（一）治療原則

1．降低血壓　初期目標(biāo)是數(shù)分鐘至2h之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，然后在2～6h再緩慢地降到160／100mmHg。

2．保護(hù)靶器官　為了不引起腎、腦和冠狀動(dòng)脈缺血。不宜將血壓直接降到正常水平。

3．治療藥物　原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥。

（二）治療措施

1．進(jìn)行診斷評(píng)估　通過(guò)病史、體檢及輔助檢查評(píng)估患者是屬于高血壓急癥即伴有靶器官臨床損害情況，還是沒(méi)有靶器官臨床損害情況的高血壓亞急癥，從而確定治療策略。

高血壓急癥：如高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血）、急性左心功能不全（伴有肺水腫）、主動(dòng)脈夾層、伴有妊高征的重度高血壓、顱腦損傷、大面積燒傷、不穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死等需要1h之內(nèi)內(nèi)進(jìn)行緊急降壓處理。但高血壓并發(fā)卒中只要收縮壓不超過(guò)200mmHg，一般不降壓治療。

高血壓亞急癥：如急癥高血壓、惡性高血壓、圍術(shù)期高血壓等需要在24h內(nèi)進(jìn)行緊急降壓處理。

2．一般治療　吸氧、心電血壓監(jiān)測(cè)、臥床休息、必要時(shí)鎮(zhèn)靜等。

3．迅速降壓　治療目的是盡快使血壓降至足以阻止腦、腎、心等靶器官的進(jìn)行性損害，但又不導(dǎo)致重要器官灌注不足的水平。1h使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過(guò)25%，在以后的2～6h血壓降至160／100～110mmHg。血壓過(guò)度降低可引起腎、腦或冠狀動(dòng)脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受以及臨床情況穩(wěn)定，在以后24～48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。下列情況應(yīng)除外，急性缺血性卒中沒(méi)有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動(dòng)脈夾層在能耐受的情況下應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右?？蛇x用下列措施。

（1）硝酸酯類(lèi)：小劑量?jī)H僅擴(kuò)張靜脈，而大劑量可以擴(kuò)張動(dòng)脈，作用迅速，且血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)較硝普鈉簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)較少，對(duì)合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者尤為適宜。臨床上使用主要有硝酸甘油15～25mg＋5%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml，靜脈滴注，滴速10μg／min開(kāi)始，根據(jù)血壓和病情可逐漸增至200μg／min?；蛳跛岣视停ㄒ?guī)格5mg／1ml），50mg＋NS 40ml泵入0．6ml／h（10μg／min）可用200μg／min。硝酸異山梨酯（異舒吉）30～50mg＋5%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml，靜脈滴注，或硝酸異山梨酯（規(guī)格10mg／10ml），30mg＋NS20ml或50mg泵入2～5ml／h，根據(jù)血壓調(diào)整速度。

（2）硝普鈉：本藥為動(dòng)、靜脈擴(kuò)張藥，通過(guò)降低外周血管阻力而降壓，降壓作用發(fā)生和消失均迅速，特別適用于高血壓伴急性左心衰竭患者。應(yīng)在嚴(yán)密血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，避光使用。持續(xù)靜脈使用一般不超過(guò)3d，必要時(shí)可達(dá)7d，以免發(fā)生氰酸鹽中毒，本品應(yīng)臨時(shí)配制，藥液滴注超過(guò)6h應(yīng)重新配制。用法如下：25～100mg，加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250～500ml，避光做靜脈滴注，滴速10μg／min開(kāi)始，根據(jù)血壓和病情可逐漸增至200μg／min。或硝普鈉（50mg粉針劑），50mg＋NS 50ml泵入0．6ml／h（10μg／min）可用200～300μg／min。

（3）α受體阻滯藥：主要擴(kuò)張動(dòng)脈為主，降壓效果明確，特別適用于嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象。近年來(lái)出現(xiàn)的烏拉地爾（如亞寧定），較少導(dǎo)致心肌缺血，不良反應(yīng)較少，應(yīng)用更方便和安全。酚妥拉明：5mg緩慢靜脈注射，繼之10～15mg＋5%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml，靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。烏拉地爾：25～50mg緩慢靜脈注射，繼之100～200mg＋5%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml，靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，或亞寧定（規(guī)格25mg／5ml），100～250mg＋NS 30ml泵入，2～5ml／h，根據(jù)血壓調(diào)整速度。

