顱腦損傷特別是重型顱腦損傷在受傷以后，全身代謝立即發(fā)生明顯改變?？偟膩碚f，機體處于高分解狀態(tài)，機體的分解代謝明顯高于合成代謝，這種代謝改變是神經(jīng)內(nèi)分泌反應的結(jié)果，與細胞因子如TNF、IL等的產(chǎn)生密切相關，是機體自身的改變，非外源性營養(yǎng)所能糾正。具體表現(xiàn)為：①高能量代謝；②高分解代謝；③糖耐受力降低；④呈負氮平衡狀態(tài)。因此，對于顱腦創(chuàng)傷患者，特別是重型顱腦創(chuàng)傷，營養(yǎng)支持治療顯得尤其重要，是一種不可缺少的治療措施。

（一）糖代謝

重型顱腦損傷病人糖代謝表現(xiàn)為：血糖上升，糖耐受力下降，對糖負荷的反應性降低。傷后兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素等分解激素增多，血糖含量迅速上升，可較正常時增加150%～200%。研究表明，腦損傷后高血糖癥能明顯加重腦組織病理損害程度，增加腦缺血梗死灶的范圍。血糖含量越高，腦缺血梗死灶范圍越廣泛。動物實驗發(fā)現(xiàn)，血糖升高會加重腦缺血后血腦屏障的損害。高血糖加重腦損害的機制，目前認為主要與腦組織能量代謝障礙、乳酸堆積和酸中毒有關。腦損害后，產(chǎn)生的離子紊亂需要大量的能量來增加細胞膜的離子泵功能，以保證細胞膜內(nèi)外離子平衡。但在糖代謝增加而缺少等量有氧代謝時，能量ATP的獲得只能通過糖酵解。糖酵解將葡萄糖轉(zhuǎn)化為丙酮酸，在腦損傷后腦組織缺血缺氧使線粒體內(nèi)膜受損，導致氧化還原作用減弱，使丙酮酸進入三羧酸循環(huán)的結(jié)合率降低，不能徹底氧化而直接還原為乳酸，致使乳酸堆積，產(chǎn)生細胞內(nèi)酸中毒，出現(xiàn)腦局灶性功能缺失和意識障礙。

血糖在顱腦損傷后瞬間升高，24h內(nèi)達到峰值，持續(xù)一定時向后逐漸降至正常范圍。顱腦損傷后24h內(nèi)血糖峰值與顱腦損傷的傷情和預后密切關聯(lián)，傷情越重，血糖越高，預后也越差。Lam測定GCS≤8分和GCS12～15分兩組顱腦損傷病人的血糖水平分別為（10．7±0．4）mmol／L和（7．2±0．4）mmol／L，前者顯著高于后者（P＜0．001），證實顱腦損傷傷情越重，GCS評分越低，病人的血糖水平也越高。一組59例成年人顱腦損傷病人血糖測定結(jié)果表明，入院血糖＞11．1mmol／L的病人傷后18dGCS評分只比入院時提高了2分。而＜11．1mmol／L者則提高了4分。在小兒顱腦損傷的研究中亦發(fā)現(xiàn)預后良好組的血糖水平顯著低于死亡和植物生存組。Lam指出，嚴重顱腦損傷病人若入院血糖≥8．3mmol／L或急診開顱術(shù)后血糖≥11．1mmol／L則預后極差，并強調(diào)顱腦損傷病人入院時血糖含量≥11．1mmol／L是預后不良的一個客觀指標。張賽等在研究中發(fā)現(xiàn)GOS＝3．59－0．36（GCS）＋0．054（血糖）（P＜0．001），入院時血糖水平對預后的影響程度為GCS對預后影響程度80%左右。因此，將入院GCS評分與測定血糖含量相結(jié)合，可以更加準確客觀地判斷病情和估計預后。

對于顱腦損傷后高血糖癥的治療仍有待解決。目前傾向于傷后早期禁用高滲含糖液體，有人認為可用乳酸林格液替代。對于腦脊液乳酸濃度的增高，可盡早應用氨丁三醇。然而，乳酸林格液并非是最理想的液體，靜脈輸入的乳酸經(jīng)氧化后與葡萄糖競爭進入三羧酸循環(huán)，影響血糖代謝。此外，早期適量應用胰島素對于促進合成代謝，抵抗分解代謝，降低血糖水平也是十分有意義的。

