一、概述

心血管疾病介入治療是指在X線下，采用心導(dǎo)管技術(shù)將各種治療用的器械送入心臟或血管等部位來施行治療。它始于20世紀(jì)20年代心臟導(dǎo)管的發(fā)明，早期主要在心血管病的介入性診斷方面發(fā)展，至20世紀(jì)60年代，陸續(xù)開展了心血管病的介入性治療。經(jīng)靜脈心內(nèi)膜人工心臟起搏術(shù)是應(yīng)用最早、最廣泛的心血管病治療技術(shù)。目前，常用的還有：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、經(jīng)皮心臟瓣膜成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)、定向粥樣斑塊切除術(shù)、粥樣斑塊機(jī)械旋磨切除術(shù)、心導(dǎo)管消融治療、激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)以及周圍血管病和先天性心血管病的介入治療等。

二、心血管病介入治療的種類

（一）冠心病的介入治療種類

1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA） 冠心病介入治療的基本手段是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，系將前端帶有可擴(kuò)張球囊的心導(dǎo)管經(jīng)外周動(dòng)脈（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）逆行至主動(dòng)脈，再送入冠狀動(dòng)脈病變部位，加壓充盈球囊，人為地造成血管內(nèi)膜縱向撕裂，將血管內(nèi)阻塞物壓縮成形，從而達(dá)到解除狹窄、改善心肌供血的目的。

2.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù) 系應(yīng)用金屬支架支撐于病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁，使狹窄或塌陷的血管壁向外擴(kuò)張的技術(shù)。最初支架置入是作為PTCA引起的急性閉塞的補(bǔ)救措施，以后又用于PTCA后效果不滿意的病例，目前又作為一種預(yù)防再狹窄的手段應(yīng)用于臨床。其支架多為不銹鋼材料制成，支架置入后，新生的內(nèi)皮細(xì)胞逐漸覆蓋于支架表面，最終支架被完全包埋于血管壁內(nèi)，支撐血管，使其保持開放狀態(tài)。

3.粥樣斑塊機(jī)械旋磨切除術(shù) 其導(dǎo)管的頂端嵌有細(xì)小的金剛石，在驅(qū)動(dòng)器的驅(qū)動(dòng)下，金剛石高速旋轉(zhuǎn)，就可對(duì)粥樣斑塊組織碾磨，碾磨碎片比血細(xì)胞還要小，因此不會(huì)造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈的栓塞。

4.定向粥樣斑塊切除術(shù) 該介入術(shù)使用的導(dǎo)管分為三腔，一腔為導(dǎo)絲通道，一腔為球囊通道，一腔為刀具驅(qū)動(dòng)軸。通過旋切裝置，將冠狀動(dòng)脈硬化斑塊組織從血管壁切下，通過導(dǎo)管排出體外，從而消除狹窄。術(shù)后血管內(nèi)膜光滑無撕裂，血管急性閉塞率低。

（二）心律失常的消融治療

消融治療是指通過心臟電生理技術(shù)在心內(nèi)標(biāo)測(cè)定位后，將導(dǎo)管電極置于引起心律失常的病灶處或異常傳導(dǎo)徑路區(qū)域，應(yīng)用高能電流、激光、射頻電流、冷凍等方法，使該區(qū)域心肌壞死或損壞。該方法目前被廣泛應(yīng)用于室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)以及室性心動(dòng)過速的治療。

（三）先天性心臟病介入治療種類

1.經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù) 該介入手術(shù)是應(yīng)用心導(dǎo)管術(shù)把球囊導(dǎo)管送達(dá)狹窄瓣膜處，通過擴(kuò)張球囊以輻射力形式傳遞到狹窄的瓣膜組織上，使瓣葉間的粘連撕開，從而解除瓣葉間的梗阻。

2.經(jīng)皮球囊血管成形術(shù) 該介入手術(shù)是應(yīng)用心導(dǎo)管術(shù)把球囊導(dǎo)管送達(dá)縮窄的主動(dòng)脈處，通過擴(kuò)張球囊使主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，從而擴(kuò)大縮窄的主動(dòng)脈內(nèi)徑，以暢通血流。

3.房（室）間隔缺損閉合術(shù) 通過心導(dǎo)管經(jīng)股靜脈將傘狀或扣狀的閉合裝置送至心房（室）間隔缺損處閉合缺損。

4.未閉動(dòng)脈導(dǎo)管閉塞術(shù) 選用合適的彈簧圈、泡沫海綿或蘑菇傘，對(duì)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行閉塞。

（四）周圍血管病的介入治療

周圍動(dòng)脈的粥樣硬化病變都可考慮應(yīng)用類似于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的各種介入療法進(jìn)行治療。

三、心導(dǎo)管介入術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)

