【病歷摘要】 患者，女，58歲。

1．主訴 雙膝關(guān)節(jié)疼痛，行走活動不利1年余。

2．病史 患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動不利，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行中醫(yī)非手術(shù)治療，癥狀略有緩解。但患者復(fù)因勞累后又致癥狀加重，伴上下樓梯不利，下蹲受限，偶有絞鎖感。入院時癥見：雙膝疼痛腫脹，活動受限，納可，夜寐差，大小便可。既往胃潰瘍病史，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史。

3．入院查體 體溫：36．5℃，脈搏：73／min，呼吸：18／min，血壓：120／80mmHg。雙膝關(guān)節(jié)外旋內(nèi)翻畸形，皮色正常，皮膚溫度略高，鴨行步態(tài)，雙膝髕韌帶兩側(cè)、鵝足囊壓痛，雙外側(cè)半月板后角壓痛，雙膝浮髕試驗(yàn)（－），抽屜試驗(yàn)（－），麥?zhǔn)险鳎ǎ瑐?cè)方擠壓試驗(yàn)（－），下蹲試驗(yàn)（＋），髕骨研磨試驗(yàn)（＋），雙膝關(guān)節(jié)活動度：左15°～110°，右25°～110°（伸直位為0°）；髕骨上10cm周徑左39cm，右38cm；髕骨下10cm周徑左29cm，右27cm。

4．輔助檢查 雙膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片（本院）示：雙膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，左膝關(guān)節(jié)軟組織內(nèi)鈣化（圖54－1至圖54－4）。

圖54－1　左膝關(guān)節(jié)術(shù)前正位X線片

圖54－2　左膝關(guān)節(jié)術(shù)前側(cè)位X線片

圖54－3　右膝關(guān)節(jié)術(shù)前正位X線片

圖54－4　右膝關(guān)節(jié)術(shù)前側(cè)位X線片

5．診斷 雙膝骨性關(guān)節(jié)炎。

6．治療方案 雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（圖54－5至圖54－8）。

圖54－5　左膝關(guān)節(jié)術(shù)后正位X線片

圖54－6　左膝關(guān)節(jié)術(shù)后側(cè)位X線片

7．術(shù)后情況

術(shù)后第1天：患者神清，訴周身乏力及雙下肢疼痛，無心慌、憋氣癥狀，昨夜體溫為37～38℃。查體：雙小腿略腫，雙膝傷口敷料干燥，傷口愈合可，未見明顯滲血、滲液，傷口周圍皮膚略紅，雙足背動脈可觸及，雙足趾活動可，雙膝活動度均達(dá)0°～90°（伸直位為0°）。積極糾正電解質(zhì)、補(bǔ)充血小板治療，并囑患者加強(qiáng)雙下肢功能鍛煉。

術(shù)后第3天：患者神清，訴雙下肢疼痛，未訴周身乏力。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，雙下肢腫脹，雙膝傷口敷料干燥，傷口愈合可，未見明顯滲血、滲液，傷口周圍皮膚略紅，雙足背動脈可觸及，雙足趾活動可。給予患者利水消腫治療，囑患者加強(qiáng)雙膝肌力、雙膝活動度鍛煉。

圖54－7　右膝關(guān)節(jié)術(shù)后正位X線片

圖54－8　右膝關(guān)節(jié)術(shù)后側(cè)位X線片

術(shù)后第6天：患者神清，訴雙膝疼痛較前明顯緩解，活動較前改善。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，雙下肢腫脹較前緩解，雙膝傷口愈合好，未見明顯滲血、滲液，雙足背動脈可觸及，雙足趾活動可，舌淡、苔白膩、脈沉細(xì)。給予患者利水消腫、消炎治療、中藥湯劑（治則：健脾滲濕、潤腸通便。參苓白術(shù)散加減：黨參15g，炒白術(shù)15g，茯苓10g，山藥10g，蓮子肉10g，炒薏苡仁10g，桂枝10g，柏子仁10g，焦三仙30g，陳皮10g，甘草6g。水煎服，每日1劑，早晚分服）。囑患者繼續(xù)加強(qiáng)雙膝肌力、雙膝活動度鍛煉。

術(shù)后第13天：患者時感周身乏力，氣短，雙膝活動不利。查體：雙下肢腫脹緩解，雙膝傷口愈合好，未見明顯滲血、滲液，雙足背動脈可觸及，雙足趾活動可，舌淡、苔白、脈沉細(xì)。給予中藥湯劑（治則：健脾益氣；四物湯加減：焦四仙20g，丹參20g，黃芪25g，牡丹皮15g，熟地黃15g，茯苓20g，川芎10g，生地黃10g，當(dāng)歸10g。水煎服，每日1劑，早晚分服）治療。囑患者繼續(xù)加強(qiáng)雙膝肌力、雙膝活動度鍛煉。

患者出院時雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，活動不利，上下樓不利，下蹲受限，皮色正常，皮膚溫度略高，雙膝壓痛不明顯，雙膝浮髕試驗(yàn)（－），抽屜試驗(yàn)（－），麥?zhǔn)险鳎ǎ?，?cè)方擠壓試驗(yàn)（－），下蹲試驗(yàn)（＋），髕骨研磨試驗(yàn)（－），雙膝活動度：左0°～90°，右0°～110°（伸直位為0°）。

