【疾病簡(jiǎn)述】

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是兒童時(shí)期（＜16歲）以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的全身性自身免疫性疾病，既往多稱為幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，幼年慢性關(guān)節(jié)炎等，2001年由國際風(fēng)濕病聯(lián)盟兒科委員會(huì)統(tǒng)一命名為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）。國外發(fā)病率約為113/10萬，其病因尚不清楚，可能與多種因素如感染、免疫及遺傳有關(guān)。早期關(guān)節(jié)病變呈非特異性水腫，充血，纖維蛋白滲出，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，反復(fù)發(fā)作后滑膜組織增厚呈絨毛狀向關(guān)節(jié)腔突起，關(guān)節(jié)面由纖維性或骨性結(jié)締組織所代替，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直和變形。JIA臨床可分為全身型、多關(guān)節(jié)炎型、少關(guān)節(jié)炎型、銀屑病型關(guān)節(jié)炎等7型，兒童以全身癥狀更為明顯。JIA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，采用排除診斷法，缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室確診指標(biāo)，晚期關(guān)節(jié)損害已較突出，則診斷較易。全身型需與風(fēng)濕熱、感染性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、急性白血病及其他風(fēng)濕性疾病相鑒別。目前尚無特效治療，治療目的是保存關(guān)節(jié)功能和盡可能減輕關(guān)節(jié)外癥狀；對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)，讓患兒與家長樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，最大限度保證患兒生活質(zhì)量，降低致殘率。

【用藥原則】

1．減輕炎癥反應(yīng)　本病在急性期的主要癥狀往往以發(fā)熱最突出，其次是關(guān)節(jié)疼痛，故用藥的首要目標(biāo)是控制體溫，緩解關(guān)節(jié)痛。一旦確診，即需要加用非甾體抗炎藥（NSAIDs）。

2．控制風(fēng)濕病活動(dòng)　本病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但免疫失調(diào)、炎癥因子參與是最主要原因，故在治療時(shí)加用免疫抑制藥對(duì)本病治療起著重要作用，能從根本上緩解本病，減輕骨關(guān)節(jié)破壞。如甲氨蝶呤（MTX），糖皮質(zhì)激素等。

3．聯(lián)合治療　本病的經(jīng)過是一種長期、慢性、進(jìn)行性發(fā)展的過程，因此在治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、足量、個(gè)體化、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的用藥原則。具體應(yīng)根據(jù)不同JIA類型選擇不同治療方案。

（1）“金字塔”方案（pyramid pattern）即以NSAIDs為一線藥物，以青霉胺、磺胺柳氮吡啶、抗瘧藥、金制劑等慢性藥理作用的藥物為二線藥物，糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、免疫抑制藥等為三線藥物。治療從一線藥開始，反應(yīng)不佳再逐漸使用二、三線藥，構(gòu)成一個(gè)選藥“金字塔”。該方案適用于不伴重要臟器損害的JIA全身型、無嚴(yán)重關(guān)節(jié)并發(fā)癥的少關(guān)節(jié)炎型等。

（2）“降階方案”（step down bridge）對(duì)于頑固性、伴重要臟器功能損傷或嚴(yán)重關(guān)節(jié)并發(fā)癥甚至危及生命者可盡早采用聯(lián)合治療（NSAID＋MTX，或NSAID＋MTX＋糖皮質(zhì)激素，或糖皮質(zhì)激素＋MTX），以求盡快控制病情。此后再逐漸減少藥物品種和劑量，撤藥順序首撤激素和NSAID，而慢性作用藥物，包括柳氮磺胺吡啶、羥基喹啉、青霉胺、金制劑和MTX可用于長期維持治療。

（3）如一種NSAID使用1周癥狀不緩解則需換用另一種，或與其他種類藥物聯(lián)合使用。

（4）糖皮質(zhì)激素使用指征為：非甾體抗炎藥或其他藥物治療無效的全身型JIA；部分合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)癥狀的多關(guān)節(jié)炎型JIA；伴嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變的JIA少關(guān)節(jié)炎型可采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素；并發(fā)虹膜睫狀體炎者可局部使用激素滴眼。

【藥物選擇】

1．非甾體抗炎藥（NSAIDs） 用于JIA活動(dòng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛明顯的患兒。主要是通過抑制前列腺素的合成，抑制炎癥介質(zhì)釋放，發(fā)揮抗炎、抗風(fēng)濕和解熱鎮(zhèn)痛作用。

（1）萘普生：用于治療JIA，口服，10～15mg/（kg·d），2/d，進(jìn)餐時(shí)或餐后服用。

（2）布洛芬：用于治療JIA，50mg/（kg·d），分2或3次口服，餐后服用。

（3）阿司匹林：用于治療JIA，80～100mg/（kg·d），分3或4次口服，進(jìn)餐時(shí)或餐后服用。

（4）雙氯酚酸：用于治療JIA，口服，1～3mg/（kg·d），1/d。

（5）尼美舒利：用于治療JIA活動(dòng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛明顯的患兒，口服，5mg/（kg·d），2/d，癥狀控制后逐漸減量停藥。