（4）拉貝洛爾：兼有α和β受體阻滯作用，特別適用于血壓高伴有心率過(guò)快患者，起效迅速，消失也迅速。用法：20mg靜脈緩慢推注，必要時(shí)每隔10min注射1次，直到產(chǎn)生滿(mǎn)意療效或總劑量200mg為止。

（5）鈣離子拮抗藥：通過(guò)抑制鈣離子內(nèi)流而發(fā)揮血管擴(kuò)張作用。主要有：地爾硫（如合貝爽）：主要應(yīng)用于高血壓伴心絞痛、心率較快者。用法：先用10mg溶解在生理鹽水或5%葡萄糖溶液3～5min靜脈推注，30～40mg溶于生理鹽水或5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注，5μg／（kg·min）開(kāi)始，隨著血壓降低程度逐漸將滴速調(diào)節(jié)至40μg／（kg·min）。尼卡地平（如佩爾注射液）：滴注前以葡萄糖注射液或0．9%氯化鈉注射液稀釋0．1mg／ml的濃度緩慢連續(xù)輸注，開(kāi)始治療時(shí)以2～10μg／（kg·min）的速度滴注。如果在該劑量下未獲得滿(mǎn)意的降壓效果，那么輸注速度可每逐步增加至30μg／（kg·min），直至獲得滿(mǎn)意的降壓效果。

（6）人工冬眠：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg和哌替啶100mg，加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，亦可使用其50%劑量。

（7）對(duì)血壓顯著增高，但癥狀不嚴(yán)重者，可舌下含用硝苯地平10mg，卡托普利12．5～25．0mg。但在使用硝苯地平時(shí)應(yīng)注意有時(shí)患者較敏感，可能導(dǎo)致血壓過(guò)度降低情況。

降壓不宜過(guò)快過(guò)低。血壓控制后，需口服降壓藥物，或繼續(xù)注射降壓藥物以維持療效。

4．對(duì)癥處理

（1）制止抽搐：可用地西泮10～20mg靜脈注射，苯巴比妥鈉0．1～0．2g肌內(nèi)注射。亦可予25%硫酸鎂溶液10ml深部肌內(nèi)注射，或以5%葡萄糖溶液20ml稀釋后緩慢靜脈注射。

（2）脫水、排鈉、降低顱內(nèi)壓：呋塞米20～40mg或依他尼酸鈉25～50mg，加入50%葡萄糖溶液20～40ml中，靜脈注射。20%甘露醇或25%山梨醇靜脈快速滴注，30min內(nèi)滴完。

（3）主動(dòng)脈夾層：①迅速止痛，可肌內(nèi)注射哌替啶（度冷?。?0～100mg或嗎啡5～10mg皮下注射；②控制高血壓，降低脈波陡度和減弱心肌收縮力是限制主動(dòng)脈夾層蔓延的重要措施，視血壓和心肌收縮力狀態(tài)，可單獨(dú)或聯(lián)合使用硝普鈉、甲基多巴和美托洛爾，待收縮壓降至100～120mmHg后，可用口服降壓藥維持；③其他措施包括供氧、對(duì)癥處理，出血多者適當(dāng)輸血，有心臟壓塞者立即心包穿刺抽液，待病情穩(wěn)定后可考慮介入治療或手術(shù)治療。

