（一）概述

正常情況下成年人每天所需的鈉為4～6g，主要從食鹽中攝入。由于鈉鹽不能自由通過(guò)細(xì)胞膜，鈉主要存在于細(xì)胞外液中。鈉是血管內(nèi)液中的主要陽(yáng)離子，是決定血漿滲透性最重要的因素，血鈉的急劇升高和降低可導(dǎo)致血漿滲透壓的明顯增高和降低。生理狀態(tài)下血管內(nèi)和組織間隙的鈉及滲透壓保持著跨膜平衡。血鈉的急劇變化導(dǎo)致游離水進(jìn)出血管內(nèi)外直至滲透壓達(dá)到新的平衡。血鈉急劇下降使游離水從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙，引起組織水腫尤其是腦水腫。相反，血鈉的快速升高會(huì)使組織間隙的水回到血管內(nèi)?？焖偌m正低鈉會(huì)造成腦橋脫髓鞘和腦出血。因此，在糾正血鈉異常期間需密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化。如果可能應(yīng)緩慢地逐漸糾正血鈉異常，48h內(nèi)嚴(yán)格控制血鈉總量的變化，避免矯枉過(guò)正。

（二）高鈉血癥

1．高鈉血癥的診斷　高鈉血癥的定義是血鈉濃度＞145～150mmol／L并伴有血漿滲透壓過(guò)高。高鈉的原因包括鈉鹽攝入過(guò)多、水?dāng)z入不足或失水。醛固酮增多癥（鹽皮質(zhì)激素過(guò)多）、庫(kù)欣綜合征（糖皮質(zhì)激素過(guò)多）或補(bǔ)充高滲鹽及碳酸氫鈉都會(huì)造成鈉攝入過(guò)多。游離水的丟失是水經(jīng)過(guò)皮膚、呼吸道、胃腸道或經(jīng)腎丟失（如滲透性多尿或尿崩癥）增多所致。

高鈉血癥的臨床癥狀主要表現(xiàn)為由于血漿滲透壓增高，使細(xì)胞內(nèi)水分逸出，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺水，尤其是腦細(xì)胞缺水后引起的神經(jīng)系統(tǒng)異常，如精神狀態(tài)的改變、乏力、激惹、局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至昏迷或癲發(fā)作等。其癥狀的嚴(yán)重程度取決于血鈉濃度改變的速度和程度。

2．高鈉血癥的治療　治療高鈉血癥包括阻止水分的丟失（通過(guò)治療潛在病因）和糾正水不足。對(duì)穩(wěn)定、無(wú)癥狀的患者，口服補(bǔ)液或鼻飼都是有效和安全的。

低血容量患者用生理鹽水或5%右旋糖酐加0．45%的鹽水使細(xì)胞外液容量恢復(fù)正常，同時(shí)預(yù)防血鈉濃度快速下降。避免使用葡萄糖，因?yàn)闀?huì)使血鈉濃度快速下降。在再水化過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)血鈉以保證血鈉濃度逐漸下降。

糾正高鈉血癥需要的水分量可使用公式計(jì)算：

水缺失（升）＝（血漿鈉濃度－140）／140×總體水量

總體水量約為男性體重的50%，女性體重的40%。一旦計(jì)算出游離水缺少量，即補(bǔ)充液體以降低血清鈉濃度。鈉降低的速率應(yīng)不超過(guò)0．5～1mmol／（L·h），第1個(gè)24h內(nèi)鈉降低的量不多于12mmol／L，完全糾正高鈉血癥應(yīng)在48～72h完成。否則可導(dǎo)致腦水腫引起癲、永久性腦損傷，甚至死亡。

