（一）術(shù)后代謝特點(diǎn)

嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和大手術(shù)后，患者往往處于異常的高代謝狀態(tài)，主要原因包括兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素大量釋放，胰島素分泌相對(duì)不足，以及炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，如TNF、IL-1、IL-6等，致使糖原分解和糖異生異常活躍，出現(xiàn)所謂的“應(yīng)激性糖尿病”。而這些變化進(jìn)一步擾亂內(nèi)穩(wěn)態(tài)，影響細(xì)胞能量代謝和功能，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝過(guò)程發(fā)生改變。

1．能量代謝的改變 嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和大手術(shù)的外科患者往往存在高代謝。據(jù)報(bào)道對(duì)于擇期手術(shù)后患者，靜息能量消耗（REE）較術(shù)前增高約10%，而創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后一般增高20%～50%。燒傷患者REE的增高較為突出，嚴(yán)重者增高可達(dá)100%甚至更高。通常常規(guī)采用Hanrris-Bendict（H-B）公式進(jìn)行能量消耗測(cè)算，但多數(shù)研究表明，該測(cè)算值往往高于實(shí)際測(cè)量值10%。必要時(shí)配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)制品調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)代謝。

2．蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的改變 外科患者術(shù)后肌蛋白分解明顯加強(qiáng)，釋放大量氨基酸，以提供糖異生原料，包括支鏈氨基酸、芳香族氨基酸及含硫氨基酸。其中，支鏈氨基酸可直接被肌肉組織攝取氧化供能，而炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的肝細(xì)胞功能不全導(dǎo)致血中芳香族氨基酸和含硫氨基酸利用減少，致血中濃度升高BCAA因不斷被外周組織攝取利用，使得BCAA與芳香族氨基酸的比值明顯下降。

此外，肝臟合成大量急性相反應(yīng)蛋白，如C反應(yīng)蛋白、α酸性糖蛋白、銅藍(lán)蛋白、補(bǔ)體C3、纖維連結(jié)蛋白等，導(dǎo)致肌蛋白進(jìn)一步消耗。肌蛋白分解代謝增加，使得尿氮排出量明顯增多，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。創(chuàng)傷及大手術(shù)后氮損失持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要一定時(shí)間才能恢復(fù)，且創(chuàng)傷后總氮丟失量與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度成正比，故創(chuàng)傷越重，負(fù)氮平衡程度越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。

3．糖類(lèi)代謝的改變 創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后，一是肝糖原分解加快，肝臟糖原異生路徑異?；钴S。正常肝臟葡萄糖的生成速度為2．0～2．5mg／（kg·min），而創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后患者的葡萄糖生成為4．4～5．1mg／（kg·min），即使輸注外源葡萄糖也不能阻止異常活躍的糖異生過(guò)程；二是由于細(xì)胞表面胰島素受體的數(shù)量及親和力降低，胰島素受體后信號(hào)傳導(dǎo)障礙，以及肌肉組織葡萄糖載體改變等，導(dǎo)致胰島素抵抗，出現(xiàn)應(yīng)激性糖尿病。異常的糖異生及胰島素抵抗，使得糖無(wú)氧酵解增加，產(chǎn)生大量的乳酸和酮酸。

4．脂類(lèi)代謝的改變 創(chuàng)傷后脂肪成為重要的能量來(lái)源，據(jù)報(bào)道，嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染患者能利用脂肪乳劑供能。外科術(shù)后患者脂肪分解明顯增加，血漿中游離脂肪酸和三酰甘油明顯升高，而促使脂肪分解的因素主要包括兒茶酚胺升高致脂酶活性增加及內(nèi)分泌和炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的脂肪動(dòng)員增加。一般正常機(jī)體主要通過(guò)游離脂肪酸氧化供能，而外科術(shù)后患者主要通過(guò)三酰甘油氧化供能，據(jù)報(bào)道，創(chuàng)傷后能量70%～80%來(lái)源于脂肪。當(dāng)機(jī)體處于正氮平衡后，營(yíng)養(yǎng)供給充裕時(shí)，脂肪分解轉(zhuǎn)變?yōu)榉e累，速度較慢，待脂肪量增加到術(shù)前時(shí)，患者基本或完全康復(fù)。

5．鉀鈉的改變 外科患者術(shù)后，尿氮丟失的同時(shí)尿鉀排出明顯增加，排出多少及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，隨創(chuàng)傷嚴(yán)重程度而異。傷后初期尿鈉顯著減少，與氮和鉀變化相反，為一過(guò)性正平衡，到利尿期為負(fù)平衡，但很快恢復(fù)正平衡。

（二）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)診斷與營(yíng)養(yǎng)治療指征

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)診斷近似于術(shù)前，但營(yíng)養(yǎng)治療指征不同。對(duì)于一般手術(shù)創(chuàng)傷患者，術(shù)后數(shù)天基本可以過(guò)渡到經(jīng)口膳食，只要注意細(xì)軟易消化、搭配合理即可，無(wú)需術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療，但對(duì)于以下幾類(lèi)患者，需進(jìn)行合理的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療。

1．術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療患者，術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療。

2．嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。

3．術(shù)后估計(jì)超過(guò)1周以上不能進(jìn)食的患者，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。

4．術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，因代謝需要量增加和禁食時(shí)間延長(zhǎng)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。