肝炎初發(fā)時病勢急劇,分為黃疸型和無黃疸型兩種,有傳染性,名為急性傳染性肝炎;6~12個月不愈者,即為慢性肝炎,或稱遷延性肝炎,在辨證論治上比較復雜?,F將數年來治療之體會略述之。
急性肝炎,兼黃疸者居多,因濕熱為患。其熱勝者,舌苔黃膩,脈數有力,煩躁口苦或渴,肝大,肝區(qū)和兩脅脹痛拒按,肌膚、目睛、小溲發(fā)黃,甚則周身亮黃,名為陽黃。如濕勝者,苔白滑膩,脈緩,胸悶不饑,肝大或脹或痛,膚色暗黃,名為陰黃。因肝之經絡,布于兩脅,所以肝炎患者往往兩脅均疼痛。肝喜條達,最怕郁結,肝氣調則安,肝郁則病。氣為血帥,氣和則血暢,氣郁則血滯,故兩脅脹痛不休。本病之治療原則,以祛邪為主:清熱利濕以茵陳四苓散為主,即由茵陳、云茯苓、豬苓、澤瀉、白術5味組成;疏肝解郁以減味逍遙散為主,由當歸、白芍、柴胡、云茯苓、白術、甘草6味組成。若濕熱與肝郁相兼者,以二方合用;若濕熱偏盛者,以茵陳四苓散為主方,逍遙散佐之;肝郁偏重者,以逍遙散為主,茵陳四苓散為佐。其加減法如下:小便頻數而濃者,加豬苓、車前子,去白術;兩脅脹痛拒按者,加延胡索、川楝子;肝大而硬者,加鱉甲、雞內金、牡蠣;肝膽熱甚者,加金銀花、龍膽、板藍根;胸悶氣滯者,加絳香、赭石;大便結者,加大黃、瓜蔞仁;熱甚者,加玄明粉。上述為大致加減法,臨床時以辨證為主。
慢性肝炎,多屬體虛病實之患者。因其在急性時期曾經苦寒,消導藥物之蕩滌與病邪之摧殘,氣血業(yè)已虧虛,故對慢性肝炎之治療原則,必須兼顧,既要扶正,又要驅邪。在用藥方面,或攻補兼施,或寓攻于補,皆要恰如其分,方能收到應有之效。慢性肝炎比急性肝炎更為復雜。如患者身體瘦削,脈象細弱,舌淡苔薄白,面色無華,懶言少動,或微惡寒,則為氣虛表現;如不甘飲食,得食即脹,大便稀薄,則為脾胃虛弱之象征;若肝大硬痛拒按,或兩脅肋均痛脹,則為郁結之現象??傊?,皆為體虛病實之象,治療原則應攻補兼施,用藥尤須權衡輕重。氣虛脾弱者,以四君子湯為主方;肝氣郁結者,以逍遙散為主方。其加減之法:偏氣虛脾虛者,以四君子為主,逍遙散佐之;偏肝郁,重者當用逍遙散,輕用四君子湯;胸脅脹痛者,加延胡索、赭石、川楝子;胸脅郁悶者,加赭石、郁金;口苦咽干者,加桔梗、玄參;小便不利者,加薏苡仁、車前子;肝大而硬者,加鱉甲、牡蠣;腰痛難支者,加杜仲;動則氣喘者,加人參、黃芪、五味子;隱痛不休,刺痛不移,入夜尤甚者,乃瘀血凝滯,重用延胡索、郁金;體虛而痛者,可用三七;隱痛而拒按,口干苦者,減當歸、柴胡,重用生白芍;肝火旺者,再加石決明、牡蠣以平肝養(yǎng)陰。
按:肝炎為西醫(yī)病名,并可分為若干個類型,所以本文開頭即說在辨證上比較復雜。這不僅因為類型不同、癥狀各異,同時,即使西醫(yī)已明確診斷之疾病,在中醫(yī)治療時,亦必須根據中醫(yī)之理法進行辨證,重新作出中醫(yī)診斷,以中醫(yī)之理法指導處方、用藥,才能收到良好效果。就中醫(yī)而論,肝炎初起最常見者,可歸屬于中醫(yī)之“黃疸”與“脅痛”二病。急性肝炎轉為慢性肝炎者不在少數,究其因,多起于濕熱。濕性黏膩,纏綿難愈,且慢性者病久體衰,正邪多寡不定,而變化多端,故可以說比較復雜。本文謹從初起最常見者討論。因抓緊初期之治療,療效多顯著,亦不致發(fā)展為臌脹等疾。
以辨證論黃疸者,不外脾濕胃熱蘊伏中焦,膽液不循常道而發(fā)。如熱勝者,濕熱蘊蒸,熏染肌膚為陽黃;濕勝者,濕邪阻遏,脾陽不振,黃而晦暗者為陰黃。其兼寒濕者癥狀更顯。黃疸者方用茵陳四苓散,以茵陳清熱利濕退黃為主藥,以四苓散健脾利濕輔之,使小便通利,濕邪去,黃疸自退。選用此方,可謂既穩(wěn)妥又十分對癥。但須視病情變化,濕熱多寡,而靈活加減變化,方有效果。