（二）蛋白質(zhì)代謝

重型顱腦損傷病人蛋白質(zhì)代謝的表現(xiàn)為：蛋白質(zhì)分解代謝加快，組織成分丟失，絕對負氮平衡，氮排出量增加。Cerra等稱之為自身相食（autocanni—balism）。蛋白質(zhì)受分解激素的作用，分解代謝較正常增加40%～50%，尤其是骨骼肌的分解可以增加70%～110%，分解出的氨基酸部分經(jīng)糖異生作用后供給能量，部分供肝臟合成急性相蛋白（C反應蛋白、α－抗胰蛋白酶等）。每日約需要70g蛋白質(zhì)。由于蛋白質(zhì)分解增加，機體內(nèi)的肌酐、尿素與氨生成量增多，平均氮丟失（20．2±6．4）g／d，同時氨基酸的異生增加。腦創(chuàng)傷后的負氮平衡維持2～3周，尿素氮排出峰值在傷后10～14d。在正常人，氮丟失與RME密切相關，但是在顱腦損傷病人有所不同。G．L．Clifton在對14例腦外傷病人的營養(yǎng)支持研究中發(fā)現(xiàn)，RME較低，特別是在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)中的病人中出現(xiàn)了大量的氮丟失，提示可能有其他因素在影響RME和氮丟失。另外，氮丟失還和氮攝入、機體的肌肉量、類固醇應用以及肌肉活動延遲（例如癱瘓和巴比妥昏迷）有關。負氮平衡產(chǎn)生的遲（例如癱瘓和巴比妥昏迷）有關。負氮平衡產(chǎn)生的低蛋白血癥具有如下潛在危險：①加重腦水腫；②延遲傷口愈合，阻礙腦組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復；③抗體的產(chǎn)生受到影響，免疫力降低；④全身各個臟器的功能降低，機體內(nèi)環(huán)境紊亂。不但有蛋白質(zhì)的嚴重分解代謝，腦外傷后10d內(nèi)血清中19種氨基酸也有明顯變化，有研究發(fā)現(xiàn)：總氨基酸濃度顯著下降，但苯丙氨酸、谷氨酸和天門冬氨酸濃度反而上升。血漿支鏈氨基酸與芳香族氨基酸之比為1．92±0．39，低于正常的3．42。

顱腦損傷病人發(fā)生低蛋白血癥時會加重繼發(fā)性腦損害，影響病情恢復。其潛在危險包括：①加重腦水腫；②延遲傷口愈合，阻礙腦組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復；③抗體產(chǎn)生受到影響，免疫功能降低，對感染抵抗力下降，感染發(fā)生率增加，感染是嚴重創(chuàng)傷常見的并發(fā)癥之一，它加重機體損傷后代謝功能的變化，使病人對損傷的耐受力和康復能力明顯降低；④影響呼吸功能，長期蛋白質(zhì)缺乏，將嚴重影響肺功能和通氣量，肺間質(zhì)水腫，支氣管分泌增多，呼吸肌功能因蛋白質(zhì)分解代謝的影響出現(xiàn)呼吸功能不全，通氣量減少，排出分泌物的力量降低，最終導致致死性肺炎形成；⑤外源性營養(yǎng)供給不足時，除肌肉蛋白外，體內(nèi)其他蛋白質(zhì)也同時被消耗，包括起重要代謝作用的蛋白質(zhì)，如血漿清蛋白，各種酶類等均被利用供日常分解代謝需要，以致影響全身各臟器的功能，影響機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。血紅蛋白的減少，使循環(huán)系統(tǒng)攜氧能力下降，加重腦組織缺氧，從而加重繼發(fā)性腦損害。因此，對于顱腦損傷病人，特別是重型顱腦損傷，營養(yǎng)治療是一種不可或缺的治療措施。

（三）脂肪代謝和微量元素變化

在創(chuàng)傷病人中，高分解代謝和高尿氮排出持續(xù)存在使得一些學者認為蛋白質(zhì)是損傷后的基本燃料。實際上，多數(shù)研究資料表明，脂肪是創(chuàng)傷病人的主要能量來源。兒茶酚胺增加和胰島素的下降致使脂肪分解增加，脂肪酸增加。最后，由于作為運輸載體的血漿清蛋白減少，肝臟攝取和利用率增加，以及儲存三酰甘油的釋放減少，血漿游離脂肪酸減少。

A Bryron Young等對急性期腦損傷病人的血清鋅、銅進行了研究。發(fā)現(xiàn)血清鋅在入院低于正常值，隨后在3周內(nèi)緩慢上升之正常。血清銅在入院時正?；蚱撸诘?1天，研究組內(nèi)所有病人均高于正常。