【病例分析】

1．診斷思路

（1）患者老年，女性，58歲。

（2）雙膝關(guān)節(jié)疼痛，行走活動不利1年余。

（3）查體及輔助檢查：雙膝關(guān)節(jié)外旋內(nèi)翻畸形，皮膚溫度高，鴨行步態(tài)，雙膝髕韌帶兩側(cè)、鵝足囊壓痛，雙外側(cè)半月板后角壓痛，雙膝浮髕試驗(yàn)（－），麥?zhǔn)险鳎ǎ?，下蹲試?yàn)（＋），髕骨研磨試驗(yàn)（＋），雙膝活動度：左15°～110°，右25°～110°（伸直位為0°），結(jié)合影像學(xué)可以明確診斷。

2．治療要點(diǎn) 本案患者雙膝關(guān)節(jié)外旋內(nèi)翻畸形，鴨行步態(tài)，麥?zhǔn)险鳎ǎ?，活動受限，膝關(guān)節(jié)活動后疼痛。據(jù)放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其影像學(xué)檢查顯示其病變Ⅲ—Ⅳ級階段，屬于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，屬全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證。雙膝關(guān)節(jié)同時行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有縮短治療周期、降低治療費(fèi)用、避免分次手術(shù)的痛苦、利于雙膝關(guān)節(jié)功能同步鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，因此我們?yōu)榛颊呤┬辛穗p膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 雙側(cè)同期人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，臨床療效顯著，具有縮短治療周期、降低治療費(fèi)用、避免分次手術(shù)的痛苦、利于雙膝關(guān)節(jié)功能同步鍛煉等諸多優(yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥的發(fā)生率亦無明顯上升。仔細(xì)的術(shù)前評估、充分的術(shù)前設(shè)計、嫻熟的手術(shù)技巧及有效的術(shù)后康復(fù)鍛煉是同期雙側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)獲得良好臨床療效的根本保證。但由于創(chuàng)傷大、麻醉時間長、出血量多等因素使手術(shù)的風(fēng)險性亦隨之增大。因此，對于年齡較大、術(shù)前一般情況較差、合并有心腦血管等內(nèi)科疾病的患者及技術(shù)條件還不成熟的醫(yī)療單位，應(yīng)慎重選擇雙側(cè)同期人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

【專家點(diǎn)評】 根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為5級：0級為正常；Ⅰ級為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級為有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級為中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較??；Ⅳ級為大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。當(dāng)病變Ⅲ—Ⅳ級階段，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)活動后疼痛，甚至靜息痛，有不同程度的膝關(guān)節(jié)功能丟失和畸形，屬于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是緩解疼痛、矯正畸形、恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量的優(yōu)選的有效方法。

初次全膝關(guān)節(jié)置換可以通過恢復(fù)正常的下肢對線、良好的軟組織平衡，選擇合適的假體類型和型號以及精確的安裝獲得良好的效果。股骨假體選擇寧小勿大，脛骨假體寧大勿小，脛骨墊片選擇以保持良好的人工膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度平衡為宜。參考手術(shù)前模板測量，依據(jù)膝關(guān)節(jié)解剖、旋轉(zhuǎn)、下肢力線排列及軟組織平衡為基礎(chǔ)的精確截骨技術(shù)，盡可能恢復(fù)髕運(yùn)動軌跡以及假體的旋轉(zhuǎn)位置，從而大大改善了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能，延長了假體的使用壽命。精確的設(shè)計和安裝是獲得更高屈曲度的基礎(chǔ)條件。根據(jù)缺損的程度，可選用增加切骨量、骨水泥填充、螺絲釘加用特殊的假體墊片補(bǔ)強(qiáng)等方法。

手術(shù)還應(yīng)注意軟組織的平衡問題。通過對韌帶、關(guān)節(jié)囊、攣縮軟組織的合理松解和良好的軟組織平衡獲得伸屈狀態(tài)的平衡，糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻或屈曲攣縮畸形，使假體置入后的內(nèi)外側(cè)張力保持平衡一致，不存在過度緊張和松弛。再則，根據(jù)術(shù)前和術(shù)中測量準(zhǔn)確地使用合適的導(dǎo)向器械進(jìn)行精確的對線和切骨，重建正確的下肢力線和關(guān)節(jié)線。但術(shù)前有畸形及攣縮者，可能存在不平衡。術(shù)后給予患者辨證利水消腫、消炎治療、中藥湯劑對癥治療，體現(xiàn)出中醫(yī)院在該類骨折治療中的特色和優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)

［1］ 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］．盧世壁，譯．9版．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：233．

［2］ 黃志峰，翁習(xí)生，邱貴興，等．骸骨置換與否對全膝關(guān)節(jié)置換效果的影響［J］．實(shí)用骨科雜志，2007，13（8）：449－452．

［3］ 邱貴興，戴勉戎．骨科手術(shù)學(xué)［M］．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：659－731．