（4）其他并發(fā)癥的治療：如急性心肌梗死、心功能不全、腎衰竭等，應(yīng)分別進(jìn)行相應(yīng)的處理。

附：病例分析

【病例1】

患者，男，53歲，因發(fā)現(xiàn)血壓升高3年，頭暈、頭痛1周入院?；颊哂?年前在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，為160／100mmHg，當(dāng)時(shí)無(wú)自覺(jué)不適，未遵醫(yī)囑服藥治療。一直未去醫(yī)院復(fù)查血壓。一周前自覺(jué)頭暈、頭痛，家人訴其神志改變，乃送入我院就診。入院時(shí)體查：體溫正常，呼吸平順，對(duì)答不切題，定向力障礙，血壓240／130mmHg，心率79／min，查心電圖無(wú)特殊。病理反射未引出，乃以高血壓?。?級(jí)、很高危組）、高血壓腦病收入院。入院后給予硝酸甘油靜脈滴注，并輔以硝苯地平控釋片（拜新同）30mg，每日2次，纈沙坦（代文）80mg，每日2次，特拉唑嗪（高特靈）4mg，每晚1次，美托洛爾50mg，每日2次治療，入院后24h血壓降至160／105mmHg，并行頭顱CT檢查示：側(cè)腦室擴(kuò)大、水腫，血生化未見(jiàn)腎功能異常。此后血壓一直維持在140／80mmHg左右，出院后門(mén)診隨訪。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：該病例主要特點(diǎn)為老年男性患者，起病緩慢，未規(guī)律服藥治療，后起病以血壓明顯升高伴精神、神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)，結(jié)合其CT結(jié)果，可以診斷該患者為高血壓病、高血壓危重癥（高血壓腦?。?。高血壓急癥的特點(diǎn)是血壓嚴(yán)重升高，需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。處理時(shí)應(yīng)以靜脈輸注降壓藥為主要治療措施，保證平穩(wěn)降壓，同時(shí)輔助口服藥物治療，已期平穩(wěn)過(guò)渡至完全口服治療。在早期這類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和盡快應(yīng)用適合的降壓藥。同時(shí)做好患者的宣教工作，需堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥治療。

【病例2】

患者，女，38歲，因婚后10年未孕就診于不孕不育專(zhuān)科，體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，測(cè)得血壓為160／96mmHg，乃轉(zhuǎn)入我科就診。就診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者體型偏胖，血壓為160／100mmHg，余檢查無(wú)異常。由于患者為年輕女性，不能排除繼發(fā)性因素。所以，在門(mén)診進(jìn)行了血生化、腎臟血管彩超、血醛固酮、皮質(zhì)醇以及VMA的測(cè)定，同時(shí)進(jìn)行了24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)異常，排除了繼發(fā)性因素。24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)表明為高血壓?。?級(jí)）。血三酰甘油升高，為4．07mmol／L。因此，按照原發(fā)性高血壓，高脂血癥予以鈣離子阻滯藥、β受體阻滯藥降壓，非諾貝特（力平脂）降脂治療。治療6個(gè)月后，血壓控制在120／80mmHg，三酰甘油恢復(fù)正常。行試管嬰兒，成功后血壓控制在120～140／70～85mmHg，一直服用藥物治療。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：該患者為妊娠婦女，所以用藥需特別注意，注意降壓藥對(duì)胎兒的影響，不能使用ACEI、ARB類(lèi)藥物，以免造成畸胎。同時(shí)還需預(yù)防妊娠高血壓綜合征。在妊娠中期最好入院監(jiān)測(cè)，必要時(shí)靜脈使用降壓藥。

【病例3】

男性，54歲，高血壓病史10余年，一直服用氨氯地平（絡(luò)活喜）降壓治療，血壓波動(dòng)較大，有時(shí)血壓可達(dá)170／90mmHg左右，中間出現(xiàn)胸悶，未注意，自服丹參滴丸、救心丹后稍好轉(zhuǎn)。本次無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，自行服藥4d癥狀不緩解，乃去醫(yī)院急診就診，查心電圖示“Ⅱ，Ⅲ，aVF病理Q波”，考慮為“急性下壁心肌梗死”，給予藥物保守治療后情況好轉(zhuǎn)出院。此后一直在我院隨診，以氨氯地平（絡(luò)活喜）、阿司匹林、氯吡格雷（波立維）、福辛普利（蒙諾）、美托洛爾（倍他洛克）等維持治療，胸痛無(wú)明顯發(fā)作，血壓穩(wěn)定。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：該例患者為高血壓合并冠心病，急性心肌梗死。因此，治療上首選ACEI、ARB、β受體阻滯藥，以達(dá)到緩解心絞痛，改善左心室重構(gòu)，保護(hù)心臟的目的。由于急性下壁心肌梗死常影響竇房結(jié)動(dòng)脈可引起心動(dòng)過(guò)緩，甚至產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯，因此一定要注意心率，若心動(dòng)過(guò)緩，則不宜使用β受體阻滯藥。

