目前，冠狀動脈支架置入術已成為冠心病介入治療的重要方式。支架再狹窄是冠狀動脈支架置入術后主要的遠期并發(fā)癥。一般認為，冠狀動脈支架再狹窄的發(fā)生機制主要是由于血管壁深度損傷導致過度愈合反應而引起的內膜過度增殖以及支架內血栓形成。

對于冠狀動脈支架置入術后可疑再狹窄的病人，以往基本采用插管法冠狀動脈造影檢查，也有采用血管內超聲檢查的報道，但它們均屬于有創(chuàng)檢查方法。近年來，支架再狹窄的無創(chuàng)影像學診斷備受關注。目前，MSCT已初步用于冠狀動脈支架置入術后的隨訪，通過圖像后處理技術做出的二維或三維CT圖像能較好地顯示冠狀動脈支架的位置和形態(tài)。

1．冠狀動脈支架再狹窄的CT診斷 支架再狹窄一般是指支架內和（或）支架端5mm范圍內＞50%的管腔狹窄。目前臨床上使用的冠狀動脈支架基本為金屬材料，其CT值高于管腔內含對比劑的血液，在CT橫斷面圖像、二維曲面重組圖像以及垂直于冠狀動脈長軸的切面圖像上適當調節(jié)CT圖像的窗寬和窗位，通過分析支架腔的CT密度有助于支架再狹窄的評價。

若支架腔內存在軟組織密度的充盈缺損（血管內膜過度增殖、血栓形成或者兩者并存），根據軟組織充盈缺損所占支架腔直徑的比例可大致評價其再狹窄程度，若支架腔內無對比劑充盈（被軟組織密度的充盈缺損占據）（圖14－10）或者支架近段管腔充盈而遠段管腔未充盈，提示支架管腔完全閉塞。支架端5mm范圍內的管腔狹窄在臨床上不少見，因受支架金屬偽影影響較小，與支架內再狹窄相比更容易評價。

圖14－10 男，49歲，冠心病介入治療術后1年。MSCT：左前降支的支架及其遠端血管段完全閉塞

2．冠狀動脈支架管腔CT評價的影響因素

（1）部分容積效應：目前MSCT的空間分辨力對于冠狀動脈支架的影像學評價仍偏低，部分容積效應對于支架內輕度病變等細微結構的顯示有限度，尤其細小血管的支架管腔評價。冠狀動脈支架直徑越大，其滿足影像學評價的比例越高。

（2）支架的金屬偽影：金屬偽影的嚴重程度主要與支架的金屬材料成分和設計有關。金屬偽影輕者表現為支架絲在CT軸位圖像上的厚度略大于實際厚度，影響支架管腔的CT評價（CT顯示的支架管腔直徑略小于實際值）。支架絲越厚，對支架管腔CT評價的影響越大。

（3）其他因素：①快心率時的心臟搏動導致冠狀動脈支架的CT圖像質量下降（運動偽影所致）；②心律失常（心律不齊、房性和室性期前收縮或心房顫動等）可使冠狀動脈支架在CT重組圖像上表現為不連續(xù)或呈階梯樣表現；③支架置入部位的冠狀動脈管壁鈣化。上述因素導致少數支架的CT評價困難或者不滿足影像學評價。

3．MSCT顯示冠狀動脈支架再狹窄的準確度 以插管法造影為參照，MSCT診斷支架內再狹窄（≥50%）的敏感度為67%～95%，特異度為66%～98%，陽性預測值為41%～83．3%，陰性預測值為94%～99．3%，其陰性預測值較高提示該檢查方法對于除外支架內再狹窄有一定價值，但仍有相當比例（2%～44%）的支架不能滿足影像學評價，這也是該項檢查的限度。

（王照謙）

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