一、概述

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是多種疾病發(fā)展過(guò)程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重病理狀態(tài)，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病。特點(diǎn)是微血管中發(fā)生廣泛微血栓，從而消耗了大量凝血因子及血小板，并導(dǎo)致繼發(fā)性纖維蛋白溶解，出現(xiàn)明顯的凝血障礙，表現(xiàn)為一組出血綜合征。急性DIC的病情變化迅速，如不及時(shí)治療，往往危及生命。

二、病情判斷

（一）癥狀與體征

由于原發(fā)病病情輕重、起病緩急及微血栓形成的速度不同，使DIC臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一，一般臨床上分三型：①急性型：多見(jiàn)于敗血癥、產(chǎn)科意外等，病情兇險(xiǎn)、變化急劇，往往在數(shù)小時(shí)至1～2d發(fā)病，有嚴(yán)重出血癥狀，常合并低血壓、休克；②亞急性型：常見(jiàn)于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、白血病等，癥狀多在幾天至幾周內(nèi)出現(xiàn)；③慢性型：較少見(jiàn)，多發(fā)生在慢性病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，出血不嚴(yán)重，容易與原發(fā)病癥狀相混。引起DIC病因不同，其臨床表現(xiàn)大致相似。

1.出血 是DIC最常見(jiàn)的早期表現(xiàn)之一，多在低凝狀態(tài)期出現(xiàn)，繼發(fā)性纖溶期出血更明顯。出血多突然發(fā)生，常是廣泛性自發(fā)性出血，可呈多部位的瘀點(diǎn)或瘀斑，傷口和注射部位滲血，嚴(yán)重者表現(xiàn)為胃腸道、肺、泌尿道、顱內(nèi)出血。

2.微循環(huán)障礙及栓塞癥狀 由于內(nèi)臟及周?chē)⊙芩ㄈ?，使回心血量減少，心排血量也減少，在短期內(nèi)造成低血壓或休克，常伴有少尿、尿閉、呼吸及循環(huán)衰竭等癥狀。休克可使組織缺氧、酸中毒，反過(guò)來(lái)又加重DIC的發(fā)展。微血管內(nèi)血栓栓塞可使受損部位缺血、缺氧，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可出現(xiàn)器官功能障礙，甚至組織壞死。內(nèi)臟栓塞常見(jiàn)肺、腦、肝、腎、胃腸等。如肺栓塞常見(jiàn)突發(fā)性胸痛、呼吸困難、青紫和咯血。腦栓塞表現(xiàn)為頭痛、偏癱、抽搐，嚴(yán)重者則昏迷。腰痛、血尿、少尿或無(wú)尿可能為腎栓塞。胃腸道黏膜缺血壞死可引起嘔血和便血。

3.溶血 血管內(nèi)微血栓形成使其管腔變窄，當(dāng)紅細(xì)胞通過(guò)微血管時(shí)，與管腔內(nèi)纖維蛋白條索相互作用，加之血流不斷沖擊，易造成機(jī)械性損傷和碎裂，產(chǎn)生溶血，稱(chēng)為微血管病性溶血。溶血一般較輕微，在急性溶血時(shí)，患者皮膚、黏膜可有黃染，偶有血紅蛋白尿。

（二）輔助檢查

1.有關(guān)消耗性凝血障礙的檢查 ①血小板減少，可見(jiàn)動(dòng)態(tài)下降；②纖維蛋白減少，持續(xù)下降或低于1.5g／L；③凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

2.有關(guān)纖溶亢進(jìn)檢查 測(cè)定纖維蛋白降解產(chǎn)物（pibrin degradation product，F(xiàn)DP）增多或血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（即3P試驗(yàn)）陽(yáng)性。

三、急救措施

（一）治療原發(fā)病、去除誘因

有效治療原發(fā)病，可控制DIC進(jìn)展。如積極控制感染性疾病、治療休克、糾正酸中毒、保持水、電解質(zhì)平衡等極為重要。

（二）抗凝治療

肝素為臨床上常用抗凝藥。

1.適應(yīng)證 ①?lài)?yán)重的出血和血栓形成危及生命，而病因又不能迅速去除時(shí)；②準(zhǔn)備補(bǔ)充凝血因子或纖溶制劑而促凝物質(zhì)又仍可能在血液中起作用時(shí)；③慢性和亞急性DIC。