【病例4】

男性，70歲，高血壓病史20余年。一直不規(guī)則服用藥物治療，包括ACEI、CCB等。1個(gè)月前患者受寒后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，咳嗽白天多見(jiàn)，痰白色，偶有黃痰，患者不規(guī)則自服抗生素治療，無(wú)明顯效果。查血壓示180／100mmHg，血常規(guī)示：WBC 17．3×109／L，CK1357U／L，BUN23．8mmol／L，Scr536μmol／L，X線胸片提示“右側(cè)肺水腫，不排除肺部感染”。擬高血壓?。?級(jí)，很高危組），高血壓腎病，腎功能不全及肺部感染收入我科進(jìn)一步診治。入院后給予阿司匹林、硝酸酯類(lèi)、呋塞米（速尿）、β受體阻滯藥，CCB降壓及抗生素等治療，開(kāi)同、尿毒清、促紅細(xì)胞生成素（EPO）等治療?；颊呒◆掷m(xù)升高，血鉀上升到6．7mmol／L，給予緊急處理后下降不明顯，于是行血液透析1次。之后肺部感染控制，血壓逐漸控制在130／70mmHg左右，一天尿量可以保持在2 000ml左右，Scr降至390μmol／L，囑患者門(mén)診隨訪，出院。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：該例患者高血壓病史20余年，一直未引起足夠重視，血壓沒(méi)有控制得很理想，到后期出現(xiàn)高血壓腎病，腎功能不全，血Cr水平較高，在感染的誘因下腎功能繼續(xù)惡化，治療后去除誘因可以使得腎功能保持穩(wěn)定。但是，需要注意的是本例高血壓患者伴明顯血Cr水平升高，因此，在高血壓的治療上就不宜應(yīng)用ACEI、ARB類(lèi)藥物，以防加重腎衰竭。

【病例5】

患者，男性，38歲，因頭痛去醫(yī)院就診，測(cè)血壓220／130mmHg，擬高血壓病，高血壓亞急癥收入我科，住院后立即給予靜脈硝酸甘油降壓處理，并加用口服藥：ACEI、CCB、β受體阻滯藥、α受體阻滯藥，1d后血壓降至160／90mmHg，繼續(xù)服用藥物治療。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者體型肥胖，體重指數(shù)（BMI）達(dá)35，血液檢查發(fā)現(xiàn)膽固醇8．7mmol／L，OGTT示糖耐量異常，沒(méi)有繼發(fā)性高血壓病因，追問(wèn)患者為一商人，平時(shí)工作較忙，應(yīng)酬比較多，囑患者改善生活方式，并予加用他汀調(diào)脂治療出院服藥治療。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：該例患者為典型的生活方式不良引起的血壓增高，因此，治療上除針對(duì)高血壓外，還需針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，改變生活方式，減肥以及降膽固醇治療。

【病例6】

患者，男性，70歲，高血壓病史30余年，一直在門(mén)診服藥治療（羅布麻、硝苯地平）治療，近1個(gè)月來(lái)覺(jué)氣促，上三樓即需休息，雙下肢水腫，夜晚出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，乃來(lái)醫(yī)院就診。在門(mén)診測(cè)得血壓178／90mmHg，心電圖示左心室肥厚，超聲心動(dòng)圖示高血壓病，高血壓性心臟病，室間隔肥厚，LVEF 56%。乃以高血壓病，心功能衰竭予以小劑量地高辛，ACEI，小劑量HCT及β受體阻滯藥治療，一周后水腫消退，氣促好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服藥治療。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：該例患者出現(xiàn)高血壓引起的靶器官損害，主要合并心功能不全，主要為舒張性心功能不全。因此，在處理上應(yīng)以ACEI、ARB、利尿藥及β受體阻滯藥為首選。因患者除左心功能不全同時(shí)合并右心力衰竭，同時(shí)不排除合并冠心病，故適當(dāng)使用小劑量地高辛未嘗不可，但對(duì)于高血壓合并心力衰竭若血壓仍高，強(qiáng)心藥應(yīng)慎用。

