（一）白內障的概念

晶狀體混濁稱為白內障。當晶狀體發(fā)生混濁后，外界物體在視網(wǎng)膜上的成像過程就將受到影響，影響的程度取決于混濁的密度和范圍。白內障的發(fā)展常常很緩慢，早期周邊部楔形的混濁常常不引起任何癥狀，中央散在點狀、小片狀的混濁患者也僅感覺到固定小黑點，因而不少人認為早期白內障的臨床診斷意義不大。晚期大片致密的混濁則使視力模糊，甚至完全看不見，流行病學上常將使視力下降至0．7或0．5以下的晶狀體混濁作為白內障的診斷標準。由于晶狀體內無神經(jīng)末梢，因而白內障不引起疼痛。白內障患者常見的癥狀可能有眼前固定黑點、眩光、單眼復視、近視和視力下降。

1．眩光 程度不等，輕者僅感覺強光下對比敏感度下降，重者在日光下、汽車燈光下不能注視前方的物體。多見于后囊下型白內障患者，也可見于皮質型白內障患者，而核性白內障則較為少見。許多患者能較好地耐受輕、中度的眩光，眩光并非手術的指征。

2．近視 白內障的形成可使晶狀體的屈光力增加，引起輕度至中度近視。核性白內障患者多見，患者可感覺所需的老視眼鏡度數(shù)降低了。雙眼不對稱的近視漂移可導致屈光參差，此時常常需要考慮提前行白內障手術治療。

3．視物重影 偶爾可見，核性混濁發(fā)生于內核層，使該處增加了一個屈光區(qū)；或皮質性白內障的混濁發(fā)展不均勻，產(chǎn)生了雙瞳的效果，這些均可發(fā)生單眼復視。這種復視不能用眼鏡和棱鏡來矯正。

4．視力下降 不同類型的白內障對視力的影響程度不同，輕度的后囊下型白內障常常嚴重影響視力，特別是看近物或強光照射時，視力下降更為明顯，這可能與瞳孔縮小有關。而核性白內障則盡管非常嚴重，有時整個晶狀體呈黑色，仍有相當好的近視力。

（二）白內障的分類

一般按晶狀體混濁發(fā)生的病因，將白內障分為年齡相關性白內障、先天性白內障、并發(fā)性白內障、外傷性白內障、代謝性白內障、藥物及中毒性白內障和后發(fā)性白內障7大類。

1．年齡相關性白內障 習慣上稱為老年性白內障，多發(fā)生于50歲以上人群，其發(fā)生與年齡有關，年齡越大，患病率越高。但其確切病因尚不清楚，可能與遺傳及環(huán)境中的多種因素有關，較為確定的因素有紫外線照射，靠近赤道的地區(qū)，如我國的南方和高原地區(qū)如新疆，由于日照時間較長，其白內障發(fā)生率較高。

根據(jù)其混濁部位的不同，可將年齡相關性白內障分為皮質型、核性和后囊下型3種白內障。皮質型白內障表現(xiàn)為晶狀體皮質的混濁，根據(jù)其混濁程度分為初發(fā)期、未成熟期或膨脹期、成熟期、過熟期4個期。初發(fā)期表現(xiàn)為周邊的皮質楔形混濁，而中部的皮質混濁則不明顯，因而常常并不影響視力。隨著皮質混濁的進一步發(fā)展，混濁部位移至中部，對視力產(chǎn)生一定影響，此時晶狀體纖維可能吸收水分，使晶狀體體積增加，可導致眼壓升高，引起急性青光眼發(fā)作，因而，此期被稱為未成熟期或膨脹期。皮質進一步混濁可使整個皮質呈白色，此時視力重度下降，稱為成熟期。成熟期白內障若不行手術治療則進入過熟期，皮質發(fā)生乳化，晶狀體核下沉，此時囊膜的滲透性也增加，乳化的皮質滲出晶狀體外與機體免疫系統(tǒng)接觸，誘導眼內炎癥，吞噬細胞吞噬皮質后堵塞前房角，容易引起青光眼。核性白內障表現(xiàn)為晶狀體核逐漸發(fā)生混濁，顏色逐漸加深，可呈淡黃色、黃色、棕色、棕黑色，重者甚至呈黑色。核性白內障影響視力較遲，有時看到黑色內障仍可有0．3以上的視力。但核性白內障增加了手術的難度和手術時對晶狀體周圍眼組織的損傷。后囊下型白內障表現(xiàn)為晶狀體中央部位后囊膜下皮質的混濁，常被描述為后囊膜前方鍋巴狀的混濁，這種白內障對視力的影響較早，尤其在光線較強瞳孔縮小時，有時可見一層極薄的混濁可使視力明顯下降。

