1.什么是高尿酸血癥？引起高尿酸血癥的原因有哪些？

尿酸是體內(nèi)嘌呤分解代謝的終末產(chǎn)物，人體的尿酸從富含核蛋白食物中的核苷酸分解的，屬外源性，約占體內(nèi)尿酸的20%；由體內(nèi)氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成和核酸分解代謝而產(chǎn)生的尿酸屬內(nèi)源性，占體內(nèi)總尿酸的80%。因此，維持尿酸在血液中的濃度，內(nèi)源性代謝的正常較之外源的因素更為重要。正常人體內(nèi)尿酸池平均為1　200mg，每天產(chǎn)生600～700mg，排出500～1　000mg，約2/3經(jīng)腎臟排泄，1/3由腸道排出。尿酸大部分以游離尿酸鹽形式隨尿液排出。正常血液尿酸濃度為：男性35～70mg/L，女性25～60mg/L，男性＞70mg/L（416μmol/L），女性＞60mg/L，（356μmol/L）即為高尿酸血癥。血尿酸≥70mg/L （416μmol/L）就可能發(fā)生痛風(fēng)。

高尿酸血癥按原因分類如下：

（1）原發(fā)性

①原因不明。尿酸產(chǎn)生過多，尿中排出正?；蛟龆唷６嗷虺Ｈ旧w顯性遺傳占99%。

②伴有酶及代謝缺陷。X－伴性遺傳，僅占1%左右。磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶增加，尿酸生成增加。次黃嘌呤－鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶（HGPRT）部分缺乏引起PRPP積聚使尿酸生成增加。

（2）繼發(fā)性

①伴有嘌呤合成增多。HGPRT完全缺乏，尿酸生成過多，如Lesch－Nyhan綜合征（X－伴性遺傳）；G－6PD缺乏癥，尿酸生成過多和腎清除減少，如糖原貯積?、裥停ǔＨ旧w隱性遺傳）。

②伴有核酸轉(zhuǎn)換增加。尿酸生成增多，如慢性溶血性貧血、紅細(xì)胞增多癥、骨髓增生性疾病及化療或放療后。

③伴有腎清除尿酸減少。見于腎功能減退；由于藥物、中毒或內(nèi)源性代謝產(chǎn)物抑制尿酸排泄和（或）再吸收增加；抑制尿酸排泄藥如利尿藥、小劑量阿司匹林、抗結(jié)核藥及環(huán)孢素等。

2.何謂痛風(fēng)？

痛風(fēng)是高尿酸血癥的后果，尿酸持續(xù)增高或有急劇波動(dòng)時(shí)，呈過飽和狀態(tài)的尿酸鹽形成微結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下組織及腎等器官引起的相應(yīng)癥狀和體征。痛風(fēng)在歐美高發(fā)區(qū)患病率為0.13%～0.37%，高尿酸血癥為2%～18%，在血尿酸水平持續(xù)增高者中僅有5%～12%患痛風(fēng)。近年來我國高尿酸血癥及痛風(fēng)患病率明顯上升，可能與飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)并與中心性肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病及心臟血管性疾病相伴發(fā)。

引起痛風(fēng)的病因如前所述分為原發(fā)性及繼發(fā)性，繼發(fā)性可繼發(fā)于遺傳性疾?。ㄈ缣窃A積?、裥?、Lesch－Nyhan綜合征）及獲得性疾?。ㄑ翰?、腎病等）、藥物（利尿藥、水楊酸制劑、化療等）。如無繼發(fā)的原因可查，可診為原發(fā)性痛風(fēng)，原發(fā)性痛風(fēng)中有10%～25%患者有家族史，絕大多數(shù)屬于多基因常染色體顯性遺傳，40～50歲為好發(fā)人群，男性多于女性。

