【病歷摘要】 患者，女，50歲。

1．主訴 左膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限間斷發(fā)作2年，加重8個(gè)月。

2．病史 患者于2年前無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限，并在外院給予左膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液3次，并給予口服藥治療后，癥狀稍緩解。8個(gè)月前無(wú)明顯誘因地左膝腫痛加重，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，行走活動(dòng)受限，伸膝受限。并于2010年10月在我天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科門診給予手法治療，經(jīng)治療后癥狀緩解，久行后疼痛加重，偶有絞鎖感，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂收入我中醫(yī)骨傷科病區(qū)治療。入院時(shí)癥見：左膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，偶有踏空感及絞鎖感，伴有彈響聲，納好，夜寐安，小便調(diào)，大便正常。既往高血壓病3年，并且于?？漆t(yī)院做過(guò)結(jié)核病篩查，提示“弱陽(yáng)性”，現(xiàn)患者無(wú)咳嗽、低熱等癥狀。否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

3．入院查體 體溫：36．4℃，脈搏：80／min，呼吸：18／min，血壓：130／80mmHg。左膝關(guān)節(jié)腫痛，皮色正常，皮膚溫度正常；左側(cè)髕周廣泛壓痛，以6點(diǎn)、8點(diǎn)處為甚，左鵝足囊壓痛明顯；左側(cè)：浮髕試驗(yàn)（－），麥?zhǔn)险鳎ǎ?，?cè)方擠壓試驗(yàn)（－），髕骨研磨試驗(yàn)（＋），挺髕試驗(yàn)（＋），左膝腱反射正常引出，跟腱反射正常引出；左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸直：10°，屈曲：110°；左膝髕骨上10cm周徑：46．5cm，左膝髕骨下10cm周徑：37．0cm，右膝髕骨上10cm周徑：47．0cm，左膝髕骨下10cm周徑：37．0cm。

4．輔助檢查

（1）左膝關(guān)節(jié)正側(cè)軸X線片（本院）示：左膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，考慮髕骨軟化，軟組織腫脹（圖89－1、圖89－2、圖89－3）。

圖89－1　左膝關(guān)節(jié)正位X線片

圖89－2　左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

圖89－3　左膝關(guān)節(jié)軸位X線片

（2）膝關(guān)節(jié)MRI（本院）示：左膝關(guān)節(jié)退行性改變；左膝關(guān)節(jié)積液；左膝半月板局部損1～2傷級(jí)，左膝髕骨軟化癥，提示左膝骨性關(guān)節(jié)?。▓D89－4、圖89－5）。

5．診斷 左膝骨性關(guān)節(jié)病。

6．治療方案

（1）左膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

圖89－4　左膝關(guān)節(jié)MRI矢狀面

圖89－5　左膝關(guān)節(jié)MRI額狀面

手術(shù)過(guò)程：患者在硬膜外麻醉滿意后，仰臥位，左下肢常規(guī)聚維酮碘（碘伏）消毒3遍后，鋪巾，行左膝關(guān)節(jié)鏡檢查，手術(shù)采用髕下前內(nèi)和前外兩個(gè)常規(guī)入路，置入鏡頭及輔助器械進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)鏡檢：髕股關(guān)節(jié)間隙可，髕骨下級(jí)退變，軟骨剝脫，滑膜腫脹增厚，色呈玫瑰紅色。股骨滑車部分軟骨剝脫，內(nèi)側(cè)可見一處滑膜皺襞；內(nèi)側(cè)間室未見異常，內(nèi)側(cè)股骨髁軟骨大部分剝脫；內(nèi)側(cè)半月板后角體部分前角損傷，脛骨平臺(tái)部分軟骨剝脫，前交叉韌帶表面滑膜增厚，未見明顯損傷；髁間窩滑膜肥厚，外側(cè)脛骨平臺(tái)及股骨外髁未見異常；外側(cè)半月板未見異常，部分滑膜增厚；外側(cè)間室未見異常。手術(shù)處理：用離子刀清理內(nèi)側(cè)髁間窩及內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)剝脫軟骨；行內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)；清理髕上囊肥厚滑膜及髁間窩滑膜肥厚。檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)誤后，沖洗關(guān)節(jié)腔，以清除碎屑，并被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)無(wú)彈響及絞鎖現(xiàn)象存在，縫合切口，加壓包扎膝關(guān)節(jié)。術(shù)中取病理，病理結(jié)果回報(bào)：取材為關(guān)節(jié)滑膜及軟骨組織，滑膜組織呈乳頭狀增生，軟骨變性，伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。符合骨性關(guān)節(jié)病。術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后第三天行股四頭肌收縮鍛煉，左膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并每天增加活動(dòng)次數(shù)和運(yùn)動(dòng)幅度。