2.禁忌證 ①DIC后期，以繼發(fā)性纖溶為主者慎用；②顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血者禁忌；③伴有血管損傷或新鮮創(chuàng)面者、肺結(jié)核咯血、潰瘍病出血者慎用。

3.肝素應(yīng)用注意事項(xiàng) ①肝素用量過(guò)大，有引起全身大出血的危險(xiǎn)；②肝素還可引起發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、脫發(fā)、血小板減少等；③在使用肝素過(guò)程中，應(yīng)盡量減少肌內(nèi)注射及各種穿刺，以免引起局部血腫。

（三）抗血小板聚集藥

適用于慢性及亞急性DIC。

1.雙嘧達(dá)莫100～150mg，1／6h，靜脈滴注。

2.阿司匹林0.5g，1～2／d，口服。

3.丹參注射液10～30ml，2～3／d，靜脈滴注。

4.川芎注射液20～30ml，1～2／d，靜脈滴注。

（四）補(bǔ)充凝血因子和血小板

適用于消耗性低凝期和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期，高凝期禁用，而消耗性低凝期應(yīng)與肝素合用。一般每日輸注新鮮血200ml最佳。纖維蛋白原顯著降低或血小板顯著減少者可分別輸注纖維蛋白原濃縮劑或血小板懸液。

（五）抗纖溶治療

抗纖溶藥物適用于以繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)而血管內(nèi)凝血已被基本阻斷時(shí)才能應(yīng)用，常用的有氨基己酸，4～6g，靜脈滴注，以后0.5～1.0g／h維持，直至出血停止。也可用氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）等。

（六）溶栓治療

僅在纖溶不足而有廣泛栓塞時(shí)應(yīng)用。常用鏈激酶可與肝素聯(lián)合應(yīng)用。

四、救護(hù)要點(diǎn)

1.病情觀察。定時(shí)測(cè)生命體征，注意觀察意識(shí)狀態(tài)、皮膚及黏膜出血范圍，若已有嘔血、便血、咯血時(shí)要記錄出血量，并警惕腦出血。

2.絕對(duì)臥床休息，對(duì)意識(shí)障礙者應(yīng)采取保護(hù)性措施。保持身心安靜。

3.配合醫(yī)生做好有關(guān)檢查，如查血小板、纖維蛋白原、凝血時(shí)間、FDP等。

4.注意靜脈采血時(shí)有無(wú)血液迅速凝固的早期高凝狀態(tài)。

5.用藥護(hù)理。大劑量肝素可引起自發(fā)性出血或出血加重，遵醫(yī)囑給予肝素后應(yīng)注意觀察出血有無(wú)減輕或加重。定期測(cè)凝血時(shí)間，以指導(dǎo)用藥。

6.DIC的預(yù)防。DIC預(yù)后不良，特別是急性型，死亡原因多與病因、誘因未能消除、診斷不及時(shí)及治療不恰當(dāng)?shù)扔忻芮嘘P(guān)系。因此DIC的預(yù)防很重要。

（1）迅速有效地防治原發(fā)病，注意維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，防止微循環(huán)淤滯。

（2）重癥感染病例，除積極控制感染外，要注意血液高凝狀態(tài)和早期出血傾向，及早應(yīng)用適量肝素做抗凝治療。

（3）對(duì)各型休克的治療，應(yīng)設(shè)法降低血液黏滯度，解除微血管痙攣，糾正酸中毒，提高動(dòng)脈血氧分壓，維持組織、器官良好的微循環(huán)灌注。

（4）對(duì)急性早幼粒細(xì)胞白血病，必要時(shí)可酌情應(yīng)用小劑量肝素（0.5～1.0mg／kg），分次或持續(xù)靜脈滴注（圖1-27）。

圖1-27　急性DIC救護(hù)流程

（席淑華 謝少飛）