神經(jīng)母細胞瘤是小兒最常見的惡性腫瘤之一，轉(zhuǎn)移早，死亡率高。但極個別腫瘤可以發(fā)生自然退化。50%以上的病例發(fā)生于2歲前，5歲前發(fā)病者占90%以上，成年人罕見。

一、病因和發(fā)病機制

神經(jīng)母細胞瘤來源于胚胎發(fā)育中原始神經(jīng)嵴細胞所衍化的不成熟的交感神經(jīng)節(jié)細胞，是胚胎期交感神經(jīng)發(fā)育過程的停頓和異化。該腫瘤有自行退化和成熟分化的特征，尤其是出生后6個月以內(nèi)的嬰兒，惡性的神經(jīng)母細胞瘤、節(jié)性神經(jīng)母細胞瘤和良性的神經(jīng)節(jié)細胞瘤可能是其”成熟”連續(xù)過程的不同發(fā)展階段的表現(xiàn)。腫瘤發(fā)生于脊柱兩側(cè)交感神經(jīng)鏈和腎上腺髓質(zhì)，故可發(fā)生于頸部、縱隔、腹膜后、盆腔等。有些病兒腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移，仍找不到原發(fā)瘤所在。臨床上家族性病例很少，可能與外顯率不全有關(guān)。遺傳學研究發(fā)現(xiàn)，最常見的染色體變化是1號染色體短臂的缺失，雙微體染色體，N-myc基因擴增等。神經(jīng)母細胞瘤細胞表現(xiàn)為分化低下的小圓形細胞，細胞的排列常呈玫瑰花結(jié)形。根據(jù)有無神經(jīng)節(jié)細胞的發(fā)育，可分為神經(jīng)母細胞瘤和節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤。將細胞學形態(tài)與預(yù)后結(jié)合，有不同的病理分類方法，最著名的是Shimada分類法。

二、診　斷

（一）癥狀

可因原發(fā)瘤，轉(zhuǎn)移瘤及兒茶酚胺代謝異常而出現(xiàn)不同的癥狀。

1.腹部腫物——腹膜后神經(jīng)母細胞瘤的首發(fā)癥狀，無腹痛。迅速增大，堅硬，多數(shù)是結(jié)節(jié)狀，很快超過中線。

2.盆腔腫塊——壓迫直腸或膀胱出現(xiàn)排便困難，尿潴留等。

3.后縱隔腫塊——壓迫氣管引起咳嗽，呼吸困難，胸部叩診呈濁音，呼吸音降低。

4.頸部腫塊——壓迫頸交感神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)麻痹（同側(cè)面部半邊無汗、眼瞼下垂、眼球下陷和瞳孔縮?。┌Y狀。

5.全身情況為低熱，疲乏無力，消瘦，貧血，體重下降，易激惹等。

6.轉(zhuǎn)移瘤引起癥狀——常見轉(zhuǎn)移部位有骨髓、肝、皮膚、骨骼等。如顱骨眼眶發(fā)生轉(zhuǎn)移，局部隆起，眼球突出，結(jié)膜出血等，稱熊貓眼征。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)顱壓增高表現(xiàn)。骨髓轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、出血傾向。骨轉(zhuǎn)移引起骨痛，病理性骨折。腫瘤可侵犯破壞椎骨或經(jīng)椎孔進入椎管內(nèi)壓迫脊髓引起截癱。肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肝大，肝內(nèi)多發(fā)病灶。鎖骨下及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

7.兒茶酚胺分泌異常引起的癥狀——發(fā)熱，食欲缺乏，蒼白，發(fā)汗異常等。

8.少數(shù)腫瘤分泌血管活性腸肽引起頑固性腹瀉。

9.極少數(shù)腫瘤同時合并眼陣攣-手足舞蹈綜合征。

（二）體征

體征主要為發(fā)病部位的腫物，一般為中線部位。腫物質(zhì)地堅硬、固定，一般無壓痛。因為位置深在，需要仔細觸診或需要墊高腰背部。其他較典型的體征還包括“熊貓眼”征、皮膚結(jié)節(jié)、肝大等。