2．抗風(fēng)濕藥物（DMARDs） 適用于所有JIA患者尚未發(fā)生骨侵蝕或關(guān)節(jié)破壞時(shí)，本類藥物因起效慢，多需要長時(shí)間口服。

（1）羥氯喹：用于JIA尚未發(fā)生骨侵蝕或關(guān)節(jié)破壞的患兒。5～6mg/（kg·d），分1或2次口服。

（2）磺胺柳氮吡啶：用于JIA尚未發(fā)生骨侵蝕或關(guān)節(jié)破壞的患兒。沖擊療法，按50mg/（kg·d），分3或4次口服。

3．糖皮質(zhì)激素　適用于對(duì)NSAIDs和DMARDs未能控制的嚴(yán)重多關(guān)節(jié)炎型JIA；NSAIDs或其他藥物治療無效的全身型JIA，伴嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變的JIA少關(guān)節(jié)炎型采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素；若并發(fā)虹膜睫狀體炎者可同時(shí)使用可的松或氫化可的松滴眼。

（1）潑尼松：用于對(duì)NSAIDs和DMARDs未能控制的嚴(yán)重多關(guān)節(jié)炎型JIA。1～2mg/（kg·d），分2或3次口服，最大量≤60mg/d，癥狀控制后逐漸減量停藥。

（2）甲潑尼龍：適應(yīng)證同潑尼松，尤其重癥患兒。按15～30mg/（kg·d）計(jì)算總量加入100～200ml葡萄糖液中，1/d，靜脈滴注，最大量≤1g/d，連續(xù)3d。以后予潑尼松口服，1mg/（kg·d），逐漸減量至停藥。

4．免疫抑制藥　用于各型JIA患兒，選擇長療程使用。

（1）甲氨蝶呤（MTX）：用于JIA患兒，口服，7.5～10mg/m2體表面積，每周1次，本藥口服2～4周后起效，多需要長時(shí)間口服。

（2）環(huán)孢素：用于JIA患兒，靜脈滴注，2～6mg/（kg·d），維持血藥濃度在100～200ng/ml；在沒有條件監(jiān)測(cè)血藥濃度時(shí)可按6mg/（kg·d），2/d，癥狀控制后減為2mg/（kg·d）的方案治療。

5．中藥制劑　不良反應(yīng)較小，適用于JIA患兒。白芍總苷（帕夫林）30mg/（kg·d），分2或3次口服。

【用藥提示】

1．阿司匹林（安可春、巴米爾、東青、伯基、拜阿司匹靈、乙酰水楊酸、醋柳酸，Aspirin、Acetylsalicylic Acid） 參見第3章“急性上呼吸道感染”。

2．萘普生（甲氧萘丙酸、奈普生、消痛靈，Naproxen）

（1）不良反應(yīng)：本藥毒性較低，不良反應(yīng)輕，主要為胃腸道不適，偶見惡心、嘔吐、消化不良、胃腸道出血等癥狀；肝、腎功能損害發(fā)生率較低，極少引起過敏性腎炎、腎病、腎乳頭壞死及腎衰竭等腎臟損害；其他可出現(xiàn)視力模糊或視覺障礙、聽力減退、腹瀉、口腔刺激、心慌及多汗等；蕁麻疹、過敏性皮疹、精神抑郁、肌肉無力、出血或粒細(xì)胞減少等較少見。

（2）藥物相互作用：本藥與抗凝藥同用，抗凝作用加強(qiáng)，可出現(xiàn)出血傾向；與其他抗炎藥（非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素類）合用時(shí)，加重胃腸道不良反應(yīng)，并有潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)；可降低呋塞米的排鈉和降壓作用；與丙磺舒合用時(shí)，本藥的血藥濃度升高，半衰期延長，可增加療效，但不良反應(yīng)也相應(yīng)增加。

（3）禁用、慎用：對(duì)本藥或同類藥有過敏史者禁用；胃、十二指腸活動(dòng)性潰瘍患者禁用；對(duì)阿司匹林或其他非甾體抗炎藥引起過哮喘、鼻炎及鼻息肉綜合征者，均應(yīng)禁用。有凝血機(jī)制或血小板功能障礙時(shí)、哮喘、心功能不全或高血壓、肝腎功能不全者慎用。

（4）其他：長期用藥時(shí)應(yīng)定期檢查血象及肝、腎功能。

3．尼美舒利（美舒寧、微?；崦朗胬?，Nimesulide、Micronized、Mesulid）

（1）不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)有胃灼熱、惡心、胃痛，但癥狀都很輕微、短暫，很少需要中斷治療；偶見服藥后出現(xiàn)過敏性皮疹；極少出現(xiàn)頭暈、思睡、胃潰瘍或腸胃出血以及史蒂文斯-約翰遜（Stevens-Johnson）綜合征。