（2）術(shù)后康復(fù)治療。

7．復(fù)診及隨訪

【病例分析】

1．診斷思路

（1）本案患者以左膝關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)，伴活動(dòng)受限，久行后腫痛加重，經(jīng)查體可知左股髕關(guān)節(jié)活動(dòng)差，左膝關(guān)節(jié)腫痛，皮色正常，皮膚溫度正常；左側(cè)髕周廣泛壓痛，以6點(diǎn)、8點(diǎn)處為甚，左鵝足囊壓痛明顯；左側(cè)：浮髕試驗(yàn)（－），麥?zhǔn)险鳎ǎ?，?cè)方擠壓試驗(yàn)（－），髕骨研磨試驗(yàn)（＋），挺髕試驗(yàn)（＋），左膝腱反射正常引出，跟腱反射正常引出；左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸直：10°，屈曲：110°。

（2）左膝關(guān)節(jié)的X線片及MRI片可以初步明確診斷。

（3）關(guān)節(jié)鏡下鏡檢及病理檢驗(yàn)可以更加明確診斷。

2．治療要點(diǎn)

（1）根據(jù)左膝關(guān)節(jié)的X線片及MRI片可以明確診斷左膝骨性關(guān)節(jié)病。遂決定在硬膜外麻醉下行左膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，針對(duì)手術(shù)中所見情況清理內(nèi)側(cè)髁間窩及內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)剝脫軟骨；行內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)；清理髕上囊肥厚滑膜及髁間窩滑膜肥厚。

（2）病理結(jié)果回報(bào)：取材為關(guān)節(jié)滑膜及軟骨組織，滑膜組織呈乳頭狀增生，軟骨變性，伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。符合骨性關(guān)節(jié)病。

（3）針對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的具體情況進(jìn)行康復(fù)治療。

3．預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 患者定期復(fù)診，近期與門診進(jìn)行手法和中藥進(jìn)行術(shù)后的調(diào)理，自身積極的康復(fù)鍛煉，患者已恢復(fù)正常工作生活，勞累后偶有關(guān)節(jié)不適，休息后癥狀消失。

【專家點(diǎn)評(píng)】

1．膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是中老年常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)65歲以上的人群中90%的女性和80%的男性患有該病。隨著社會(huì)人口的老齡化，發(fā)病率日趨上升，嚴(yán)重危害老年人的生活質(zhì)量，甚至致殘。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以其微創(chuàng)性、直觀性及準(zhǔn)確性等諸多優(yōu)點(diǎn)被應(yīng)用于膝關(guān)OA患者的治療。嚴(yán)格選擇適應(yīng)證及精確的手術(shù)操作技術(shù)，膝關(guān)節(jié)OA患者可獲得較好的療效。國(guó)內(nèi)外對(duì)膝關(guān)節(jié)OA研究較多，但對(duì)膝關(guān)節(jié)OA患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇進(jìn)行研究的報(bào)道較少。

膝關(guān)節(jié)OA的各種治療中，關(guān)節(jié)鏡是保留關(guān)節(jié)手術(shù)中比較理想的治療方法。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道：關(guān)節(jié)鏡治療OA能在一定時(shí)期內(nèi)緩解癥狀，改善功能，增加活動(dòng)度，且手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。但廣泛的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)存在盲目性、創(chuàng)傷大、術(shù)后療效差等缺點(diǎn)。有的作者發(fā)現(xiàn)：手術(shù)時(shí)間與手術(shù)療效成反比。因此本文作者主張進(jìn)行選擇性、有限化清理術(shù)，同時(shí)分型治療膝關(guān)節(jié)OA，避免手術(shù)盲目性及不必要?jiǎng)?chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間。許多臨床回顧性研究顯示：關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)OA有確切的療效，該技術(shù)沿用至今也得到了眾多的醫(yī)師和學(xué)者的認(rèn)可。在美國(guó)矯形外科協(xié)會(huì)（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）所制定的膝關(guān)節(jié)OA臨床指南中，將關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)列為“B”級(jí)（依照循證醫(yī)學(xué)的原則）推薦的治療方法之一。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性、直觀性及準(zhǔn)確性等諸多特點(diǎn)，能最大限度地降低老年人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是其他治療方法所無(wú)法比擬的。但應(yīng)嚴(yán)格掌握關(guān)節(jié)鏡下治療老年膝關(guān)節(jié)OA的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前對(duì)患者病情進(jìn)行精確評(píng)估，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對(duì)早期及部分中期的患者療效好，級(jí)別越低療效越佳。單純膝關(guān)節(jié)疼痛、癥狀期較長(zhǎng)、術(shù)前分級(jí)較高者術(shù)后效果較差。病程短、突然發(fā)病和膝關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞鎖是關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的最好指征。