3.痛風(fēng)具有哪些臨床特征？

在臨床上痛風(fēng)可以分為無癥狀期、急性關(guān)節(jié)炎期、間歇期和慢性關(guān)節(jié)期。

（1）無癥狀期：高尿酸血癥但不伴有臨床癥狀。

（2）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：其特征是起病急驟，常以第一跖趾關(guān)節(jié)為首個(gè)受累關(guān)節(jié)（50%～70%），也可首發(fā)于或隨后累及足背、距小腿、足跟、膝、腕、掌指關(guān)節(jié)等。下肢多于上肢。多于夜間驟然發(fā)作。疼痛劇烈、紅腫、活動(dòng)受限?？砂橛邪l(fā)熱，白細(xì)胞增多及血沉增快。不經(jīng)治療，約1～2d至1周可自行緩解，足量秋水仙堿可在24h內(nèi)控制癥狀。之后可反復(fù)發(fā)作，在間歇期關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。關(guān)節(jié)炎發(fā)作期血尿酸水平多數(shù)升高，但少數(shù)病人可以不增高。間歇期血尿酸可正常。引起急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘因有大量進(jìn)食高嘌呤食物、飲酒、受冷、勞累、創(chuàng)傷及精神受刺激等。在發(fā)作期，患者關(guān)節(jié)滑囊液中可在光鏡及偏振光顯微鏡下可見到尿酸鈉鹽結(jié)晶（游離狀或被白細(xì)胞所吞噬，呈針狀，有負(fù)性弱雙折光），具有確切的診斷價(jià)值。

（3）痛風(fēng)石：在慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生。在耳郭、尺骨鷹嘴、跖趾、指間等關(guān)節(jié)周圍的皮膚及軟組織出現(xiàn)一種灰白色的硬結(jié)，大小不等，小如芝麻，大如雞卵，它是尿酸鹽在上述位置上的沉積，痛風(fēng)石可沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，甚至沉積在臟器（如心肌、腎），可造成關(guān)節(jié)畸形及喪失功能，也可導(dǎo)致臟器功能衰竭。痛風(fēng)石破潰脫落呈石灰樣，內(nèi)容物可見雙折光細(xì)針狀尿酸鈉結(jié)晶。

（4）腎結(jié)石及痛風(fēng)腎?。?0%～25%病人出現(xiàn)腎結(jié)石導(dǎo)致腎絞痛及血尿。痛風(fēng)腎病表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎，腎小管功能受損，可發(fā)展為腎衰竭。

（5）其他：常伴發(fā)肥胖癥、高血脂、糖尿病及高血壓。

4.痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？應(yīng)與哪些疾病相鑒別？

（1）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可按1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn)診斷

①滑膜中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象；

②關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶；

③有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對稱秋水仙堿治療有特效。

（2）痛風(fēng)各期的鑒別診斷

①急性痛風(fēng)發(fā)作。應(yīng)與丹毒、蜂窩織炎、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎及假性痛風(fēng)相鑒別。

②慢性期。應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等相鑒別。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎X線攝片可有骨皮質(zhì)下穿鑿樣缺損。

③尿酸鹽腎病及尿路結(jié)石。應(yīng)與其他原因引起的腎小管腎病、急性腎衰竭及尿路結(jié)石相鑒別。

5.痛風(fēng)患者應(yīng)如何控制飲食？

由于體內(nèi)尿酸80%來源于內(nèi)源性嘌呤的生物合成，僅有20%來源于外源性嘌呤食物的攝入，因此單純依靠控制飲食來達(dá)到降低血中尿酸濃度的效果是有限的，但不可否認(rèn)，高嘌呤飲食的大量攝入、飲酒又是誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作及加重的常見誘因，因此，控制飲食是必要的。在原則上應(yīng)該避免進(jìn)食高嘌呤飲食。高嘌呤食物包括動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚、蠔、蛤、蟹等。中等嘌呤含量的食物有魚、蝦、肉類、豌豆、菠菜等，可適當(dāng)食用。而水果、蔬菜、牛奶、雞蛋則含嘌呤很少，不需限制。豆類食物中嘌呤不高，認(rèn)為痛風(fēng)患者不能食用豆制品無科學(xué)依據(jù)。應(yīng)嚴(yán)格戒酒，尤其是啤酒，如同時(shí)患高血脂、糖尿病等伴發(fā)癥，需根據(jù)情況控制飲食，肥胖患者宜減少熱量攝入以降低體重。為促進(jìn)尿酸排泄宜多飲水，應(yīng)維持尿量2　000ml/d以上。