（四）營養(yǎng)支持療法

重型顱腦損傷病人營養(yǎng)支持療法的原則是：高熱量、高蛋白而不升高血糖。營養(yǎng)補充的途徑包括胃腸外營養(yǎng)（TPN）和胃腸道內(nèi)營養(yǎng)（TEN）。對于重型顱腦損傷病人損傷后早期應采用TPN，而不采用TEN，以免發(fā)生胃管反流誤吸、窒息和呼吸道感染等嚴重并發(fā)癥。但由于TPN必須具備一定的技術(shù)和設備條件，需有專門人員實施和監(jiān)測，所以國內(nèi)大部分醫(yī)院尚不具備條件開展，而鼻飼胃腸道營養(yǎng)價格便宜，操作簡單，如操作及監(jiān)護中細心正確，可避免并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在國內(nèi)通過胃管鼻飼補充營養(yǎng)仍是治療重型顱腦損傷的常用方法。

1．全胃腸外營養(yǎng)

（1）輸注途徑：TPN可通過中心靜脈和周圍靜脈2種途徑給予。無論營養(yǎng)支持時間長短，還是TPN需特殊配方，應首選中心靜脈營養(yǎng)。但對于某些病人，周圍靜脈營養(yǎng)支持也是適宜的，因其操作簡單，且危險性亦較采用中心靜脈導管小。采用周圍靜脈營養(yǎng)的適應證為①靜脈營養(yǎng)支持時間不超過2周；②中心靜脈插管有困難或缺乏專業(yè)人員及器械。不宜采用周圍靜脈營養(yǎng)的情況有①長期靜脈營養(yǎng)支持治療者；②病人熱量和蛋白質(zhì)需求大于周圍靜脈營養(yǎng)支持的安全極限者；③對液體攝入有限制者。

中心靜脈插管包括經(jīng)頸外靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈插管。以頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈插管為常用，而采用周圍靜脈插管盡可能采用手臂靜脈。

（2）營養(yǎng)需求與營養(yǎng)液配置：重型顱腦損傷病人處于高分解代謝狀態(tài)，必須根據(jù)病人創(chuàng)傷或感染的不同情況精確計算營養(yǎng)素的需要量，尤其重要的是不可補充超過病人平衡所需的能量和氮。

①能量需求：可用間接測量法估算所需能量。20世紀80年代有人提出判斷重型顱腦損傷病人基礎代謝的簡單計算方法。傷后第1周，GCS評分≥7分，心率約100／min，基礎代謝為正常值的100%～150%；傷后第1周，GCS≤6分，心率≥120／min，基礎代謝為正常值的150%～175%；傷后第2周，GCS≥7分，心率約100／min，基礎代謝為正常值的175%～200%；傷后第2周，GCS6≤6分，心率≥120／min，基礎代謝為正常值的200%～250%。臨床可通過簡單的估算判斷病人的基礎代謝和能量消耗值。一般每天應補充熱量8 372～12 558kJ或167．4～188．4kJ／kg。

②氮需要量：可根據(jù)氮平衡計算氮需要量，一般每天應補充氮0．2～0．3g／kg。腸外營養(yǎng)最佳氮源是L－氨基酸溶液，應包括必需氨基酸和非必需氨基酸，其比例約為1∶2，應激狀態(tài)下可選用支鏈氨基酸溶液，有人認為，它能減少蛋白分解，增加氮潴留，促進蛋白質(zhì)合成，同時支鏈氨基酸可抑制興奮性氨基酸對神經(jīng)細胞的損害。

③脂肪和糖類：腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來源應是糖和脂肪所組成的雙能源。重型顱腦損傷后呼吸熵較低，說明機體對脂肪的利用量多于對葡萄糖的利用量。因此，非蛋白熱量中脂肪提供的應占50%以上，而葡萄糖的比例應適當減小，并適當應用胰島素，以避免產(chǎn)生高血糖癥。但應保證至少2g／（kg·d）的葡萄糖的供應以滿足機體的需求，減少機體蛋白質(zhì)的消耗。一般非蛋白熱量與氮之比為（150～200）∶1。

④電解質(zhì)、微量元素和維生素：應根據(jù)病情變化的需要給予足量補充。維生素需要量不便估算，每天約需正常人需要量的2倍。病程初期不需補充鋅，1～2周后每天補充1mmol。適當補充磷酸鹽以滿足較高的能量需求，通常每天補充25～50mmol即可。水及電解質(zhì)的用量須精確計算并隨時調(diào)整，以避免加重腦水腫。