2．膝骨性關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)鏡下分期診療

（1）早期膝OA：鏡下常發(fā)現(xiàn)如下病理變化。漂浮的變性絨毛、破裂或退變的半月板、斷裂的韌帶、關(guān)節(jié)軟骨軟化。予鏡下關(guān)節(jié)腔沖洗，修整磨損的半月板或做半月板成形術(shù)，重建損傷韌帶等。

（2）中期膝OA：關(guān)節(jié)鏡下除存在半月板及韌帶損傷外還可見增生肥厚的滑膜、軟骨下骨裸露、骨贅增生等。手術(shù)采取有限關(guān)節(jié)腔清理術(shù)、韌帶修復(fù)及軟骨下骨鉆孔術(shù)配合治療。術(shù)中有限清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜、破碎半月板、炎性滑膜皺襞、破碎的或者不穩(wěn)定的軟骨片、關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)的游離體、增生的骨贅等。

（3）晚期膝OA：X線可見下肢力線改變，鏡下表現(xiàn)較中期更嚴(yán)重，關(guān)節(jié)鏡取出腔內(nèi)游離體，清除關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫分離和不穩(wěn)定的軟骨碎片；關(guān)節(jié)軟骨缺損區(qū)軟骨下骨骨質(zhì)硬化予電鉆鉆孔；反復(fù)大量生理鹽水沖洗。

3．膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù) 根據(jù)患者的具體病情，應(yīng)囑患者配合主管醫(yī)生共同制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，分階段指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

第一階段術(shù)后1～7d，應(yīng)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練、活動(dòng)髕骨、直腿抬高訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；第二階段術(shù)后2～3周，目標(biāo)應(yīng)股四頭肌力量控制自如，能比較輕松地直腿抬高，膝關(guān)節(jié)能完全被動(dòng)伸直，達(dá)0°～90°。髕骨活動(dòng)良好，腫脹減輕。方法：繼續(xù)第一階段的訓(xùn)練方法，加強(qiáng)俯臥位屈膝訓(xùn)練，終末伸膝肌肉練習(xí)，即：在膝關(guān)節(jié)接近伸直的范圍內(nèi)（0°～20°）進(jìn)行伸膝關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練，第三階段手術(shù)后4～6周，目標(biāo)：被動(dòng)屈膝0°～105°，主動(dòng)屈膝0°～90°，髕骨松動(dòng)，可做到俯臥位屈膝和站立位屈膝。方法：繼續(xù)直腿抬高抗阻力練習(xí)，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展后伸抗阻力練習(xí)，微蹲練習(xí)，負(fù)重及平衡練習(xí)。第四階段術(shù)后7～12周，目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲0°～140°，主動(dòng)屈曲0°～125°，可以完全脫離拐杖行走。方法：繼續(xù)加強(qiáng)力量訓(xùn)練，如：?jiǎn)瓮忍嶙愀?xùn)練，功率自行車阻力訓(xùn)練，蹲起訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練，上下臺(tái)階訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)抗組訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，向后行走訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練等。第五階段術(shù)后13～24周，目標(biāo)：恢復(fù)自主活動(dòng)。方法：繼續(xù)加強(qiáng)適應(yīng)性訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練和靈活性訓(xùn)練。

膝關(guān)節(jié)OA的治療方法多種多樣，每種治療方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床治療過(guò)程中并不能表現(xiàn)出其的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，但中醫(yī)藥在治療該病上具有無(wú)痛苦，療效好，不良反應(yīng)少，療效持久等優(yōu)勢(shì)，特別是在治療早、中期優(yōu)勢(shì)更為明顯。對(duì)于晚期患者，年齡較大，膝關(guān)節(jié)功能較差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量時(shí)，手術(shù)療法應(yīng)該是一種較為合理的方法。因此結(jié)合中西醫(yī)兩方面的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎各個(gè)發(fā)病時(shí)期，制定出一套系統(tǒng)化、規(guī)范化、合理化的治療方案，應(yīng)該是目前乃至以后的一個(gè)研究與努力的方向。同時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)OA大量基礎(chǔ)方面的研究，如關(guān)節(jié)軟骨和滑膜NO含量變化、細(xì)胞炎性因子的作用、軟骨細(xì)胞DNA含量和蛋白多糖合成變化等，在分子水平對(duì)該病認(rèn)識(shí)已達(dá)較高層次，但目前大多數(shù)治療方法不能較大程度地修復(fù)已有的組織缺損、希望在不久的將來(lái)軟骨工程，軟骨細(xì)胞的研究有突破性的進(jìn)展，并與基因工程技術(shù)、克隆技術(shù)相互結(jié)合，使OA的治療達(dá)到一個(gè)理想的水平。

根據(jù)本案患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI的情況，對(duì)患者在術(shù)后進(jìn)行了病理檢查，更加明確了診斷及鑒別診斷，也同時(shí)為臨床明確了治療方案。

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