（三）實驗室檢查

1.影像學檢查　B超和CT：確定腫物位置，大小，性狀及相鄰關(guān)系。腫物常有細沙礫樣鈣化，侵犯包繞周圍大血管并侵犯周圍臟器。

2.實驗室檢查

（1）血常規(guī)：中度至重度貧血，少數(shù)血片中有腫瘤細胞。

（2）骨髓穿刺：多數(shù)可查到典型的腫瘤細胞或游離存在或形成團塊。腫瘤細胞往往邊界不清，以合胞形體成為其特征?？捎械湫偷拿倒寤ńY(jié)形成。

（3）全身骨掃描：骨轉(zhuǎn)移情況。

（4）腫瘤標志物：有24小時尿兒茶酚胺檢查（VMA）、血乳酸脫氫酶（LDH）和神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE），可以作為診斷和隨診指標。

（四）鑒別診斷

1.風濕熱　發(fā)熱、游走性關(guān)節(jié)腫和皮膚紅斑，抗風濕治療有效。

2.白血病或淋巴瘤　腫物位于中縱隔或腹腔，骨髓轉(zhuǎn)移時骨穿有助于鑒別。

3.其他腹膜后腫物　腎母細胞瘤和腎積水為腎內(nèi)實性和囊性腫物。腹膜后畸胎瘤常為包膜完整包塊，有大塊鈣化或囊腔。

三、治療對策

根據(jù)病人的年齡，疾病的分期，生物學因素（MYC數(shù)和染色體的倍數(shù)），組織分型等來決定。

神經(jīng)母細胞瘤的國際分期INSS（international neuroblastoma system study）可作為指南。

（一）臨床分期

Ⅰ期　腫瘤局限于原發(fā)器官。

Ⅱ期　腫瘤浸潤已超過原發(fā)器官，但未超過中線。

Ⅲ期　腫瘤浸潤超過正中線和雖未超過正中線，但有對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Ⅳ期　出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。

Ⅳs期　年齡＜1歲，原發(fā)灶屬于Ⅰ期或Ⅱ期，有皮膚、肝或骨髓轉(zhuǎn)移，骨髓轉(zhuǎn)移少于10%。

［注］1 胸腹部腫瘤浸潤超過橫膈或腹壁肌層屬于Ⅲ期。

［注］2　發(fā)生在正中線的腫瘤浸潤到兩側(cè)，或有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時屬于Ⅳ期，否則屬于第Ⅱ期。

（二）根據(jù)分期采用綜合治療措施

1.手術(shù)　Ⅰ、Ⅱ期盡量完全切除，Ⅲ、Ⅳ期可先放療、化療，3～6個月后手術(shù)切除。

2.放療　完整切除者不做放療，有淋巴浸潤、腫瘤殘留或轉(zhuǎn)移者放療。

3.化療?、衿诓挥没煛Β蚱谝陨喜∽冇枚嗨幓煟ōh(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、順鉑、依托泊苷及氨烯咪胺DTIC）1～2年。Ⅳ期可以考慮使用骨髓或造血干細胞移植技術(shù)支持。

對IVS期小兒多不需治療或很少進行治療。

四、并發(fā)癥及處理

頸部神經(jīng)母細胞瘤切除術(shù)可能引起Honor綜合征，腎上腺神經(jīng)母細胞瘤切除手術(shù)可能引起腎丟失或腎萎縮，神經(jīng)母細胞瘤往往包繞和侵犯主要血管，可引起致命性出血。手術(shù)前放化療有助于降低手術(shù)危險，手術(shù)中注意器官保存原則。腫瘤巨大者，手術(shù)后由于腎臟位置變化導(dǎo)致腎血管扭曲可出現(xiàn)高血壓，術(shù)中注意調(diào)整腎臟位置，手術(shù)后應(yīng)用血管活性藥物。

雖然采用手術(shù)前后化療、手術(shù)、放療等綜合治療，中晚期神經(jīng)母細胞瘤的預(yù)后仍不理想。美國的研究報道，即使采用骨髓或干細胞移植支持的超劑量化療，進展期的神經(jīng)母細胞瘤的5年生存率也不過25%～30%。預(yù)后取決于就診時年齡、疾病分期、腫瘤的生物學特征等。預(yù)后較好的因素：年齡＜1歲，臨床分期為Ⅰ期，化療敏感者。