（3）臨床監(jiān)測：TPN中及時有效地監(jiān)測對于調(diào)整治療方案，觀察治療效果，預防并發(fā)癥的發(fā)生，是十分必要的。

①治療效果的觀察：包括氮平衡、血漿蛋白的測定、免疫功能檢查、體重變化等。

②不良反應監(jiān)測：應每天記錄病人的一般情況，生命體征及液體出入量，定期檢查心、肺、肝和腎功能，初期每1～2d檢測血、電解質(zhì)、血糖，3d后可每周2次。接受脂肪乳劑進行腸外營養(yǎng)超過1周的病人應定期檢查血脂。

（4）并發(fā)癥及防治

①置管并發(fā)癥：在采用深靜脈穿刺過程中可發(fā)生氣胸、血腦、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞、出血、心律失常等并發(fā)癥。因此，需由熟悉解剖并經(jīng)過專業(yè)訓練的醫(yī)務人員進行操作。

②導管感染：是TPN過程中一種嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～7%。主要由于TPN過程中無菌操作不嚴引起，應及時拔除靜脈導管并對癥處理，一般不會引起嚴重后果。

③代謝并發(fā)癥：常見有滲透性利尿、高糖高滲性非酮癥性昏迷、高血糖癥、高脂血癥、某些營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、代謝性酸中毒、水、電解質(zhì)紊亂、代謝性骨病及淤積性膽囊炎等。及時有效地監(jiān)測是減少或防止并發(fā)癥的最有效措施。

④腸外營養(yǎng)到腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡：長期TPN使胃腸道功能衰退，因此，從TPN過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)須逐漸進行，大致可分為4個階段。腸外營養(yǎng)與管飼結(jié)合；單純管飼；管飼與經(jīng)口攝食結(jié)合；正常膳食。

2．全胃腸道營養(yǎng) 對于重型顱腦損傷病人采用TEN應嚴格掌握其適應證：①腸鳴音正常；②無應激性潰瘍，消化道出血；③無腹瀉或腹腔感染；④無腸梗阻。

（1）供給途徑：取決于病情、喂養(yǎng)時間及胃腸道功能。它包括有鼻胃管飼、鼻－十二指腸或鼻－空腸管飼、胃或空腸造口術(shù)（PEG）及空腸導管穿刺術(shù)等。如胃腸道功能完好，且短期使用，以鼻飼法最合適。如需長期營養(yǎng)支持（4周以上）的病人以胃或空腸造口法為首選，在無腹腔炎、腸壁健康情況下空腸穿刺造口亦可。當病人有胃排空不良、反復嘔吐或胃－食管反流時，則以空腸造口最為適宜。

（2）供給方法：推注給液更接近正常進食狀態(tài)，即在15min至1h中將200～400ml營養(yǎng)液輸注到胃內(nèi)。但其不良反應較多，如腹脹、腹瀉等，因而連續(xù)輸入是首選的方法。最好采用溫控輸液泵24h均勻輸入，如以重力法滴注應嚴格控制滴注速度，最初以40～50ml／h速度滴入，以后逐漸增加，一般每小時進入不超過100～120ml，滴注量應逐漸增加，在2～3d總達到2 000～3 000ml。開始即以全容量和全濃度膳開始腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸道不良反應發(fā)生率在腸道功能正常的病人和腸道有炎癥的病人中無明顯差異。

（3）腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇：目前，國外已采用專門配置的標準胃腸道營養(yǎng)液供重型顱腦損傷病人使用。每升標準液中含42g蛋白、10．8g脂肪、185g糖類，并富含維生素和無機鹽。國內(nèi)目前也有此類腸內(nèi)膳商品，但由于條件所限，尚未普及。胃腸道功能完全的病人可用聚合物膳，一般由牛奶、豆?jié){、雞蛋等配置，還可加入食鹽和水。如腸的同化作用不全，則采用要素飲食，含單分子的水解蛋白產(chǎn)物或氨基酸，大分子糖類，完整的脂肪或中鏈三酰甘油，各種維生素、無機鹽和微量元素。在上消化道中能完全吸收，無殘渣。每日可供給熱量10 450～12 540kJ，且很少發(fā)生并發(fā)癥。

重型顱腦損傷后機體處于高分解代謝狀態(tài)，腸內(nèi)膳應選擇高熱量密度膳，即其膳食的熱量密度＞4．2kJ／ml，如有其他并發(fā)癥（如肝衰竭、腎衰竭等）應根據(jù)病情對營養(yǎng)液成分進行調(diào)整。

（林江凱　儲衛(wèi)華）