6.痛風(fēng)有哪些預(yù)防及治療措施？

（1）預(yù)防發(fā)作：除飲食控制外應(yīng)避免勞累、濕冷、防止足部關(guān)節(jié)受傷。避免使用抑制尿酸排泄藥物如某些利尿藥，小劑量阿司匹林等。

（2）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期：治療目的是迅速緩解癥狀，暫緩使用降尿酸藥物。急性期宜臥床休息。

①秋水仙堿。為急性發(fā)作期首選藥物，秋水仙堿可抑制中性粒細(xì)胞的趨化運(yùn)動(dòng)。使用方法，首次劑量0.5～1.0mg，口服，以后0.5mg/h或1.0mg/2h。出現(xiàn)下列三個(gè)指標(biāo)之一時(shí)停藥。第一個(gè)指標(biāo)為疼痛、炎癥明顯緩解；第二個(gè)指標(biāo)為出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等；第三個(gè)指標(biāo)為24h總量達(dá)到6mg。如患者消化道對秋水仙堿不能耐受時(shí)，可靜脈用藥，秋水仙堿1～2mg溶于0.9%氯化鈉溶液20ml，緩慢注射（＞5min），起效迅速，無胃腸道副作用。靜脈給藥單一劑量不大于2mg，24h總量4mg。秋水仙堿副作用除胃腸道反應(yīng)外，尚有白細(xì)胞減少、骨髓抑制及肝功能異常等。秋水仙堿在發(fā)作初期療效肯定，發(fā)作初期幾小時(shí)內(nèi)用藥，有效率90%，12～24h內(nèi)有效率約75%，＞24h，效果不肯定。

②非甾體抗炎藥。對秋水仙堿有治療禁忌或無效及不能耐受者，或者已經(jīng)發(fā)作數(shù)日者可選用。常用藥物有雙氯酚酸鈉（扶他林）75mg/d，吲哚美辛每次25mg，3/d，口服。

③糖皮質(zhì)激素。上述兩種藥物無效或無法耐受時(shí)可應(yīng)用。常用氫化可的松200～300mg，1/d，靜脈滴注，或潑尼松每次10mg，3/d，口服，3～4d后逐漸減量停服。

（3）間歇期和慢性期的治療：目的在于控制血尿酸在正常水平。

①促尿酸排泄藥。抑制近端腎小管對尿酸的重吸收，適用于腎功正?；蜉p度損害，無腎結(jié)石的患者。丙磺舒，0.25g　2/d，漸增加至每次0.5g，3/d，口服每日最大量2.0g。苯溴馬隆（痛風(fēng)利仙）作用較強(qiáng)，開始劑量25mg/d，逐漸增加至50～100mg/d。

②抑制尿酸生成藥。適用于有中等以上腎功能損害，有腎結(jié)石或24h尿液尿酸排泄明顯增高患者。別嘌醇開始量100mg/d，1/d，隨后增加至每次100～200mg，3/d。

③腎臟病變治療。堿化尿液，增加水?dāng)z入量增加尿量，利尿藥選擇可使用螺內(nèi)酯（安體舒通）及碳酸酐酶抑制藥（乙酰唑胺）不宜使用噻嗪類利尿藥、速尿及依他尼酸等，降壓藥應(yīng)選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥，不宜使用β－受體阻滯藥，對急性尿酸性腎病除用別嘌醇外按急性腎衰竭處理。

（4）無癥狀高尿酸血癥的治療：如血尿酸水平＜535μmol/L （90mg/L），無痛風(fēng)家族史者一般不需用藥治療。但需密切隨診。應(yīng)去除引起高血尿酸的誘因。控制飲食并避免引起痛風(fēng)發(fā)作的誘因。反之，應(yīng)使用降尿酸藥物，如伴有高血壓、糖尿病、心臟血管病等。應(yīng)在治療伴發(fā)病同時(shí)，適當(dāng)降低血尿酸。