脅痛者,不論急、慢性肝炎均可發(fā)生。一般說脅痛新病在氣,久則入絡;隱痛多虛,壓痛多實;刺痛多瘀,脹痛與時痛時止多屬氣。肝炎之脅痛,可由氣郁、氣逆、血虛、血瘀等因素引起,其中以氣郁者最為多見,且常伴脾胃等癥狀,故選用逍遙散加減。以當歸、白芍養(yǎng)肝;柴胡疏肝解郁,以遂其條達之性;白術、茯苓、甘草培中健脾,使土不受木制。此方施之于肝氣郁滯、脾不健運之脅痛,可謂十分合拍。至于氣虛以四君子湯為主者,是以補氣健中,乃“治肝之病,當先實脾”之意。
運用以上3方,并非一成不變。關鍵當在明理通變。如不能了解疾病之濕熱多寡,氣郁有無,證之虛實,素體強弱,而順手立方,必然動筆便錯。故應指出:急性期以祛邪為主;慢性期必須照顧護氣血,攻補兼施,或寓攻于補。
具體地說,治療急性期而有黃疸者,用茵陳四苓散,但必須首先分辨濕熱多寡。熱甚者,可用大黃,并重用茵陳,使?jié)駸釓亩闩懦?,則陽黃何愁不愈;溲頻數而尿濃者,乃濕無出路,當加重豬苓、車前子等通利小便,濕無停留之地,自然退黃;肝膽熱甚者見口干、煩悶、身熱等,施以清熱解毒之金銀花、板藍根、龍膽,板藍根有涼血之功,龍膽可泄肝膽實熱;如大便秘結,乃陽明熱甚可知,急加大黃、玄明粉之屬以通之;如伴有脅痛者,可加逍遙散以疏肝;如兩脅肋脹痛拒按者,乃氣滯血瘀之象,加延胡索、川楝子以和血理氣止痛;如肝大而硬者,為濕濁之邪殘留不清,氣滯血瘀而成瘕,加牡蠣咸以軟堅,鱉甲以除癥瘕,雞內金以運脾消積,而共奏軟堅消癥瘕之功。
至于慢性肝炎,由于濕熱之毒邪未能及時清除,正氣已虛,因此,不但考慮祛邪,又要予以扶正,二者不可缺一。如尚有濕熱之邪者,茵陳仍須使用;而此期以脅痛為主,故當以逍遙散加減為法。偏于氣虛脾弱者,以四君子湯為主,亦即逍遙散加人參,重用茯苓、白術、甘草,輕用柴胡、當歸、白芍,蓋逍遙散本有主治肝脾二虛,木不疏土者,故用此方,以養(yǎng)肝舒氣、補脾和中,使木郁達之,脅痛與氣虛自然可平。不兼氣虛者,不必用參。胸脅脹痛者,乃肝氣橫逆所致,加延胡索行血中氣滯、氣中血滯;川楝子疏肝之氣火郁結,亦瀉膀胱濕熱;赭石重鎮(zhèn)平肝,而氣火得降,郁滯可除,疼痛即止。口苦咽干者,為陰虛而肝熱,膽液外泄所致,加玄參滋陰涼血兼清熱毒;桔梗以利咽,則咽之干痛可除。小便不利者,加薏苡仁、車前子清補利濕不傷正氣,是與急性期不同之處。肝大而硬者,咸寒軟堅消癥瘕之牡蠣、鱉甲為不可缺少之品。腰痛難支者,乃因肝腎同源,子病及母,故用杜仲以補肝腎、強筋骨。動則氣喘者,氣虛甚,以參、芪大補元氣;五味子收斂耗散之真氣。郁金乃氣中之血藥,理氣以外,有散瘀之功;延胡索行氣血之滯,故胸脅脹痛者加之多效。而脅痛體虛者,可用三七化瘀止痛,非但不傷正氣,且有補氣之能。隱痛而拒按者,炒白芍改為生白芍,用量在15克左右,以養(yǎng)陰平肝。當氣郁化火之際,雖見口干苦、目赤耳鳴脅痛者,均不可再用柴胡、當歸以助長火氣,可加石決明、生牡蠣以咸平入肝,潛鎮(zhèn)上浮之肝火。
總之,認真分析病情,合理加減,恰當用藥,即是獲效之關鍵所在。無論治療急性肝炎還是慢性肝炎,均須仔細玩味上述方劑與加減諸法,自可理解余之用心良苦。總之,有其癥必用其藥,不必拘于以上3方。
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