（一）術(shù)前護(hù)理

1.指導(dǎo)患者完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（如出凝血時(shí)間、肝腎功能、電解質(zhì)等）、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖等。

2.向患者及其家屬介紹心導(dǎo)管介入治療的方法和意義、手術(shù)必要性和安全性，以解除思想顧慮和精神緊張，必要時(shí)手術(shù)前夜可口服地西泮5mg，保證充足的睡眠。

3.皮膚準(zhǔn)備，會(huì)陰部及兩側(cè)腹股溝備皮。

4.器械和藥品準(zhǔn)備。

5.青霉素和碘過敏試驗(yàn)。

6.穿刺動(dòng)脈者應(yīng)檢查兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并標(biāo)記，以便與術(shù)中、術(shù)后對(duì)照觀察。

7.術(shù)前半小時(shí)予苯巴比妥0.1g，肌內(nèi)注射。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.靜脈穿刺者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)4～6h；動(dòng)脈穿刺者以左手示指、中指壓迫止血15～20min，壓迫點(diǎn)在皮膚穿刺點(diǎn)近心側(cè)1～2cm處，以確保穿刺針進(jìn)入動(dòng)脈處，確認(rèn)無出血后，以彈力繃帶加壓包扎，用1kg左右沙袋壓迫6h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12h。指導(dǎo)患者咳嗽、大小便時(shí)用手扶住沙袋，以防穿刺點(diǎn)出血。臥床期間做好生活護(hù)理。

2.檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或消失，觀察肢體皮膚顏色與溫度、感覺與運(yùn)動(dòng)功能有無變化。下床活動(dòng)后要注意行走的步態(tài)，若發(fā)現(xiàn)穿刺側(cè)股體疼痛、膚色蒼白或發(fā)縮、肢體發(fā)涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)考慮動(dòng)脈血供不良或血栓形成。血供不良給予保暖或解松包扎，若疑血栓形成應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系給予相應(yīng)處理。

3.常規(guī)予抗生素預(yù)防感染，一般用青霉素640萬U靜脈滴注，連續(xù)3d。

4.持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、心率、心律，注意有無心律失常，有無穿刺部位出血、血腫、血管栓塞及感染等并發(fā)癥，協(xié)助醫(yī)師給予抗心律失常、壓迫止血、溶栓等處理。如果有留置的血管鞘，拔除時(shí)應(yīng)監(jiān)護(hù)患者心電圖及血壓，防止血管迷走神經(jīng)反射所致的惡心、嘔吐、出汗、心動(dòng)過緩。通常在拔鞘前，局部注射利多卡因，并必要時(shí)肌內(nèi)注射阿托品0.5～1mg。

（三）常見術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理觀察

1.冠狀動(dòng)脈急性閉塞 是冠心病介入治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是死亡的主要原因。大多數(shù)發(fā)生在導(dǎo)管室內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在術(shù)后6～12h。其原因主要為：冠狀動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣等。處理的主要原則是：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和恢復(fù)血運(yùn)同時(shí)進(jìn)行。一旦發(fā)生，應(yīng)行緊急PCI治療。若短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，則須在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和升壓藥的支持下，行急診冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)。

2.冠狀動(dòng)脈夾層 指血管擴(kuò)張部位造影可見的管腔內(nèi)充盈缺損、管腔外造影劑滯留。冠狀動(dòng)脈夾層是介入治療術(shù)最常見的并發(fā)癥。處理方法是：根據(jù)血管直徑?jīng)Q定是否放置支架。無心絞痛癥狀和心電圖改變、冠狀動(dòng)脈血流正常時(shí)，無需特殊處理，可在肝素的保護(hù)下，嚴(yán)密觀察生命體征和心電圖的表現(xiàn)。

3.冠狀動(dòng)脈穿孔及心臟壓塞 造影劑經(jīng)明確的冠脈撕裂處流至血管外，穿孔的嚴(yán)重結(jié)果是心臟壓塞，后者有時(shí)可在PCI后數(shù)小時(shí)或數(shù)天發(fā)生，PCI后當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、煩躁、惡心、心動(dòng)過緩和低血壓狀態(tài)時(shí)，要想到心臟壓塞的可能。因此對(duì)有較深?yuàn)A層者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，重復(fù)造影可發(fā)現(xiàn)延遲穿孔。處理方法是：術(shù)中出現(xiàn)冠脈穿孔，可用球囊導(dǎo)管送至穿孔處，充盈球囊，堵閉穿孔；球囊壓迫無效者，應(yīng)放置包膜支架。出現(xiàn)心臟壓塞者，應(yīng)及時(shí)行心包穿刺引流術(shù)；出血不止者，須行外科手術(shù)治療。

（王蓓）