【病例7】

患者，男，55歲。因發(fā)現(xiàn)血壓升高10年入院?；颊咦詮陌l(fā)現(xiàn)高血壓以來(lái)，長(zhǎng)期服用藥物治療，包括：硝苯地平、卡托普利、羅布麻、利血平以及利尿藥等，血壓一直控制不佳，入院時(shí)測(cè)血壓為230／120mmHg，查生化示低鉀，血鉀2．5mmol／L，懷疑患者存在繼發(fā)性因素，予以靜滴硝酸甘油降壓同時(shí)，行內(nèi)分泌有關(guān)檢查，并行腎上腺B超，CT以及腎血管彩超檢查，結(jié)果顯示腎上腺有一2．5mm×3mm腺瘤，診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，予以手術(shù)治療，并予螺內(nèi)酯治療。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：盡管本例為男性（原醛癥多見(jiàn)于女性），且血壓嚴(yán)重升高，這在原醛癥較為少見(jiàn)，臨床上能根據(jù)該病例臨床特點(diǎn)為難以控制的高血壓及低鉀為表現(xiàn)，所以診斷的第一步仍需考慮是否合并繼發(fā)性因素，在治療中就不能應(yīng)用會(huì)影響內(nèi)分泌檢查的藥物，也十分重要。在確診后，該病例的最好治療措施是手術(shù)治療，同時(shí)予以醛固酮拮抗藥口服治療。

【病例8】

患者，邱某，男，18歲，因“反復(fù)頭痛、頭暈8個(gè)月”擬高血壓查因收入院。入院時(shí)測(cè)血壓190／120mmHg，心率85／min。入院后查血皮質(zhì)醇，醛固酮以及VMA均未見(jiàn)異常，血管炎檢查，風(fēng)濕組合，甲狀腺功能未見(jiàn)異常。行雙腎動(dòng)脈檢查未見(jiàn)狹窄。行腎、腎上腺CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎下部結(jié)節(jié)，大小為19mm×21mm，結(jié)合患者腎素活性基礎(chǔ)12 000 00ng／（L·h）（50～790）。血管緊張素Ⅱ基礎(chǔ)明顯升高，為90．37ng／L（28．2～32）。由此診斷患者為左腎腎素瘤。現(xiàn)已轉(zhuǎn)泌尿外科行手術(shù)治療。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：該患者為年輕男性，以高血壓為首發(fā)表現(xiàn)，在接診時(shí)應(yīng)首先考慮排除可能的繼發(fā)性因素。因此我們給該患者行了一系列檢查，發(fā)現(xiàn)腎有一腫塊，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為腎素瘤，經(jīng)手術(shù)治療后血壓穩(wěn)定。所以，對(duì)于年輕的高血壓患者，應(yīng)盡可能查找可能的繼發(fā)性因素，以免漏診。

【病例9】

湯某，男性，30歲，因“左眼出血1個(gè)月余，加重1周”在眼科檢查，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)血壓高達(dá)220／130mmHg，擬高血壓引起的眼底出血合并高血壓急癥收入我科進(jìn)一步診治。入院后體查發(fā)現(xiàn)腹部臍周有雜音，我們給患者硝苯地平控釋片（拜新同）30mg，每日2次，美托洛爾（倍他洛克）緩釋片47．5mg，每日1次，以及靜脈聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉治療，因考慮有可能合并繼發(fā)性因素腎動(dòng)脈狹窄，未予ACEI及ARB治療。等血壓稍微穩(wěn)定后，我們給予了腎動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)左腎動(dòng)脈明顯狹窄，于是在狹窄處予以支架置入術(shù)（圖3－8），術(shù)后血壓迅速下降，單用一種降壓藥即可控制血壓。

圖3－8 腎動(dòng)脈介入圖像

注：A．腎動(dòng)脈造影提示：左腎動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄；B．左腎動(dòng)脈支架置入術(shù)后，開(kāi)口狹窄消失

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：該患者血壓起病為高血壓急癥，且在多種降壓藥的治療下血壓難以控制，應(yīng)高度懷疑是否合并繼發(fā)性因素，體查發(fā)現(xiàn)腹部臍周有血管雜音，應(yīng)高度警惕腎動(dòng)脈狹窄的可能。所以在用藥時(shí)注意不宜選用ACEI或ARB類(lèi)的藥物，以免引起腎功能惡化。同時(shí)應(yīng)積極尋找有可能的繼發(fā)性原因，予以干預(yù)，避免靶器官損害。

（吳 杏 曾武濤）

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