【病歷摘要】 患者，男，54歲。

1．主訴 間歇性跛行伴左下肢疼痛半個月。

2．病史 患者半個月前無明顯誘因地出現(xiàn)間歇性跛行伴左下肢疼痛，在外院診斷為“腰椎管狹窄癥”，行外用膏藥、理療、口服鎮(zhèn)痛藥物治療，未見明顯效果，為求進一步診治，遂來天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診就診?；颊呔驮\時癥見：左下肢疼痛伴間歇性跛行，行走時疼痛加重，自己感覺腿部發(fā)涼、發(fā)麻，左下肢無力。既往冠心病史5年、高血壓病史10年，平素吸煙較多。

3．門診查體 直腿抬高試驗均達70°，雙側(cè)足趾背伸肌力Ⅴ級，雙髖關(guān)節(jié)活動度可，雙膝關(guān)節(jié)活動度可，跟、膝腱反射對稱引出，病理反射未引出，左小腿皮膚溫度略低于右側(cè)，左足背動脈搏動較對側(cè)明顯減弱。

4．輔助檢查

（1）腰椎正、側(cè)位X線片（本院）示：腰椎輕度骨質(zhì)增生。

（2）雙下肢血管彩色多普勒（本院）示：左下肢動脈硬化，斑塊形成，脛前動脈、足背動脈狹窄，左側(cè)下肢深淺靜脈血流通。

5．診斷 左下肢動脈閉塞癥。

6．治療方案 轉(zhuǎn)入?？七M一步診治。

【病例分析】

1．診斷思路 患者，男性，54歲，間歇性跛行伴左下肢疼痛半個月，并出現(xiàn)左下肢發(fā)涼、發(fā)麻及無力癥狀，經(jīng)門診查體：左足背動脈搏動較對側(cè)明顯減弱，左小腿皮膚溫度低于對側(cè)。雙下肢血管彩色多普勒提示：左下肢動脈硬化，斑塊形成，脛前動脈、足背動脈狹窄，左側(cè)下肢深淺靜脈血流通。所以，本案可以明確診斷。

2．治療要點 本患者已明確診斷，為左下肢動脈閉塞癥。有證據(jù)顯示下肢動脈疾病患者心肌梗死危險增加20%～60%，冠心病事件導(dǎo)致病死危險增加2～6倍。周圍動脈閉塞性疾病是一個很強的心血管疾病發(fā)病的預(yù)測指標，所以本案病例應(yīng)積極治療下肢動脈閉塞。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 患者轉(zhuǎn)入?？平?jīng)系統(tǒng)治療后，經(jīng)隨訪，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

【專家點評】 腰椎管狹窄癥是老年患者常見的骨科疾病之一，其典型癥狀是間歇性跛行，對其診斷和治療較為熟悉。而老年下肢動脈硬化性閉塞癥因下肢缺血、肌肉酸痛、行走時癥狀加重，引起間歇性跛行，未引起我們足夠的重視，尤其當患者這兩種疾病同時存在時，有時難以鑒別，甚至下肢動脈硬化性病變被忽略，延誤診治。

下肢動脈閉塞性疾病是一種常見病、多發(fā)病。臨床上主要以動脈粥樣硬化閉塞癥（atherosc1erosis obliterans，ASO）、血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。用}血栓形成等疾病為代表。周圍動脈閉塞性疾?。╬eripheral arterial occlusive disease，PAOD）近幾年主要以下肢ASO為代表，如不及時診斷與治療，將導(dǎo)致肢體壞死和感染，乃至截肢，嚴重者危及生命。

下肢動脈疾病在不同階段的表現(xiàn)差異較大，與冠心病類似，當下肢動脈管腔狹窄＜50%時，往往不顯示出臨床癥狀，實際上即使存在嚴重的彌漫性病變，也可能因為有足夠的側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，或因糖尿病靜息性掩蓋作用而沒有明顯的臨床表現(xiàn)。下肢動脈狹窄病變部位：主動脈、髂動脈占30%，股動脈、腘動脈占80%～90%，脛動脈、腓動脈占40%～50%。最典型的癥狀為間歇性跛行，肢體運動而誘發(fā)的肢體局部疼痛、緊束感、麻木或肌肉無力感，肢體停止運動后，癥狀即可緩解。如癥狀出現(xiàn)于臀部、股部可能為主動脈、髂動脈狹窄，出現(xiàn)于腓腸肌部可能為股動脈、腘動脈狹窄，出現(xiàn)于足、踝部可能為脛動脈、腓動脈病變。血管嚴重狹窄以致閉塞時可產(chǎn)生靜息痛，多發(fā)生于夜間，肢體處于平放狀態(tài)，可能與喪失了重力性血液灌注作用有關(guān)，若將肢體下垂，可使癥狀減輕，嚴重時肢體下垂也不能緩解，喪失行走能力，并出現(xiàn)缺血性潰瘍。其主要體征為狹窄遠端動脈搏動減弱或消失，狹窄部位可聞及收縮期雜音。狹窄的遠端舒張壓很低，側(cè)支循環(huán)形成不良時可聞及連續(xù)性雜音。肢體缺血可出現(xiàn)肌肉萎縮，皮膚變薄、蒼白、發(fā)亮，汗毛脫落，皮膚溫度降低，趾甲變厚。缺血性神經(jīng)炎可使肢體麻木和腱反射減弱。晚期出現(xiàn)缺血性潰瘍、組織壞死。

下肢動脈疾病的病情發(fā)展過程主要為間歇性跛行、靜息性疼痛，最后發(fā)展為肢體急、慢性缺血壞死，可以此做出臨床診斷。根據(jù)病情和循環(huán)損害程度可對PAOD進行臨床分期（目前公認的Fontaine分期）。Ⅰ期：無癥狀期，已有動脈阻塞或狹窄，但無明顯癥狀，可出現(xiàn)患肢怕冷、皮膚溫度稍低、易疲乏或輕度麻木，踝臂指數(shù)（ABI）正常。即使劇烈活動，仍有足夠的血流量供應(yīng)。Ⅱ期：間歇性跛行，ABI為0．7～0．9。儲備血流量有限，劇烈活動時不能維持足夠的血流量供應(yīng)。Ⅱa期：輕度間歇性跛行；Ⅱb期：中、重度間歇性跛行。Ⅲ期：靜息疼痛，ABI為0．4～0．7，血流量供應(yīng)低于靜息狀態(tài)時組織代謝的需要。Ⅳ期：肢體壞死或壞疽，ABI＜0．4，不能提供組織存活必需的血流量，肢端及皮膚開始出現(xiàn)營養(yǎng)障礙性損害。

如果我們提高對這兩種疾病的認識，其實鑒別非常容易。無創(chuàng)傷檢查有下肢TCD和B超，能發(fā)現(xiàn)血管病變；血管造影能清晰顯示下肢血管硬化性閉塞的部位和程度；另外，既經(jīng)濟又有效的鑒別辦法是騎自行車試驗。老年患者下肢痛、間歇性跛行伴有高血壓病、冠心病、高脂血病、糖尿病等老年內(nèi)科疾病時，在診斷其為腰椎管狹窄的同時，必須排除下肢血管硬化性閉塞癥。如果兩種疾病同時存在，不能區(qū)分誰是主要的疾病，我們認為首先考慮治療血管疾病，再治療椎管狹窄。

下肢動脈疾病的治療原則是維持功能，減少或消除癥狀，防治疾病進展，降低心腦血管事件發(fā)生率。治療措施包括糾正心血管病危險因素，運動與康復(fù)治療，跛行的藥物治療，血管成形術(shù)，外科手術(shù)，溶栓治療等。

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