2．先天性白內障 由于晶狀體生長發(fā)育障礙而引起，部分與染色體基因有關，具有遺傳性；部分與妊娠時母體或胎兒病毒感染、營養(yǎng)不良等有關，不具有遺傳性。多數(shù)為雙側性，少數(shù)為單側性。多數(shù)出生時已存在，常保持靜止，但少部分患者出生后繼續(xù)發(fā)展，出生時并不影響視力，而在青少年時期才逐漸視力減退。先天性白內障一般具有特殊的位置和形態(tài)，如前極性、后極性、繞核性、核性白內障，冠狀、點狀、珊瑚狀白內障等；有的出生時晶狀體已經(jīng)全部混濁，稱全白內障；有時晶狀體內容全部液化，最后被吸收而形成膜性白內障。各種形態(tài)的白內障對視力的影響差別很大，點狀白內障對視力的影響極小，一般不需要治療；而全白內障和后極性白內障對視力的影響明顯，一般需要手術治療。

3．并發(fā)性白內障 由于該眼本身的一些其他疾病影響晶狀體的營養(yǎng)或代謝而引起的白內障。較為常見引起白內障的眼部病變有葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、高度近視、視網(wǎng)膜色素變性、眼內腫瘤等。眼后段的疾病常常并發(fā)后囊下型白內障，晚期也常呈核性；葡萄膜炎、青光眼和高度近視引起的白內障常呈核性。

4．外傷性白內障 由于患眼受到穿通傷、鈍挫傷、輻射損傷或全身某處受電擊傷而引起的白內障。機械損傷所致的白內障可能同時伴有晶狀體脫位、晶狀體囊膜破裂、皮質溢出入前房等，部分需要急診手術或限期行白內障手術。

5．代謝性白內障 由于糖尿病、半乳糖代謝酶缺陷和低鈣血癥等影響晶狀體代謝而引起的白內障。其中以糖尿病性白內障較為多見，真性糖尿病性白內障是由于晶狀體內葡萄糖過多，轉化為山梨醇，致使晶狀體內滲透壓增高，繼而吸收水分，纖維腫脹變性而引起。多發(fā)生于青少年胰島素依賴型糖尿病，發(fā)展較快，常伴有患眼屈光變化。真性糖尿病性白內障較少見，而較多見的是合并有年齡相關性白內障的類型。

6．藥物性及中毒性白內障 長期使用某些藥物或接觸某些毒物引起的白內障，這類藥物包括皮質類固醇激素、毛果蕓香堿、碘依可酯（碘磷靈）等，這類毒物有三硝基甲苯、二硝基酚、汞等。

7．后發(fā)性白內障 白內障囊外摘除后，晶狀體前囊膜下方的上皮細胞或其他一些細胞移行到晶狀體后囊膜上并增殖，形成一層半透明或混濁的膜，稱為后發(fā)性白內障，是白內障的一種特殊類型。其發(fā)病率一般與患者的年齡和特殊體質有關，年齡越小，發(fā)病率越高，后囊膜完整的兒童患者幾乎100%發(fā)生，有青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜病變等的患者，其發(fā)病率也較高。該類白內障的治療方法是通過手術或激光將混濁的后囊膜切開。

（三）白內障的診斷

臨床上，習慣于在裂隙燈下發(fā)現(xiàn)晶狀體有混濁，不論程度如何，均作為白內障的診斷。完整的診斷應包括眼別和白內障的類型，若為年齡相關性白內障，還應包括白內障的部位和分期，如“雙眼年齡相關性白內障（皮質型，初發(fā)期）”；若為先天性白內障，還應包括白內障的形態(tài)，如“先天性點狀白內障”。

但在進行白內障流行病學調查時，則并非所有晶狀體混濁均記為白內障。而是有其獨立的診斷標準。一般使用1982年世界衛(wèi)生組織與美國國家眼科研究所提出的流行病學白內障標準：視力＜0．7，晶狀體混濁，無其他導致視力下降的眼病為白內障的診斷標準。

（陳　東　田　軍）

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