷，大便推遲到辰時(shí)。宗上方，連服24劑。病遂有轉(zhuǎn)機(jī)，斷以真武湯加味善后。

【處方】 附子100克 白術(shù)25克 杭白芍45克 吳茱萸30克 茯苓30克 枳殼12克 薏苡仁30克 肉桂15克 甘草10克 5劑。

服法：先將附子用清水浸泡數(shù)小時(shí)，然后取出，與其他草藥一起煎服。

服藥后大便中排出大量白黏胨，此后腹痛消失，大便正常。為鞏固療效，繼以附子理中丸、健脾丸各2盒。日服2次，每次各1丸。隨訪2年，未見復(fù)發(fā)。

按：余治療脾腎虛寒，下焦寒濕所致腹痛泄瀉喜用附子，因附子辛甘大熱，有毒，藥性雄烈，溫陽、散寒、除濕確有殊功。用之得當(dāng)，確能除痼疾，起沉疴，然其劑量須視虛寒程度而定，少則十余克即可，多則可用至｀100克或300克，但應(yīng)注意配伍，為防附子之辛熱，余常用苦酸養(yǎng)陰之白芍以克制之，使之相輔相成，往往可收奇效，若藥后腹內(nèi)鳴響，頭暈，舌麻，甚至全身發(fā)麻，惡心反胃時(shí)，勿懼，此乃藥之瞑?，F(xiàn)象，輕者時(shí)許即瘥，重者約4小時(shí)后癥狀漸消，若藥后大便帶大量白色黏液，此乃為腹內(nèi)寒濕排出之佳兆，病瘳在即，本例病程3載，脾腎虛寒較甚，能于月內(nèi)收功，恐舍附子難為也。

案例九：腎泄

楊某，女，51歲。1967年7月26日初診。

體質(zhì)素虛，卒受驚恐，頓覺肢軟，出汗，心悸，當(dāng)夜未眠。次日黎明則大便1次，溏泄繼則日瀉3次，尿少而黃，腰困肢軟，精神不振，自謂未食生冷，素?zé)o晨瀉，可不藥而愈。但持續(xù)4天愈發(fā)增重，方求中醫(yī)治療。

診其舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱，此乃驚恐傷腎而致腎虛泄瀉，治宜補(bǔ)腎健脾。用自擬腎泄方治之。

【處方】 補(bǔ)骨脂10克 肉豆蔻10克 龍骨25克 訶子10克 大棗7枚

【用法】 水煎服，3劑。

7月29日復(fù)診：服藥后好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少，成形，自述氣短不能接續(xù)，舌淡、苔薄白，脈仍細(xì)弱，此為腎氣初復(fù)、脾氣未充之故，原方加山藥30克以增健補(bǔ)脾之力，疊進(jìn)3劑，諸癥除，泄瀉止，病告愈。

按：本案是腹泄中較少見的一種類型。因驚恐傷腎，腎陽不足，不能溫煦脾土，脾陽不振，運(yùn)化失職而致斯疾。病本在腎，他如健脾化濕，消食導(dǎo)滯，或清熱利濕等均非所宜，本方用補(bǔ)骨脂辛大溫，補(bǔ)腎壯陽，補(bǔ)火生土；肉豆蔻辛溫，收斂止瀉，二者相伍謂二神丸（《普濟(jì)本事方》），專治脾腎虛所致泄瀉；龍骨甘、澀，鎮(zhèn)驚固澀，和二神丸并用，對(duì)自汗、泄瀉療效頗佳；合訶子澀腸止瀉功專效著；大棗健脾益胃，養(yǎng)血安神；后增山藥補(bǔ)脾胃，益肺腎，共奏扶正抗邪之力。