（2）藥物相互作用：可能與阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥有交叉反應(yīng)，因此，對(duì)這些藥物過敏的患者禁用；本藥為高度蛋白質(zhì)結(jié)合藥物，所以可能置換其他蛋白質(zhì)結(jié)合藥物；并用其他非甾體類抗炎藥后，可能出現(xiàn)視力下降，應(yīng)停止治療，進(jìn)行眼科檢查。

（3）禁用、慎用：對(duì)本藥、阿司匹林或?qū)ζ渌晴摅w類藥過敏者禁用；活動(dòng)性消化道出血、消化道潰瘍活動(dòng)期的患者禁用；嚴(yán)重的肝功能不全、嚴(yán)重的腎功能不全或腎衰竭的患者禁用；具有出血癥病史、胃腸道疾病、接受抗凝藥治療或是服用抗血小板聚集藥的患者慎用。

（4）其他：在并用其他非甾體抗炎藥之后，如出現(xiàn)視力下降，應(yīng)停止治療，進(jìn)行眼科檢查。

4．布洛芬（異丁苯丙酸、異丁洛芬、拔怒風(fēng)、芬必得、波菲特、大亞芬克、芬尼康、炎痛停、美林、雅維、抗風(fēng)痛、依布洛芬、恬倩口服液、布洛芬緩釋膠囊、緩士芬，Ibuprofen、Brufen） 參見第3章“急性上呼吸道感染”。

5．雙氯酚酸（雙氯芬酸鈉、 雙氯滅痛、服他靈、阿米雷爾、迪弗納、奧爾芬、諾福丁、天新力德、英太青膠囊，Diclofenac、Diclofenac Sodium、Cataflam、Dichronic、Kriplex、VOLTAREN）

（1）不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)最常見，主要為胃不適、腹痛、惡心等，少數(shù)可出現(xiàn)潰瘍、出血、穿孔；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有頭痛、眩暈、嗜睡、興奮等；可引起水腫、少尿，電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重不良反應(yīng)；少見血清氨基轉(zhuǎn)移酶一過性升高，極個(gè)別出現(xiàn)黃疸、皮疹、心律失常、粒細(xì)胞減少、血小板減少等。

（2）藥物相互作用：與其他非甾體抗炎藥同用時(shí)增加胃腸道不良反應(yīng)，并有致潰瘍的危險(xiǎn)，長期與對(duì)乙酰氨基酚同用時(shí)可增加對(duì)腎臟的毒性反應(yīng)；與肝素等抗凝藥及血小板聚集抑制藥同用時(shí)有增加出血的危險(xiǎn)；與呋塞米同用時(shí)，后者的排鈉和降壓作用減弱；與保鉀利尿藥同用時(shí)可引起高鉀血癥；與維拉帕米、硝苯地平同用，本藥的血藥濃度增高；可增高地高辛的血濃度，同用時(shí)須注意調(diào)整地高辛的劑量；與抗糖尿病藥同用時(shí)，可降低后者的療效；與抗高血壓藥同用時(shí)可影響后者的降壓效果；因可降低甲氨蝶呤的排泄，增高其血濃度，故本藥不宜與大劑量甲氨蝶呤同用。

（3）禁用、慎用：對(duì)本藥或其他非甾體抗炎藥過敏者禁用。對(duì)阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者對(duì)本藥可有交叉變態(tài)反應(yīng)，對(duì)阿司匹林過敏的哮喘患者，本藥也可引起支氣管痙攣，應(yīng)慎用；有肝、腎功能損害或潰瘍病史者慎用。

（4）其他：本藥可致尿中尿酸含量升高；長期用藥期間應(yīng)常規(guī)隨訪檢查肝、腎功能。

6．柳氮磺胺吡啶（柳氮磺吡啶、柳氮吡啶、水楊酸偶氮磺胺吡啶、磺胺柳吡啶，SASZ、Sulfasalazine、Benzosulfa、Gastropyrin、Salicylazosulfapyridine） 參見第4章“小兒炎癥性腸炎”。

7．潑尼松（去氫可的松、強(qiáng)的松，Prednisone） 參見第3章“急性感染性喉炎”。

8．甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍、甲基去氫氫化可的松、6-α-甲基氫化潑尼松、甲基潑尼松、去甲潑尼龍、甲基氫化潑尼松、甲強(qiáng)龍、甲氫潑尼松、美樂、舒祿-美樂，Dimedrol、Medrol、Medron、Urbason、Bioprednon、Methylprednisolone） 參見第3章“急性感染性喉炎”。

9．甲氨蝶呤（安克生、美素生、氨克生、密都、密都錠、甲氨葉酸、氨甲蝶呤、甲氨蝶呤鈉，Methotrexate） 參見第8章“急性白血病”。

10．白芍總苷（芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、羥基芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、帕夫林，Berberine Hydrochloride）

（1）不良反應(yīng)：常見消化道癥狀，偶有腹部不適，大便次數(shù)增多，軟便，一般較輕，不需處理，可以自行消失。

（2）藥物相互作用：尚不明確。

（3）禁用、慎用：明確對(duì)本藥有變態(tài)反應(yīng)者禁用。