【病歷摘要】 患者，男，46歲。

1．主訴 頭暈、惡心伴失眠3個月。

2．病史 患者3個月前開始頭暈、惡心，體位改變時明顯加重，并嘔吐過，另訴失眠3個月，多夢易驚，入睡困難，飲食無味，口苦，小便稍黃，周身不適，口苦納差，便秘，煩躁。于外院口服藥物治療，未見明顯緩解。為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診，就診時癥見：頭暈、惡心，隨體位變化而加重，視物不清，納差，小便稍黃，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚膩，邊有齒痕（圖23－1），脈沉細(xì)。既往被診斷診為抑郁，經(jīng)服用地西泮（安定）、舒必利片等藥物治療無效。患者就診時徹夜不眠。

圖23－1　舌紅，苔黃厚膩，邊有齒痕

3．門診查體 動態(tài)霍夫曼征左（＋），右（－），雙肱二頭肌腱反射對稱引出，雙肱三頭肌腱反射對稱引出，雙下肢膝、跟腱反射略活躍，腹壁反射正常引出，未查及感覺平面異常，C3－7左棘突旁壓痛。

4．輔助檢查 頸椎MRI（本院）示：C3－4至C6－7椎間盤后突出，C2－3至T2－3椎間盤變性，頸椎骨質(zhì)增生。

5．診斷 （1）眩暈。（2）失眠。

6．治療方案 當(dāng)日給予中藥湯劑：澤瀉15g，白術(shù)6g，佩蘭15g，藿香15g，郁金15g，梔子15g，川楝子10g，葛根20g，黃柏15g，砂仁12g，陳皮10g，半夏10g，川芎6g，牛膝12g，焦四仙30g，甘草6g。4服，水煎服，每日1劑，早晚分服。

7．復(fù)診及隨訪

（續(xù) 表）

圖23－2　口干舌紅，苔略黃

【病例分析】

1．診斷思路 本病中醫(yī)診斷為眩暈、不寐（本虛標(biāo)實），脾胃虛弱，濕熱阻滯型，患者主訴頭暈，惡心，嘔吐，失眠，入睡困難，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)，為脾虛征象，小便稍黃，口苦，煩躁，舌黃厚膩，為濕熱阻滯。西醫(yī)根據(jù)癥狀和體征及影像學(xué)可以診斷為椎動脈型頸椎病。

2．治療要點 本病的治療主要以中藥治療為主，配合針刺治療。中藥主要以健脾、清熱、利濕為主，針刺以醒腦開竅為指導(dǎo)原則，濕敷理療及外用乳膠劑使局部軟組織得到放松，改善局部癥狀。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 本案患者預(yù)后良好，頭暈和失眠癥狀完全改善，經(jīng)隨訪一直保持預(yù)后水平。

【專家點評】 眩暈是臨床上常見病之一。眩是患者自覺視物發(fā)黑，或眼花；暈是頭暈頭眩，即視物旋轉(zhuǎn)，以致站立不穩(wěn)等。二者常同時并見，故稱眩暈。常見陣發(fā)性眩暈、持續(xù)性眩暈、間斷性眩暈、一過性眩暈，甚則頭暈?zāi)垦?，伴惡心、嘔吐、耳鳴，或兼見頭痛、頭脹、頭目不清、頭目昏沉等臨床表現(xiàn)。歷代醫(yī)家對眩暈病都有著不同認(rèn)識，如《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！敝赋鲅炓愿侮枮槎嘁??！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸，眩冒。”可因腎陰不足，不能上充于腦而致?！逗娱g六書》則認(rèn)為“風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩陽相搏則為之旋轉(zhuǎn)。”《丹溪心法》認(rèn)為：“無痰不作眩?！薄毒霸廊珪吩唬骸把炓蛔C，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳?！毖灥闹嗅t(yī)分型主要有以下幾個方面：肝陽上擾清竅；氣血虧虛；腎精虧虛；痰濕中阻；肝郁脾虛風(fēng)痰上擾；痰瘀上擾。本案患者屬于脾虛濕熱中阻型，此病機恰可以解釋患者失眠。此患者入睡困難，甚至徹夜不眠，經(jīng)服地西泮后亦未見明顯效果。主要考慮濕熱中阻，氣機升降失調(diào)，陰陽失交，陽不能入于陰故不寐，早在內(nèi)經(jīng)《素問·逆調(diào)論》中有“胃不和則臥不安”，清代張璐在《張氏醫(yī)通·不得臥》中又進(jìn)一步闡述了其原因：“脈數(shù)滑有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也?！惫试摶颊呒扔醒炗质撸黄洳C一也，治以健脾清熱利濕。白術(shù)健脾，藿香、佩蘭芳香化濕，半夏、陳皮燥濕化痰，梔子、黃柏清熱利濕，澤瀉可使熱邪從小便排除，脾虛痰郁，中焦氣機不暢，故用郁金、川楝子行氣，川芎、牛膝取升降出入、無氣不有之意，活血行氣，調(diào)達(dá)全身氣血，葛根為治療頸椎病經(jīng)驗用藥，以脾胃為中心，作用于肌肉，并以肌肉為關(guān)鍵而深入五臟六腑，具有輸肌以散與升精以養(yǎng)之功的作用。即針對實證，葛根作用于肌層，具有“輸肌以散”之功。針對虛證，功效主要是促脾胃之用以布散津液，可概括為“升精以養(yǎng)”。因患者有納呆，故用砂仁醒脾開胃，焦四仙消食導(dǎo)滯。湯藥用后頭暈癥狀明顯改善，睡眠也有所改善，然仍有易醒，原方增加健脾利濕功效，又開了7服，患者服藥后頭暈癥狀明顯緩解，惡心癥狀消失，寐可。三診時，患者癥狀基本緩解，但仍殘留余熱，此時患者舌苔黃燥，故用麥冬、沙參、知母、花粉養(yǎng)陰，用三黃（黃芩、黃連、黃柏）清熱，使熱一瀉而下。

“醒腦開竅法”治療頸性眩暈具有確鑿療效，但對如此急性的患者臨床報道較少，本案醫(yī)者試探性運用“醒腦開竅法”治療，取得了滿意療效。

參考文獻(xiàn)

［1］ 馬云枝，張銘．眩暈論治拾貝［J］．河南中醫(yī)，2005，25（12）：35－36．

［2］ 王立忠．眩暈病的辨證思路與方法［J］．河南中醫(yī)，2009，29，（2）：34－36．

［3］ 趙政，王昭杰，李亞敏，等．醒腦開竅針法臨床特點探析［J］．針灸臨床雜志，2007，23（11）：41－43．

［4］ 鄒勇．風(fēng)池、天柱穴位注射丹參液治療頸性眩暈40例［J］．針灸臨床雜志，2007，23（3）：34－35．