（三）低鈉血癥

1．低鈉血癥的診斷　低鈉血癥的定義是血鈉濃度＜130～135mmol／L，是綜合性醫(yī)院內(nèi)患者中最常見的電解質(zhì)紊亂。低鈉血癥是由于水相對(duì)于鈉過(guò)量而形成的。大多數(shù)低鈉血癥是由于患者在持續(xù)攝入水分的情況下腎排出水分減少或尿中排鈉增多所致。腎排水功能受損的常見原因是：使用噻嗪類利尿藥、腎衰竭時(shí)細(xì)胞外液減少（如嘔吐又持續(xù)攝入水分）、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）、水腫（如充血性心力衰竭，肝硬化腹水）、甲狀腺功能減退、腎上腺功能減低等。按其發(fā)病機(jī)制可以分為低血容量性低鈉血癥，高血容量性低鈉血癥和等血容量性低鈉血癥。

大多數(shù)低鈉血癥患者伴有低血漿滲透壓（亦稱低滲性低鈉血癥）。唯一例外的是血糖未控制的糖尿病患者，此時(shí)盡管血鈉低于正常水平，高血糖可導(dǎo)致高滲狀態(tài)，稱為高滲性低鈉血癥。

低鈉血癥的臨床表現(xiàn)主要是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，既與低鈉血癥的嚴(yán)重程度有關(guān)，更與血鈉濃度改變的速度有密切關(guān)系。大多數(shù)患者并無(wú)癥狀，僅在化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，除非急性或嚴(yán)重低鈉（＜120mmol／L），血鈉驟然減低，可使游離水從血管內(nèi)向間質(zhì)間隙轉(zhuǎn)移，引起腦水腫?；颊呖沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、激惹、嗜睡、癲發(fā)作、昏迷，甚至死亡。

2．低鈉血癥的治療　低鈉血癥的治療包括補(bǔ)充鈉鹽和排除血管內(nèi)游離水。如果存在抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征，治療中要嚴(yán)格限制液體攝入量，維持液體量的50%～66%。對(duì)無(wú)癥狀低鈉血癥的病人要注意糾正速度宜緩慢：通常每小時(shí)增加鈉離子濃度0．5mmol／L，第1個(gè)24h增加鈉離子濃度不超過(guò)12mmol／L?？焖偌m正低鈉可能引起昏迷，這與液體快速轉(zhuǎn)移至或轉(zhuǎn)移出腦組織內(nèi)引起滲透性脫髓鞘綜合征或中央腦橋脫髓鞘有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

如確定患者因低鈉血癥導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，應(yīng)立即給予高滲的3%的鹽水靜脈滴注，速度為每小時(shí)1mmol／L，糾正低鈉血癥直至控制神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。當(dāng)癲發(fā)作時(shí)，專家推薦更快糾正低鈉血癥速度（可每小時(shí)2～4mmol／L）。控制神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后，再以每小時(shí)0．5mmol／L的速度靜脈滴注。

糾正鈉缺失所需的總量（如3%的鹽水），可計(jì)算體內(nèi)總的鈉缺失。使用以下公式計(jì)算：鈉離子缺失＝（鈉離子期望值－目前鈉離子測(cè)量值）×0．6×體重（kg）（男性使用0．6系數(shù)，女性使用0．5）。計(jì)算出缺鈉量后再?zèng)Q定補(bǔ)足缺失量所需的3%鹽水（513mmol／L Na＋）的總量為缺少量除以513mmol／L。計(jì)劃以每小時(shí)1mmol／L的速度補(bǔ)充，4h以上完成（或直到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善），其后以每小時(shí)0．5mmol／L的速度補(bǔ)充。需密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度的變化及密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變情況。

近年來(lái)利水藥的出現(xiàn)，為心力衰竭合并低鈉血癥的水腫患者帶來(lái)福音。利水藥與利尿藥不同，利尿藥排水同時(shí)也排鹽，包括鈉、鉀、氯等，可引起電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，而利水藥僅排水而保留電解質(zhì)，既能減輕體重和水腫，又能使低鈉血癥患者血鈉正?；?。代表藥物有精氨酸加壓素（AVP）V2受體拮抗藥，常用制劑有托伐普坦（tolvaptan）和考尼伐坦（conivaptan），初步臨床試用證實(shí)可改善心力衰竭患者氣促、水腫和糾正低鈉血癥。